Способ лечения глаукомы

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения глаукомы различного генеза. В глубоких слоях склеры формируют капиллярного типа дренажный каналец, стенками которого являются собственная склера и фрагмент амниотической оболочки. Отток внутриглазной жидкости осуществляется в интрасклеральные пути. Способ исключает послеоперационные осложнения за счет использования природного материала с уникальными свойствами, основными среди которых являются противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиангиоидное, трофическое воздействия.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения как первичной, так и вторичной глаукомы.

Глаукоматозный процесс сопровождается стойким повышением внутриглазного давления (ВГД), изменениями полей зрения, постепенной атрофией диска зрительного нерва и в терминальной стадии приводит к необратимой слепоте, сопровождающейся иногда необходимостью энуклеации глазного яблока.

Известны способы лечения глаукомы посредством антиглаукоматозных операций: глубокая склероэктомия, субсклеральная синусотрабекулэктомия, гониотомия, синусотомия и пр. и их модификаций (Краснов М.М. Микрохирургия глауком. - М. , 1974; Нестеров А.П. Первичная глаукома. - М., 1982; Klin. Mbl-Angenheilk, 1990, Bd. 196. - 5, s. 387 - 388; Eye. - 1990, v. 4 - 3, p. 425 - 438 и др.), с использованием лазерной техники (Вестник офтальмол. - 1992, N 4 - 6, с. 40 - 41 и др.), эпибульбарным применением лекарственных веществ, оральным и парентеральным назначением гипотензивных средств, физиотерапевтическими методами (Ред. журн. "Вестн. офтальм." - М., 1989, 8 с. и др.).

Мы исследовали биологический и функциональный эффект нового предлагаемого нами способа хирургической коррекции повышенного ВГД при первичной и вторичной глаукоме с формированием интрасклерального дренажного канальца по типу водяной вены и использованием биологической ткани - амниона - в качестве иммуносупрессивного, протекторного, образующего верхнюю стенку канальца межсклерального трансплантата.

Известен способ лечения глаукомы формированием интрасклеральных дренажных канальцев из капсулы хрусталика (М.М.Краснов с соавт. // Вестн. офтальм. - 1987, N 6, т. 103, с. 6 - 11). После выкраивания эписклерального лоскута и образования антиглаукоматозного перфорационного отверстия в передней камере глаза на склеральное ложе помещают капсулу хрусталика, над которой фиксируют в первоначальном положении эписклеральный лоскут. Эффект должен осуществляться за счет образования складок эластичной капсулы хрусталика, которые авторы рассматривают как дренажные канальцы. Капсула хрусталика может занимать 3 положения: - между наружным и внутренним слоями склеры; - в передней камере, отдавливая корень радужки; - в супрахориоидальном пространстве.

Представленный способ лечения является, безусловно, интересным с точки зрения использования биологической ткани для образования дренажных канальцев. Однако, мы считаем, что несмотря на описанный положительный эффект, данный способ лечения обладает рядом недостатков, которые должны учитываться при использовании биологического материала: невозможно нормировать и рассчитывать величину (размеры) дренажных канальцев, образованных произвольной складчатостью капсулы хрусталика; не доказаны иммунологические свойства капсулы хрусталика, в то время как в проблеме лечения глаукомы использующиеся ткани должны обладать не только свойствами иммунологической толерантности, но и определенным иммунодепрессивным качеством, которое могло бы гарантировать отсутствие послеоперационных осложнений; капсула хрусталика может подвергаться васкуляризации; для получения капсулы хрусталика необходимо производить операцию экстракции хрусталика при катаракте - старческой, травматической, врожденной и пр. , - в любом случае полученная капсула является либо инволюционной, либо патологически измененной, содержащей иммунные комплексы дистрофической тканью, не способной обеспечить в качестве активной биологической мембраны (которой она является в норме при прозрачном хрусталике) трофический эффект; соприкосновение любой инородной ткани с элементами сосудистой оболочки (корень радужки или цилиарное тело при описанных авторами 2 и 3 положениях капсулы хрусталика) может привести к возникновению и развитию вялотекущего увеита с последующей дистрофией цилиарного тела. Это явление может усугубиться при использовании капсулы хрусталика, полученной при операции по поводу травматической катаракты, токсическом или лучевом повреждениях (четкая дифференциация этиологии при зрелой или полной катаракте возможна не всегда); тонкая складчатая капсула хрусталика может пломбировать область синусотрабекулэктомии; образование фильтрационной подушки в послеоперационном периоде, за счет которой осуществляется эффект операции, свидетельствует об оттоке внутриглазной жидкости (ВГЖ) под конъюнктиву. Фильтрационная подушка является наиболее уязвимой зоной, доступной для проникновения инфекции (особенно при образовании подушки кистозного характера), конъюнктива в зоне фильтрации подвергается процессу дистрофии; послеоперационный период нуждается в обязательной коррекции противовоспалительными средствами.

Указанные недостатки отсутствуют в предлагаемом способе лечения, при котором в глубоких слоях склеры формируется искусственный капиллярного типа дренажный каналец, станками которого являются с трех сторон собственная склера, а сверху - фиксированная в натянутом положении амниальная ткань.

Транспорт ВГЖ осуществляется под действием повышенного ВГД через трепанационное синотрабекулярное и базальное иридэктомическое отверстия, сформированный интрасклеральный каналец /похожий на водяную вену/ в интрасклеральные пути оттока.

Техническое решение антиглаукоматозного межсклерального биодренирования глаза.

Лоскут конъюнктивы высотой 7,5 - 8,0 мм, разрез конъюнктивы длиной 4 - 6 мм. На участке эписклеры, свободном от крупных эписклеральных сосудов (во избежание травмирования последних) формируется лоскут шириной 3 - 5 мм, длиной 6,7 - 7,0 мм, высотой 1/3 толщины склеры (около 0,2 мм). Размеры его зависят от индивидуальной величины глазного яблока и интенсивности расположения кровеносных сосудов. Лоскут откидывается кверху. После локализации синотрабекулярной зоны в ней несквозным разрезом (для сохранения тонуса глазного яблока) намечается участок трепанационного отверстия диаметром 0,6 - 1,0 мм, прямым продолжением которого является интрасклеральный каналец, образуемый в глубоких слоях склеры (0,2 - 0,3 мм высотой) величиной 5,0 0,6 - 1,0 мм. Через склеральное дно канальца просвечивает темное цилиарное тело, герметичность которого не нарушается. Трепанация синотрабекулярной зоны диаметром 0,6 - 1,0 мм, базальная иридэктомия. Далее над сформированной оперативным доступом зоной оттока узловыми швами в состоянии натяжения к эписклере фиксируется сегмент амниотической оболочки (5 - 7 8 мм), края которого выступают за периферию разреза эписклеры на 1,5 - 2,0 мм. Выкроенный на начальном этапе операции эписклеральный лоскут укладывается на амнион и фиксируется по углам узловыми швами через амнион и глубокие склеральные слои. Непрерывный шов на конъюнктиву.

Таким образом, мы имеем двухступенчатую интрасклеральную дренажную зону, на дне которой располагается микроканалец, заполняющийся через трепанационное отверстие внутриглазной жидкостью, и зону дополнительной резорбции жидкости, которая при избыточном повышении ВГД также может служить переходной емкостью для транспортировки жидкости из полости глаза в интрасклеральные пути оттока. Экспериментальные исследования показали, что через 5 - 7 дней в микроканалец начинают мигрировать эндотелиальные клетки, в последующем полностью выстилая его дно и стенки. Благодаря эффекту капиллярности в микроканалец постоянно поступает жидкость из камер глаза, что препятствует его заращению в течение первых 5 - 7 дней начальной стадии формирования искусственного сосуда путем миграции эндотелиоцитов.

Положительные результаты экспериментальных и иммунологических исследований позволили нам впервые использовать для лечения глаукомы амниотическую оболочку. Высокая значимость применения именно амниона заключается в его антиангиоидном (препятствующем васкуляризации), протекторном, противовоспалительном, антибактериальном, антивирусном, трофическом свойствах (Галиуллина Р.Ш. Кератоамниопластика. - 1992; Scane T., Hawkins D. // Brit. J. Obstet. Gynecol. - 1986. - 93, N 6. - P. 577 - 581; Yamada K. et al. // Acta Obstet. Gynecol. Jap. - 1986, 38, N 9, p. 1535 - 1538; RaoT.V. et al. // Arch. Surg. , 1981, 116, p. 891 - 896). Амниотическая оболочка обладает способностью подавлять развитие иммунных реакций, оказывая, таким образом, выраженное иммуносупрессивное действие (Ломакин М.С. с соавт. // Акуш. и гинек. 1980, N 4, с. 19; Горлина Н.К., Головистиков И.Н. Иммунология, 1980, N 2, с. 38 - 40;Galiullina R. - 2 ICP, Japan, 1994, p. 107). Наряду с указанным эффектом амниотическая оболочка оказывает лизирующее действие на воспалительные комплексы, полиморфнонуклеарные лейкоциты, свободные эритроциты, предотвращая развитие послеоперационных осложнений и нормализуя жизнедеятельность патологически измененных тканей при вторичной глаукоме.

Сама природа создала амнион как мембрану для защиты плода от любого патогенного внешнего воздействия. Амнион является молодой, биологически активной тканью, несущей витальные функции. Амнион имеет очень богатый и ценный биохимический состав: гормоны, ферменты, простагландины, ионы металлов, факторы комплементов, эластин, коллаген, активированные субстанции, типоспецифические антитела к антигенам ряда бактерий и вирусов, иммуноглобулины и многие другие активные компоненты.

Амниотическую оболочку получают при операции кесарева сечения или стерильно в родах. Используется свежая промытая и обработанная или сублимированная ткань. Метод сублимации обеспечивает стерильность, позволяет легко транспортировать материал, длительно хранить, не требует дополнительных затрат, связанных с использованием консервантов. Амнион является широкодоступным материалом, обладающим свойствами векторной проницаемости для питательных веществ, высокой пластичности, упругости, малой способности к удлинению, легко и надежно фиксируется швами, которые благодаря эластичности ткани не прорезаются. Из одной амниотической оболочки можно получить до 300 полноценных образцов.

Благодаря вышеуказанным свойствам обращает на себя внимание полное отсутствие в послеоперационном периоде каких-либо осложнений. Послеоперационный период не требует инъекций противовоспалительных средств под конъюнктиву или парабульбарно - можно ограничиться использованием лекарственного вещества эпибульбарно в каплях (софрадекс, мезатон) в течение 5 - 7 дней. Нормальное функционирование дренажной операционной зоны сопровождается интрасклеральным оттоком ВГЖ, фильтрационная подушка отсутствует. Мы наблюдали нормализацию тонографических показателей, расширение поля зрения на 5 - 12^o. Практически не изменялась острота зрения, связанная со вторичным помутнением хрусталика - очевидно, сказывается трофическое действие амниотической оболочки. Пребывание в стационаре после операции ограничивается 4 - 5 днями. Предлагаемым способом оперированы 84 пациента, из них 56 человек имеют срок наблюдения 3 года, в течение которого не было рецидивов подъема ВГД и сопутствующих осложнений.

Способ лечения иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная Н., 68 лет, история болезни N 836. Поступила в ж.-д. клинику с диагнозом: Открытоугольная глаукома (ОУГ) III C, осложненная начальная катаракта правого глаза, ОУГ II B левого глаза. Правый глаз: визус - 0,3, тонометрическое ВГД (P_т) - 38 мм рт. ст., истинное ВГД (P_o) - 56,4 мм рт. ст. , коэффициент легкости оттока (C) - 0,03 мм³/мин мм рт. ст. Концентрическое сужение полей зрения, с носовой стороны - до 15^o, сверху - до 20^o. Гипотензивная терапия способствовала снижению P_o до 43,6 мм рт. ст. Угол передней камеры (УПК) широкий, с умеренной эндогенной пигментацией. Больной предложена антиглаукоматозная операция - межсклеральное биодренирование правого глаза, которая была исполнена с согласия пациентки. Во избежание цилиохориоидальной отслойки в послеоперационном периоде при высоком ВГД (более 33 мм рт. ст.) антиглаукоматозную операцию рекомендуется дополнять задней трепанацией склеры, что и было сделано в данном случае. В 1-й послеоперационный день P_т 21 мм рт. ст., фильтрационная подушечка отсутствует, что свидетельствует о функционировании интрасклеральных путей оттока - нет опасности дистрофии конъюнктивы в зоне операции и проникновения инфекции через фильтрующую зону. Под конъюнктиву однократно произведена инъекция дексазона 1 мг и 1% мезатона 0,3 мл. 5 день после операции P_т 23 мм рт. ст., визус - 0,3. Поле зрения расширилось сверху на 5 - 6^o. Признаков хориоидальной отслойки, отека элементов глазного дна нет, фильтрационная зона функционирует. Больная выписана с рекомендацией амбулаторного наблюдения. Осмотр через 1 месяц: визус - 0,3, P_т - 21 мм рт. ст., P_o - 16,4 мм рт. ст., C - 0,5 мм³/мин мм рт. ст. Поле зрения прежнее. Консультация через 3 года 1 мес.: визус - 0,3, P_т - 23 мм рт. ст., P_o - 17,1 мм рт. ст., C - 0,5 мм³/мин мм рт. ст. Поле зрения с носовой стороны не изменялось, сверху расширилось на 7^o. Пользуется медовыми каплями в качестве антикатарактального средства.

Пример 2. Больная К., 58 лет, история болезни N 1054. Поступила с диагнозом: Вторичная посттравматическая глаукома с высоким ВГД, осложненная неполная катаракта правого глаза. Правый глаз: острота зрения - 0,1, P_т - 33 мм рт. ст., P_o - 52,6 мм рт. ст., C - 0,01 мм³/мин мм рт. ст. Поле зрения - концентрическое сужение до 30 - 35^o. УПК узкий, множественные гониосинехии, пигментация умеренная. Гипотензивная терапия не снижала ВГД. Предложено вышеизложенное оперативное вмешательство на правый глаз, получено согласие больной. 1 день после операции: P_т - 17 мм рт. ст., визус прежний. Функционирует интрасклеральный отток. Учитывая множественные гониосинехии, под конъюнктиву N 3 проведены инъекции дексазона 1 мг, лекозима 1 ед. 4 день: P_т - 20 мм рт. ст., визус и поле зрения без динамики. Количество синехий в УПК уменьшилось, давние плотные спайки сохраняются. Выписана при нормальном функционировании дренажной зоны на 6 день, наблюдалась в условиях поликлиники 1 раз в месяц. Осмотр через 2,5 года: острота зрения - 0,08, P_т - 22 мм рт. ст., P_o - 16,8 мм рт. ст., C - 0,7 мм³/мин мм рт. ст. Поле зрения без динамики, фильтрация интрасклеральная, медленно нарастают катарактальные явления.

Пример 3. Больной В., 43 года, история болезни N 1048. Поступил с диагнозом: Затянувшийся острый приступ закрытоугольной глаукомы левого глаза. Интенсивные боли в глазном яблоке, иррадиирующие в параорбитальные ткани, голову. Болен 3 месяца, от оперативного лечения отказывался, пользовался 2% пилокарпином в каплях 4 раза в день и мочегонными препаратами. Локально: отек всех слоев роговицы, передняя камера глубиной 2 мм в центре, зрачок 1 мм в диаметре, УПК закрыт, единичные нежные синехии. P_т - 36 мм рт. ст., P_o - 56,1 мм рт. ст., C менее 0,01, визус - проекция света с височной стороны. Применение гипотензивных средств не эффективно, диуретики временно (на 6 часов) снизили P_т до 33 мм рт. ст., на следующий день P_т - 38 мм рт. ст. С согласия пациента произведена операция - межсклеральное биодренирование, задняя трепанация склеры левого глаза. Уже при завершении оперативного вмешательства отек роговицы значительно уменьшился, зрачок расширился до 3 мм в диаметре. Через сутки после операции: сохраняется отек эндотелия роговицы, передняя камера глубиной 3 мм, зрачок 3 мм, P_т - 16 мм рт. ст., операционная зона спокойная, признаков подконъюнктивальной фильтрации нет. Применялись капли: 1% гоматропин 3 раза в день, софрадекс 4 раза в день; под конъюнктиву однократно произведена инъекция 4% тауфона (в качестве трофического компонента). 2 день: роговица прозрачная, передняя камера глубиной 3,1 мм, зрачок 5 мм, P_т - 20 мм рт. ст. С височной стороны появилось предметное зрение на расстоянии 14 см от глаза за густым "туманом". 4 день: операционная зона спокойная, интрасклеральная фильтрация, оптические среды прозрачные, передняя камера 3 мм, зрачок 5 мм, P_т - 19 мм рт. ст. Определяется поле зрения в темпоральной части в промежутке 35 - 50^o, вертикальной протяженностью 15^o кверху, 7^o книзу. Субтотальная атрофия диска зрительного нерва. Выписан на 5 день, наблюдался амбулаторно в поликлинике, состояние стабилизировалось. Осмотрен через 3 месяца: визус - 0,01 эксцентрично с височной стороны, P_т - 21 мм рт. ст., темпоральное поле зрения между 38 и 48^o, высотой 15^o. Наблюдается в течение трех лет, достигнутые функциональные параметры сохраняются.

Больные выписаны с возможной для данной стадии глаукоматозного процесса реабилитацией в сроки стационарного послеоперационного лечения в среднем 5 дней. Ни в одном случае не наблюдали реактивного синдрома на амниальный трансплантат. Напротив, уже в первые дни после операции обращали внимание отсутствие обычной гиперемии на фоне вмешательства, хорошие тонографические показатели.

Проведено сравнительное лечение больных по методу-прототипу (24 человека), которое показало, что сроки лечения составляют 9 - 12 дней, непредсказуем уровень функционирования фильтрационной подушечки и ее тип (плоская, кистозная и пр. ), в 4 случаях наблюдали передний увеит, расцененный нами как гиперреактивный ответ на имплантацию капсулы хрусталика (купирован глюкокортикоидами). Имели место описанные выше негативные стороны метода.

Таким образом, по сравнению со способом, принятым нами за прототип, предложенный способ лечения позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре в два раза, а количество осложнений сводит практически к нулю.

Предложенный способ лечения позволит сократить послеоперационный период пребывания пациента в стационаре в среднем до 5 дней, исключает осложнения, значительно уменьшает экономические затраты на противовоспалительные, ферментные, трофические средства.

Метод не трудоемок, при правильном техническом исполнении гарантирует высокое качество антиглаукоматозного вмешательства и отсутствие послеоперационных осложнений.

Формула изобретения

\\\1 Способ лечения глаукомы путем формирования интрасклеральной дренажной зоны с использованием межсклерального биотрансплантата как части его стенки, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используют амниотическую оболочку.