Способ прерывания беременности во ii триместре при отсутствии амниотической жидкости

 

Изобретение относится к медицине, акушерству и гинекологии, может быть использовано для прерывания беременности во II триместре при отсутствии амниотической жидкости. Внутриматочно интраамниально вводят 75-35 мл физиологического раствора под ультразвуковым контролем. Аспирируют 3-5 мл введенного раствора, смешивают его с энзапростом F₂a. Инстиллируют смесь внутриматочно. Способ позволяет снизить травматичность прерывания беременности.

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии.

В настоящее время в мире по данным ВОЗ проводится от 35 до 55 млн. абортов в год, причем около 15% из них во II триместре.

В нашей стране ежегодно осуществляется 7500 прерываний во II триместре как по медицинским, так и по немедицинским (социальным) показаниям. Однако, несмотря на столь широкое применение, до настоящего времени не существует оптимального метода прерывания беременности во II триместре. В качестве способов прерывания предложены такие, как хирургический - путем малого кесарева сечения; инфузионный - внутривенное введение больших доз окситоцина; интраамниальный - введение в амнистическую полость через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально) или через передний влагалищный свод (трансвагинально) таких растворов как 20% хлористый натрий, глюкоза, мочевина.

С 70-х годов в качестве средств, используемых для прерывания беременности поздних сроков, стали широко применяться простагландины и их аналоги. Введение их осуществляется различными способами: трансабдоминально и трансвагинально, внутривенно или внутримышечно, изолированно или в сочетании с предварительной подготовкой шейки матки интрацервикальным введением ламинарии.

Однако, используемые методы не всегда эффективны и безопасны. Частота осложнений, при прерывании беременности во II триместре существенно выше, чем при прерывании в I: 7,8% при сроке беременности до 12 недель и 25,1% в 13 недель и более.

Каждый метод имеет определенные условия применения, обладает отрицательными и положительными сторонами. Так, интраамниальное введение таких препаратов, как гипертонический раствор хлористого натрия, глюкоза, мочевина в большом количестве, которое определяется сроком беременности, невозможно без предварительного извлечения равного объема амниотической жидкости. Что касается препаратов простагландинового ряда, то опыт показывает на недостаточную эффективность у нерожавших женщин при больших сроках беременности - 24 недели и более.

Интраамниальное же введение даже небольшого объема препарата этой группы, даже с использованием постоянного эхографического контроля, как правило, невозможно осуществить при полном отсутствии амниотической жидкости. Между тем, при некоторых акушерских ситуациях прерывание беременности во II триместре представляет особые трудности. К таким относится полное отсутствие амниотической жидкости, что исключает возможность использования наиболее распространенного способа интраамниального введения.

В таких случаях основным способом прерывания беременности является малое кесарево сечение, Операция травматичная, нередко сопряжена с различными осложнениями. Оперативное вмешательство увеличивает время пребывания женщины в стационаре и отрицательно влияет на ее не только физическое, но и моральное состояние. Кроме того, отсутствие амниотической жидкости, как правило, является следствием порока развития мочевыделительной системы плода, изолированного или в сочетании с другими пороками (аномалиями) его развития. Поэтому проведение хирургического вмешательства в этих случаях нецелесообразно. Рубец на матке у такой женщины, имеющей повышенный риск на повторное возникновение подобной патологии в потомстве и, в связи в этим, нередко нуждающейся в проведении внутриматочных диагностических процедур при следующей беременности, если таковая вообще наступит в результате возникших осложнений, создает значительные трудности или даже делает невозможным их проведение.

Технической задачей изобретения является снижение травматичности способа прерывания беременности во II триместре при отсутствии амниотической жидкости, числа осложнений и длительности пребывания в стационаре.

Указанная задача решается путем внутриматочного интраамниального введения 15-35 мл физиологического раствора под ультразвуковым контролем, аспирацией 3-5 мл введенного раствора с последующим смешением его с энзапростом F₂a и инстилляцией.

Практически способ осуществлялся следующим образом: 1. В асептических условиях под ультразвуковым контролем проводят трансабдоминальный амниоцентез с учетом расположения живого плода и плаценты (между ними).

2. Очень медленно интраамниально вводят физиологический раствор, контролируя образующуюся полость визуально на экране ультразвукового аппарата: поэтапно производится аспирация части введенного раствора в шприц с последующей внутриматочной его инстилляцией.

3. После создания достаточной полсти под контролем ультразвукового исследования интраамниально вводят энзапрост F₂a.

4. Пункционную иглу с мандреном извлекают.

Процедуру проводили стационарно в условиях малой операционной. Количество вводимого внутриматочного физиологического раствора колебалось от 15 до 35 мл, составив в среднем 20 мл, а энзапроста F₂a - 40-50 мг. После процедуры пациентка находилась от часа до двух часов в предоперационной под наблюдением медицинского персонала с последующим наблюдением в палате. Средняя продолжительность с момента проведения процедуры до выкидыша, т.е. длительность аборта, составила 11 ч 25 мин 2 ч 37 мин Средний срок пребывания женщины в стационаре в связи с проведением прерывания не превышал 5 дней.

Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.

Пример N 1.

Беременная Новикова И.Н. 19 лет, соматически здорова, беременность первая. N истории болезни 3134. Находилась с 11.X.95 г. в одном из родовспомогательных учреждений г. Москвы с диагнозом: беременность 24-25 недель, отсутствие амниотической жидкости, пороки развития мочевыделительной системы плода. Была произведена попытка прерывания беременности путем введения через передний свод влагалища гипертонического раствора хлористого натрия. У женщины появились боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Однако выкидыша не произошло и сердечная деятельность плоды регистрировалась в связи с чем была госпитализирована во 2-е акушерское отделение Центра 24/X 95 г.

При поступлении состояние пациенты удовлетворительное, температура 37,2^o. При осмотре - инфильтрат в области переднего свода. При обследовании установлены изменения в крови - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. При ультразвуковом исследовании диагностировано: один плод в тазовом предлежании, соответствует 26 недельной беременности, с/б+, плацента по передней стенке, полное отсутствие амниотической жидкости; у плода - пороки развития мочевыделительной системы, несовместимые с жизнью: кистозная дисплазия и гипоплазия левой почки, дистопия и гидронефроз правой почки, гидроперикард.

В течение недели женщине проводилась антибактериальная терапия, на фоне которой нормализовалась температура и показатели крови, практически исчез инфильтрат, в связи с чем было решено произвести прерывание данной беременности. 2/XI 95 г. в 10 ч 20 мин под контролем эхографии произведен трансабдоминальный амниоцентез с последующим интраамниальным введением 20 мл физиологического раствора и аспирацией 5 мл его в шприц с 50 мг энзапроста F₂a, инстиллированных внутриматочно. Через 10 ч 10 мин, т.е. в 20 ч 30 мин этого же дня произошел выкидыш мертвым плодом мужского пола, массой тела 990,0 г, ростом 38 см. Произведено инструментальное удаление остатков плацентарной ткани. 4/XI 95 г. женщина была выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Беременная Гавырина Е.Г., 26 лет, N амбулаторной карты 7412/5. Дата поступления во 2-е акушерское отделение Центра 1/VII 95 г., N болезни 2453. Клинический диагноз: беременность 23-24 недели, полное отсутствие амниотической жидкости, состояние после консервативной миомэктомии и резекции правого яичника, спаечный процесс в малом тазу; у плода - пороки развития мочевыделительной системы.

Из анамнеза - менструации с 13 лет, по 6-7 дней, через 25-30 дней, обильные и болезненные. В 1990 г. первая беременность, которая закончилась искусственным абортом в 7-8 недель с последующим осложнением в виде эндометрита и воспаления придатков матки. Вторая беременность в 1994 г. закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке беременности 7-8 недель с последующим выскабливанием без осложнений. В этом же году была произведена консервативная миомэктомия, резекция кисты правого яичника.

Данная беременность - третья, со срока 7-8 недель протекала с угрозой прерывания, по поводу чего находилась на стационарном лечении. В первом триместре беременности продолжала работать на компьютере. При ультразвуковом исследовании 10/VII 95 г. установлено: один плод в головном предлежании, соответственно беременности 22 недели, с/б+, плацента по передней стенке и в дне, полное отсутствие амниотической жидкости; у плода - отсутствуют почки и мочевой пузырь.

19/VII 95 г., на следующий день после поступления в стационар, с целью прерывания беременности, под контролем ультразвукового исследования, с 13 ч 40 мин, произведен трансабдоминальный амниоцентез с последующим введением 20 мл физиологического раствора, извлечением 5 мл его в шприц с последующей внутриматочной инстилляцией в смеси с 50 мг энзапроста F₂a. 20/VII 95 г., в 1 ч 45 мин, т.е. через 12 ч 05 мин с момента проведения процедуры, произошел выкидыш мертвым плодом мужского пола, массой тела 400,0 г, ростом 25 см. Произведено инструментальное удаление остатков плацентарной ткани. 21/VII 95 г. женщина выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 3.

Камынина С. В. 22-х лет, находилась в отделении невынашивания беременности с 6/II 95 г. по 28/II 95 г. N амбулаторной карты - 965/5, N истории - 494. Диагноз при поступлении в отделение: беременность 25 недель, выраженное маловодие, гиперандрогения, антифосфолипидный синдром, фетоплацентарная недостаточность. Данная беременность - вторая. В анамнезе - спонтанный аборт в 1993 г. в сроке 7-8 недель с последующим выскабливанием без осложнений.

В отделении начато лечение и проведено динамическое обследование в том числе и ультразвуковое, при котором установлено: один плод в головном предлежании соответственно 27 недельной беременности по головке и 24 неделям - по животу, с/б+, плацента по передней стенке, выраженное маловодие; 2 сосуда пуповины; у плода - гипоплазия легких, гидроперикард (порок сердца), укорочение левой голени - на 10 недель, деформация левого голеностопного сустава. Учитывая результаты эхографии, консультативно было решено терапию прекратить и перевести женщину во 2-ое акушерское отделение для прерывания данной беременности.

28/II 95 г. переведена во 2-е акушерское отделение с диагнозом: беременность 27 недель, выраженное маловодие, гипотрофия плода, множественные врожденные пороки развития плода. В тот же день, в 13 ч 30 мин, с целью прерывания данной беременности, под контролем ультразвукового исследования, был произведен трансабдоминальный амниоцентез с последующим интраамниальным введением 15 мл физиологического раствора, аспирацией в шприц 3 мл его и внутриматочной инстилляцией вновь в смеси с 50 мг энзапроста F₂a. Через 1 ч 05 мин, т.е. 28/II 95 г. в 14 ч 35 мин произошел выкидыш мертвым плодом мужского пола, массой тела 950,0 г, ростом 36 см. Произведено инструментальное удаление остатков плацентарной ткани. 2/III 95 г. женщина была выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 4.

Коршун Ю. А. 25 лет, N амбулаторной карты 1493/3. Поступила во 2-е акушерское отделение Центра 16/II 93 г., N истории 397. Клинический диагноз: беременность 24-25 недель, полное отсутствие амниотической жидкости, гиперандрогения, состояние после резекции яичников по поводу склерокистоза, у плода - множественные врожденные пороки развития.

Из анамнеза - менархе с 14 лет, менструации по 3 дня, болезненные, скудные, с задержками до 1/2 года. Первая беременность в 1987 г. закончилась самопроизвольным выкидышем в 16 недель двойней мужского пола. В 1992 г. произведена резекция яичников по поводу склерокистоза.

Данная беременность - вторая, в 9-10 недель сопровождалась тяжелым гриппом. При ультразвуковом исследовании 10/II 93 г. обнаружено: в матке один плод в головном предлежании соответственно сроку беременности 23-24 недели, с/б+, плацента по задней стенке доходит до дна, амниотическая жидкость отсутствует, визуализация внутренних органов плода резко затруднена; у плода - большой дефект межжелудочковой перегородки, отсутствие почек и мочевого пузыря.

17/II 93 г. , на следующий день после поступления в стационар, с целью прерывания данной беременности в 13 ч 40 мин, под контролем ультразвукового исследования, произведен трансабдоминальный амниоцентез с последующим интраамниальным введением 25 мл физиологического раствора, аспирацией 4 мл его в шприц и внутриматочной инстилляцией вновь в смеси с 50 мг энзапроста F₂a. 18/II 93 г. в 8 ч 25 мин, т.е. через 18 ч 45 мин с момента введения препаратов, произошел выкидыш мертвым плодом неясного пола, массой тела 700,0 г, ростом 26 см. Произведено инструментальное удаление остатков плацентарной ткани. При патологоанатомическом исследовании абортуса и последа установлено наличие мужского пола с пороками развития, помимо выявленных при ультразвуковом исследовании, костной системы.

Подобным образом прервана беременность еще у 19 женщин. Ни в одном наблюдении не отмечено осложнений. Средний срок пребывания в стационаре после выкидыша составил 1,5 дня. После операции малого кесарева сечения этот срок по данным клиники составляет 7 дней.

Формула изобретения

Способ прерывания беременности во II триместре при отсутствии амниотической жидкости, отличающийся тем, что внутриматочно интраамниально вводят 15 - 35 мл физиологического раствора под ультразвуковым контролем, аспирируют 3 - 5 мл введенного раствора, смешивают его с энзапростом F₂a и инстиллируют внутриматочно.