Способ лапароскопического лечения опущения матки и стенок влагалища, осложненного недержанием мочи при напряжении

 

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано для хирургической коррекции при опущении и выпадении матки, культи шейки матки и стенок влагалища при наличии недержании мочи при напряжении. Под лапароскопическим контролем формируют экстраперитониальные каналы от лона до крестцово-маточных связок с каждой стороны. Через каналы проводят по лоскуту из синтетического недеградируемого материала. Дистальные концы лоскутов подводят к кресцово-маточным связкам и фиксируют к ним, отступя 5-7 мм от тела матки. Вскрывают Ретциево пространство и по бокам от шейки матки вводят по 0,4-0,6 мл медицинского клея. После чего прижимают переднюю стенку влагалища к задней поверхности лона. Дугласов карман зарывают путем сшивания крестцово-маточных связок, передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища. Проксимальные концы лоскутов подтягивают до принятия маткой физиологического положения. После чего концы лоскутов сшивают между собой. Выполняют кольпоррафию. Способ позволяет снизить травматичность операции. 1 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, и может быть использовано для хирургической коррекции опущения и выпадения матки, культи шейки матки и стенок влагалища при наличии недержания мочи при напряжении.

Опущение и выпадение матки и стенок влагалища встречается у 5-30% женщин, а в структуре гинекологической заболеваемости составляет 1,7-28%. Ведущее место в коррекции опущения половых органов занимает оперативное лечение. В 1988 году по данным Национального Центра Статистики Здоровья в США было произведено по меньшей мере 303000 оперативных манипуляций, связанных с опущением половых органов.

Наиболее частым осложнением опущения матки является недержание мочи при напряжении. По данным литературы его частота составляет 17-80%. Свыше 10 миллионов взрослых американцев страдает от недержания мочи, включая от 15 до 30% работающих женщин и свыше 50% больных женщин, получающих уход на дому.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ укрепления крестцово-маточных связок апоневротическим лоскутом при лапаротомии. Данный способ включает в себя выкраивание лоскутов из наружного листка апоневроза прямых мышц живота от средней линии к краям, внебрюшинное их проведение и фиксацию их к крестцово-маточным связкам (Акушерство и Гинекология, 1985 год, N 7 стр. 58-60).

Недостатками известного способа являются травматичность лапаротомии, сложность выкраивания апоневротического лоскута необходимой длины для оптимальной фиксации матки и придания ей физиологического положения, опасность возникновения трофических изменений в лоскуте, приводящих к его укорачиванию и потере эластичных свойств.

Задачей изобретения является разработка операции с низкой травматичностью, позволяющей проводить коррекцию опущения матки и точно фиксировать матку в физиологическом положении anteflexio versio, проводить хирургическую коррекцию недержания мочи при напряжении, проводить активную профилактику энтероцеле и укреплять мышцы тазового дна в течение одного оперативного вмешательства.

Поставленная задача достигается тем, что в предложенном нами способе оперативного лечения выполняется лапароскопия, под визуальным контролем обеспечивается точная фиксация матки в физиологическом положении anteflexio versio с помощью проведенных ретроперитониально лоскутов из недеградируемого синтетического материала, степень натяжения которых можно контролировать, последовательно выполняется позадилонная уретропексия, проводится облитерация Дугласова кармана и кольпоперинеоррафия.

Способ осуществляли следующим образом. В области пупка вводят 11 мм троакар, в брюшную полость вводят 4,5л CO₂. В правой и левой подвздошных областях устанавливают 5 мм троакары. После осмотра органов малого таза справа от средней линии в надлобковой области делается разрез кожи 6 мм длиной, в который под контролем лапароскопа вводится лапароскопический зажим. Под визуальным контролем формируют экстраперитониальный канал от лона до крестцово-маточных связок с каждой стороны, через которые проводят по лоскуту из синтетического недеградируемого материала, например мерсилена. Один из концов подводят к крестцово-маточным связкам и фиксируют к ним, отступя 7 мм от тела матки. Вскрывают Ретциево пространство и по бокам от шейки матки вводят по 0,5 мл медицинского клея, после чего прижимают переднюю стенку влагалища со стороны его просвета к задней поверхности лона до склеивания тканей в течение 5-7 минут. В качестве медицинского клея может быть использован МИК-Т на основе -цианакрилатов, который нашел широкое применение в общей хирургии для фиксации тканей и гемостаза (Сборник докладов Всесоюзной школы: Полимеры и изделия из них для медицины. 27 июня - 1 июля 1988 года; М., 1988, с. 28-30). Сшивают крестцово-маточные связки, переднюю стенку прямой кишки и заднюю стенку влагалища, при этом закрывают Дугласов карман. Под визуальным контролем другие концы трансплантатов подтягивают до принятия маткой физиологического положения с наклоном вперед, после чего их сшивают между собой. Контроль гемостаза. Инструменты удаляют. Операция заканчивается кольпоперинеоррафией. Наиболее часто нами использовалась методика, которая предполагает сшивание мышц леваторов заднего прохода.

Клинический пример.

Больная 36 лет, обратилась в отделение с жалобами на непроизвольное выделение мочи при кашле, чихании, быстрой ходьбе, дискомфорт и ощущение инородного тела в области промежности.

Сотрясений мозга, травм, неврологических заболеваний нет. Чувствительность области промежности сохранена. Q-tip тест - 40 градусов. Одночасовой тест с подкладной - положительный (17 г). При влагалищном исследовании: наружная половая щель зияет, ножки леваторов разошлись. Отмечается опущение стенок влагалища, увеличивающееся при натуживании. При кашле и натуживании отмечается подтекание мочи. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки в anteflexio versio, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. При натуживании отмечается опущение матки, матка спускается к introitus vaginae, не доходя до последнего. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Дополнительно обследована. Общий анализ мочи - в пределах нормы. При цистоскопии - патологии не обнаружено. Уродинамическое исследование: Нормотонус детрузора. Снижение сократительной активности сфинктеров уретры.

Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение матки и стенок влагалища. Недержание мочи при физической нагрузке.

Операция: В области пупка вводят 11 мм троакар, в брюшную полость - 4,5 л CO₂. В правой и левой подвздошных областях устанавливают 5 мм троакары. После осмотра органов малого таза справа от средней линии в надлобковой области в выполнен разрез кожи 6 мм длиной, в который под контролем лапароскопа введен лапароскопический зажим. С помощью последнего тупым путем сформирован экстраперитониальный канал, доходящий до крестцово-маточной связки с одноименной стороны, через который проведен лоскут мерсиленовой сетки 1-9 см. Одним концом сетка фиксирована к правой крестцово-маточной связке двумя узловыми швами (пролен 2-0). Аналогично проведен и фиксирован лоскут мерсиленовой сетки с левой стороны. Вскрыт париетальный листок брюшины над мочевым пузырем, отсепарован мочевой пузырь, вскрыто Ретциево пространство. В мочевой пузырь устанавлен катетер Фоли N 21. По обе стороны от шейки пузыря введено по 0,5 мл клея МИК-Т, после чего передняя стенка влагалища приподнята и прижата к лону в течение 5 минут. Перитонизация танталовыми скобками Ligaclip Extra LT300, Ethicon. Облитерация Дугласова кармана с помощью викрилового шва 2-0 путем наложения кисетного шва на крестцово-маточные связки матки, переднюю поверхность прямой кишки и заднюю стенку влагалища. Под визуальном контролем лоскуты сетки подтянуты до достижения основаниями крестцово-маточных связок уровня верхнего края лона и сшиты между собой проленовыми нитями 2-0 над апоневрозом. Инструменты удалены.

Из задней стенки влагалища выкроен треугольной формы лоскут, края отсепарованы. На леваторы наложены три викриловых шва N1-0, на стенку влагалища - отдельные кетгутовые швы 3-0, на промежность - подкожный кетгутовый шов 4-0. Во влагалище введен марлевый тампон, смоченный стерильным вазелиновым маслом - удален в начале вторых суток.

Послеоперационный период протекал без осложнений. После удаления катетера на 2-е сутки после операции восстановилось адекватное самостоятельное мочеиспускание. Выписана домой на 8-е сутки. После операции проводилось наблюдение. Осмотрена спустя 1, 3, 6, 12, 24 месяца. При каждом посещении проводилось влагалищное исследование, одночасовой тест с подкладной, Q-tip тест.

1 осмотр (через 1 месяц после операции). Женщина отмечает отсутствие эпизодов подтекания мочи. При влагалищном исследовании: Q-tip тест 24 градуса, при кашле и натуживании подтекания мочи нет, шейка матки цилиндрической формы, чистая, при натуживании не опускается, тело матки в anteflexio versio, плотное, безболезненное при пальпации.

4 осмотр (через 12 месяцев после операции). Женщина отмечает отсутствие эпизодов подтекания мочи. При влагалищном исследовании; Q-tip тест 22 градуса, при кашле и натуживании подтекания мочи нет, шейка матки цилиндрической формы, чистая, при натуживании не опускается, тело матки в anteflexio versio, плотное, безболезненное при пальпации.

Предлагаемым способом проведено лечение у 23 женщин. Осложнений не было. Все пациентки наблюдались после операции и ни в одном случае не отмечено рецидива опущения матки и стенок влагалища, недержания мочи при физическом напряжении. В среднем период наблюдения составил 11 месяцев (5-25 месяцев).

Таким образом, предлагаемый нами способ обладает низкой травматичностью, позволяет фиксировать матку в физиологическом положении под визуальным контролем и дает возможность подобрать степень натяжения лоскутов индивидуально для каждой больной. Последовательное выполнение этапов операции в полном объеме дает возможность комплексно подойти к коррекции несостоятельности тазового дна, что обуславливает надежность операции и позволяет добиваться высоких отдаленных результатов.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения опущения матки и стенок влагалища, осложненного недержанием мочи при напряжении, включающий фиксацию матки за крестцово-маточные связки, отличающийся тем, что под контролем лапароскопии формируют экстраперитониальный канал от лона до крестцово-маточных связок с каждой стороны, проводят через каналы по синтетическому трансплантату, один из концов каждого трансплантата выводят в брюшную полость в области крестцово-маточных связок и фиксируют к последним, отступя 5 - 7 мм от тела матки, после чего вскрывают Ретциево пространство и вводят по 0,5 - 0,6 мл медицинского клея по обе стороны от шейки мочевого пузыря, затем прижимают переднюю стенку влагалища со стороны его просвета к задней поверхности лона до их склеивания, затем сшивают крестцово-маточные связки, переднюю поверхность прямой кишки и заднюю стенку влагалища между собой под визуальным контролем со стороны брюшной полости, другие концы трансплантатов натягивают до принятия маткой физиологического положения и сшивают между собой, выполняют кольпоперинеоррафию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве медицинского клея используют цианокрилатный клей МИК-Т.