Способ формирования опорной культи при энуклеации

 

Изобретение относится к офтальмологии. Способ включает введение в тенонову капсулу имплантата, в качестве которого используют губчатый коллаген грушевидной формы, предварительно обработанный 1%-ным раствором -/-нитрофурил-2/-акролеина в течение 36 - 48 ч. Подшивают прямые мышцы к конъюнктиве в 4 - 6 мм от ее края. Накладывают кисетный шов в месте подшивания, который затягивают до соприкосновения с имплантатом в 4-6 мм от вершины имплантата. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может найти применение в пластической офтальмохирургии.

Удаление глазного яблока без имплантации какого-либо объемного материала в культю создает неблагоприятные условия для косметического протезирования, вследствие чего возникают осложнения в виде западения протеза, уменьшения объема его подвижности, резкого углубления орбитопальпебральной борозды верхнего века.

Известно много способов формирования опорной культи глазного протеза путем введения в культю погружных твердых, эластичных, пористых и губчатых имплантатов из синтетических полимерных материалов - поролона /1/, лавсана /2/, силиконовой резины /3/, каучука с лавсановой сеткой /4,5/, пластмассы АКР-Э /6/, тефлона /7,8/, силиконовой губки /9/.

Основным недостатком этих материалов является частое отторжение имплантатов в ранние и отдаленные сроки, обнажение имплантатов, возникновение токсических, воспалительных или аллергических реакций окружающих тканей, что затрудняет возможность получения необходимого косметического эффекта.

Кроме того, для фиксации мышц такой имплантат должен быть снабжен специальными устройствами и приспособлениями, которые существенно усложняют как устройство самого имплантата, так и способ его изготовления.

Для изготовления большинства таких имплантатов требуются специальные дорогостоящие приспособления. Все это ограничивает возможность использования имплантатов из синтетических материалов в широкой клинической практике.

Известен другой способ формирования опорной культи при энуклеации путем введения в тенонову капсулу вспенивающейся полимерной композиции /10/. Использование такого имплантата при формировании опорной культи снижает возможность его отторжения и отличается простотой выполнения.

Однако недостатком такого способа является возможность развития токсической реакции окружающих тканей на имплантат, что приводит к избыточному рубцеванию орбитальной ткани, западению протеза и неудовлетворительному косметическому эффекту.

Известны способы формирования опорной культи глазного протеза путем введения в тенонову капсулу биологических материалов - биопластика /11/, аутожира /12/, реберного хряща /13,14,15/, эмбриональной и кадаверозной кости /16,17/ и подкожно-жировой клетчатки подошвы /18/.

Применение биологических тканей обеспечивает физиологические условия пребывания имплантатов в орбитальной ткани и тем самым исключает возможность их отторжения.

За счет вживления имплантатов в окружающую ткань обеспечивается прочная фиксация и подвижность опорной культи.

К тому же, для фиксации прямых мышц к биологическим имплантатам не требуется специальных устройств и приспособлений.

Однако использующаяся в этих способах шовная фиксация прямых мышц крайне ненадежна и нередко приводит к осложнениям в виде ограничения подвижности формируемой опорной культи.

К другим недостаткам этих способов относятся довольно быстрое рассасывание биологических имплантатов и замещение их грубой соединительной тканью, что приводит к уменьшению объема орбитальной ткани и западению протеза.

Кроме того, к недостаткам этих способов формирования опорной культи следует отнести трудности забора кадаверного материала, сложности его консервации, хранения, дезинфекции, а также опасность развития инфекции.

Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования опорной культи при энуклеации за счет введения в тенонову капсулу синтетической полимерной вспенивающейся композиции и фиксации прямых мышц к конъюнктиве по авторскому свидетельству N 1005786 от 23.03.83 /10/, взятый нами в качестве прототипа.

Данный способ за счет подшивания прямых мышц к конъюнктиве в 4-6 мм от ее края позволяет исключить процедуру подшивания прямых мышц непосредственно к имплантату, обеспечивая при этом полный объем подвижности опорной культи, а пенистогубчатая структура самой отвердевающей композиции, как показывает клинический опыт ее применения, обеспечивает прочную фиксацию имплантата и исключает его отторжение.

Однако этот способ не исключает токсического влияния имплантата на орбитальные ткани, которое сопровождается их воспалительным отеком, инфильтрацией и может привести к их избыточному рубцеванию, уменьшению их объема и последующему западению протеза.

В то же время прочная фиксация описываемого в прототипе синтетического имплантата не исключает его обнажения, следствием чего являются развитие гнойных осложнений и необходимость либо повторного конъюнктивального закрытия имплантата, либо его удаления, что представляет большие трудности и может привести к тяжелому косметическому дефекту всей орбитальной полости и невозможности повторного протезирования.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности способа формирования опорной культи и уменьшении числа осложнений за счет использования нами предлагаемого, ранее не используемого для этих целей, биологического имплантата, предварительно обработанного дубящими средствами.

Этот результат достигается тем, что в известном способе формирования опорной культи при энуклеации путем введения в тенонову капсулу имплантата и подшивания прямых мышц к конъюнктиве в 4-6 мм от ее края, согласно изобретению в качестве имплантата используют губчатый коллаген грушевидной формы, предварительно обработанный 1%-ным раствором -/5-нитрофурил-2/-акролеина в течение 36-48 ч, а в месте подшивания мышц на конъюнктиву накладывают кисетный шов и затягивают его до соприкосновения с имплантатом в 4-6 мм от вершины имплантата.

Использование в качестве имплантата губчатого коллагена, являющегося биополимером, полученным путем щелочно-солевого гидролиза коллагеносодержащей ткани животных, значительно снижает токсические и аллергические реакции, а также исключает развитие воспалительных осложнений в орбитальных тканях.

Предварительная обработка коллагена дубителями /1%-ным раствором -/5-нитрофурил-2/-акролеина/ делает его устойчивым к действию тканевых ферментов и способным длительно не рассасываться в тканях, сохраняя при этом свои биологические свойства. Причем, как показали проведенные нами экспериментальные исследования, для придания имплантату биологической стабильности, обеспечивающей постепенное рассасывание его в течение 1 - 1,5 лет с постепенным замещением его элементов соединительной тканью, с сохранением его нативной формы и объема, за счет чего исключается в дальнейшем западение протеза, необходимой и достаточной является обработка имплантата 1%-ным раствором -/5-нитрофурил-2/-акролеина в течение 36 - 48 ч.

Дубление коллагенового имплантата -/5-нитрофурил-2-/акролеином - препаратом нитрофуранового ряда - приводит не только к стабилизации коллагена, но и придает ему антимикробные свойства, что обеспечивает надежную защиту от инфекции.

Губчатая структура увеличивает поверхность имплантата, а пористость этой структуры создает необходимые условия для прочной и надежной фиксации имплантата в теноновой капсуле за счет врастания в его структуру элементов окружающих тканей.

Изготовление имплантата грушевидной формы дает возможность за счет наложения на шейку имплантата кисетного шва обеспечить прочную фиксацию к нему прямых мышц вместе с конъюнктивой.

Такой способ фиксации прямых мышц к имплантату исключает осложнения, связанные с ограничением подвижности имплантата, и обеспечивает высокую подвижность сформированной опорной культи и, следовательно, глазного протеза.

Кроме того, такая форма имплантата за счет большей его части, погруженной в тенонову капсулу, обеспечивает объемную функцию имплантата, а меньшая его часть, отделенная шейкой и покрытая конъюнктивой, играет роль рычага для протеза, также обеспечивая ему высокую подвижность.

Для лучшего понимания предлагаемого способа формирования опорной культи при энуклеации приводится на чертеже, где 1 - большая часть грушевидного коллагенового имплантата, погруженная в тенонову капсулу, 2 - меньшая часть грушевидного имплантата, отделенная шейкой и покрытая конъюнктивой, 3 - кисетный шов на конъюнктиве, затянутый до соприкосновения конъюнктивы с имплантатом в 4-6 мм от вершины имплантата, 4 - места подшивания прямых мышц /на линии наложения кисетного шва на конъюнктиве/.

Способ осуществляется следующим образом.

Под местной анестезией /2%-ный раствор новокаина/ отсекают конъюнктиву и тенонову капсулу вблизи лимба, отсепаровывают их от лимба и производят энуклеацию с неврэктомией. Затем в тенонову капсулу погружают индивидуально изготовленный коллагеновый имплантат грушевидной формы, который предварительно обработан в течение 36-48 ч 1%-ным раствором -/5-нитрофурил-2-/-акролеина. Подшивают прямые мышцы к конъюнктиве, отступя 4-6 мм от ее края. На конъюнктиву накладывают кисетный шов в месте подшивания прямых мышц и затягивают его до соприкосновения с имплантатом в 4-6 мм от вершины имплантата.

Сущность способа поясняется примером.

Пример 1.

Больной К., 37 лет, и/б N3419, поступил в городскую глазную больницу N 7 Ленинграда 12.11.87 г по поводу вялотекущего травматического иридоциклита левого глаза. Больной получил проникающее сложное роговично-склеральное ранение левого глаза в IY 1987 года. Острота зрения правого глаза - 1,0 глаз здоров. Острота зрения левого глаза - 0, имеют место клинические признаки травматического иридоциклита, гипотония. Учитывая совокупность анамнестических и клинических данных, больному произведена энуклеация поврежденного левого глазного яблока со сформированием опорной культи по предлагаемому способу. 16.11.87 г. произведена операция.

После местной анестезии 2%-ным раствором новокаина в объеме 3,0 мл конъюнктиву и тенонову капсулу отсекли вблизи лимба и отсепаровали от глазного яблока. Прямые мышцы прошили кетгутовыми нитями и отсекли. Зрительный нерв перерезали в 2,0 мм от склеры. Осуществили тщательный гемостаз. Концы кетгутовых швов провели через конъюнктиву на ее переднюю поверхность в 5,0 мм от ее края в секторах, соответствующих расположению каждой прямой мышцы и зафиксировали их наложением узловых швов. В месте подшивания мышц на конъюнктиву наложили кисетный шов. В тенонову капсулу погрузили изготовленный заранее и обработанный в течение 40 ч 1%-ным раствором -/5-нитрофурил-2/-акролеина грушевидный коллагеновый имплантат и кисетный шов затянули до соприкосновения с имплантатом в 5,0 мм от его вершины. На тенонову капсулу наложили кисетный шов и затянули его в узел. На разрез конъюнктивы наложили непрерывный супрамидный шов. На 5 день после операции начали этапное протезирование.

Предлагаемым способом к настоящему времени оперировано 12 больных в возрасте от 15 до 60 лет. При сроках наблюдения до 1,5 лет ни в одном случае не было отмечено отторжения имплантата. Подвижность культи определялось по экскурсии протеза по периметру Ферстера в четырех меридианах со свечой. Суммарный объем движений составлял 80 - 115^o.

Предлагаемый способ формирования опорной культи при энуклеации в сравнении с известными имеет следующие преимущества: 1. Исключает возможность развития токсических, воспалительных, аллергических реакций в орбитальных тканях за счет использования биополимера - коллагена - для изготовления имплантата, лишенного токсических, антигенных свойств, в то время как указанные реакции тканей орбиты характерны для применения синтетических полимерных материалов, а также и вспенивающейся полимерной композиции.

2. Способ обеспечивает прочную и надежную фиксацию имплантата в теноновой капсуле за счет врастания в губчатую и пористую структуру коллагена элементов окружающих тканей, что не отличает способы, предусматривающие использование синтетических и биологических имплантатов.

3. Способ исключает осложнения, связанные с ограничением подвижности имплантата, и обеспечивает высокую подвижность сформированной опорной культи, а следовательно, и глазного протеза, что является основным недостатком ранее используемых методов.

4. Способ обеспечивает стабильность получаемого косметического эффекта и исключает осложнения в виде западения протеза, что нередко отмечается при использовании ранее предложенных методов.

5. Способ не требует применения дорогостоящих и сложных технических устройств для изготовления и фиксации имплантата.

6. Способ исключает трудности, связанные с забором, консервацией, хранением кадаверозных тканей для изготовления имплантата, и развитие гнойной инфекции.

Способ разработан на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования и прошел клинические испытания в городской глазной больнице N 7.

Источники информации 1. Шиф Л.В. Улучшение косметических результатов протезирования после энуклеации /имитация некоторых полимеров/, //Автореф.дисс...канд.мед.наук. М., 1968.

2. Шкромид М. И. , Мосяк М.А. Создание опорной культи после энуклеации глазного яблока, //Вестн.офтальм., N 1, 1978, с.57.

3. Рубинчик Л. З. Результаты имплантации силиконовых шаров в орбиту, //Вестн.офтальм., 1973, N 4, с.40.

4. Друянов Ю.С. Усовершенствование метода формирования культи и протезирования конъюнктивальной полости после энуклеации, //Автореф.дисс...канд. мед.наук, 1977.

5. Шиф Л.В., Ковалевский Е.И., Друянов Ю.С., Моисеева А.Н., Массин Б.М. Имплантат для формирования культи после энуклеации, //Вестн.офтальм., 1976, N 1, с.61.

6. Рубинчик Л.З. Применение некоторых полимеров в качестве имплантатов для создания косметического протеза после энуклеации и эвисцерации, //Вестн. офтальм, 1970, N 5, с.49.

7. Тухвотуллина Ш. Г. Формирование тефлоновым вкладышем объемно-двигательной культи после энуклеации, //Материалы Всеросс.съезда офтальм., М., 1968, с.418 - 429.

8. Рубинчик Л.З. Создание объемной культи после энуклеации и эвисцерации и восстановление полости энуклеации и эвисцерации и восстановление полости конъюктивального мешка для ношения протеза, //Автореф. дисс...канд.мед.наук, Казань, 1971.

9. Катаев М. Г. Возможность коррекции анофтальмического синдрома, //Вестн.офтальм., 1986, N 3, с.48 - 51.

10. Каспаров А. А. , Грязнова И.И., Вахеди Абдул Сами, Давыдов А.Б., Хромов Г. Л. Способ формирования опорной культи при энуклеации /авт.св. N 1005786 от 23.03.1983/.

11. Крылова Л. Д. Сравнительная оценка некоторых способов формирования послеэнуклеационной культи /экспериментально-клиническое наблюдение/, //Автореф. дисс...канд.мед.наук, 1969, ЛенГИДУВ.

12. Шиф Л.В., Друянов Ю.С. Некоторые вопросы медицинской косметики при протезировании глаз, //В кн. "Протезирование и протезостроение", 1972, вып. XXIX.

13. Калачев И.И. Косметические результаты протезирования после простой энуклеации глазного яблока и после энуклеации с пластикой культи различными методами, //Автореф.дисс...канд.мед.наук, 1970.

14. Зайкова М.В., Панкин В.И. Применение гетерохряща при офтальмологических операциях, //Вестн.офтальм, 1965, N 2, с.67.

15. Гундорова Р.А., Морозов В.И., Гречушкина Г.А., Морозова О.Л. Формирование культи различными материалами после энуклеации, //Вестн.офтальм., 1974, N 6, с.66.

16. Мазуряк А.В. О применении эмбриональной кости для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации, //Вестн.офтальм., 1985, N 1, с.25.

17. Кадаверная кость как имплантат орбиты. Bansal R.K. "Cadaver Bone as Orbital Implant" // British I.Ophthalm., 1976, 60, N 6, p.486 - 488 (англ).

18. Мулдашев Э.Р. с соавт. (Авт.св. N 513692 от 18.04.1973.).

Формула изобретения

Способ формирования опорной культи при энуклеации путем введения в тенонову капсулу имплантата и подшивания прямых мышц к конъюнктиве в 4-6 мм от ее края, отличающийся тем, что в качестве имплантата используют губчатый коллаген грушевидной формы, предварительно обработанный 1%-ным раствором -/5-нитрофурил-2/-акролеина в течение 36-48 ч, а в месте подшивания мышц на конъюнктиву накладывают кисетный шов и затягивают его до соприкосновения с имплантатом в 4-6 мм от вершины имплантата.

РИСУНКИ

Рисунок 1