Способ хирургического лечения некоторых высоких форм атрезии прямой кишки у детей

 

Изобретение относится к области хирургии и может быть использовано при лечении некоторых высоких форм атрезии прямой кишки у детей. Цель изобретения - уменьшение травматизации параректальных нервных сплетений, обеспечение адекватной функции континенции и дефекации за счет меньшей мобилизации прямой кишки, требуемой для ее низведения и сохранения целостности дистальной части атрезированной прямой кишки. Цель достигается путем выкраивания лоскута из участка атрезированной прямой кишки и формирования из него анального канала. Способ осуществляется следующим образом: из заднесагиттального доступа выделяют участок атрезированной прямой кишки и из ее задней стенки, последовательно накладывая нити-держалки, выкраивают П-образный лоскут, основание которого внизу, ширина лоскута равна половине длины окружности прямой кишки, а соотношение ширины основания к его высоте равно 1 : 2, после чего из этого лоскута формируют анальный канал, последовательно накладывая швы в два этажа, дефект в прямой кишке ушивают в два ряда швов, затем низводят сформированный анальный канал на промежность через центр наружного сфинктера и край кишки подшивают к коже, а рану послойно ушивают. 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении некоторых высоких форм атрезии прямой кишки у детей.

Заболевание представляет собой врожденный порок развития дистального отдела кишечной трубки, при котором прямая кишка может слепо заканчиваться на различной высоте от кожи промежности или ее окончание представлено свищевым ходом. В зависимости от формы порока данная патология может вызывать полную или частичную непроходимость кишечника у детей.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе выявлен целый ряд способов лечения атрезии прямой кишки у детей.

При низкой форме атрезии прямой кишки применяют промежностную проктопластику. Идея операции при низкой атрезии прямой кишки состоит в том, что производят крестообразный разрез кожи над анальной ямкой, раздвигая волокна наружного сфинктера, проникают в подлеваторное пространство, где находят слепой купол прямой кишки, его мобилизуют и низводят на промежность, просвет кишки вскрывают и края ее подвешивают к коже /Баиров Г.А. Дорошевский Ю.В. Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. Л. 1984, С. 143/.

В случае низкой атрезии прямой кишки с ректовестибулярным свищом используют промежностную проктопластику по Стоуну-Бенсону. Идея операции состоит в том, что выполняют разрез вокруг свищевого отверстия, производят мобилизацию свищевого хода и дистального отдела прямой кишки, затем выполняют крестообразный разрез кожи над анальной ямкой и через этот разрез низводят свищевой ход и прямую кишку на промежность, свищ резецируют, а край кишки подшивают к коже /Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М. 1990, С. 113/.

К недостаткам этих методик промежностной проктопластики можно отнести повреждения уретры и влагалища при мобилизации купола прямой кишки, рубцовые сужения анального отверстия и недержание кала в послеоперационном периоде /Баиров Г.А. Дорошевский Ю.В. Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. Л. 1984, С. 144, Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М. 1990, С. 114, Долецкий С. Я. Пугачев А.Г. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. М. 1968, С. 280/. При промежуточных и высоких формах аноректального порока развития прибегают к брюшно-промежностной проктопластике. Идея операции брюшно-промежностной проктопластики при несвищевых формах аноректальной атрезии состоит в том, что из промежностного доступа ревизируют волокна наружного сфинктера, леватор, разделяя волокна его пубококцигеальной порции, а из лапаротомного доступа мобилизуют и резецируют измененный участок прямой кишки, неизмененную ее часть низводят через пуборектальную петлю и центр наружного сфинктера на промежность и край кишки подшивают к коже. /Долецкий С.Я. Пугачев А.Г. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. М. 1968, С. 282/. К недостаткам данной методики можно отнести большие трудности при определении положения пуборектальной петли, так как проведение кишки вне центра этой петли приведет к недержанию кала, а также стенозирование анального канала /Баиров Г.А. Дорошевский Ю. В. Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. Л. 1984, С. 150/.

Суть брюшно-промежностной проктопластики при аноректальной атрезии со свищом в мочеполовую систему состоит в том, что из промежностного доступа в центре наружного сфинктера создают туннель, а из лапаротомного доступа мобилизуют кишку, выделяют и пересекают свищевой ход, резецируют измененный участок прямой кишки и низводят на промежность кишку через центр пуборектальной петли и наружного сфинктера. Край кишки подшивают к коже /Долецкий С.Я. Пугачев А.Г. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. М. 1968, С. 282, Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. Л. 1960, С. 384/. К недостаткам данной методики можно отнести повреждение мочеточников, семенных пузырьков, уретры при выделении шейки свища, трудность выявления положения пуборектальной петли, стеноз анального канала, недержание кала /Баиров Г.А. Дорошевский Ю.А. Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. Л. 1984, С. 152, Басилайшвили Ю.В. Результаты повторных операций у детей с аноректальными аномалиями: Дис. канд. мед. наук. М. 1990, С. 12/. Наиболее близким по своей сути аналогом изобретения, взятым за прототип, является способ лечения промежуточных и высоких форм аноректального порока развития, предложенный A. Pena /Pena A. de Vries P. Posterior Sagittal Anorectoplasty: Important Technical Considerations and New Applications. J. Ped. Surg. 1982. Vol. 17, N. 6. Р. 796 811, de Vries P. Pena A. Posterior Sagittal Anorectoplasty. J. Ped. Surg. - 1982. Vol. 17, N. 5. -Р. 638 643/. Суть данной методики состоит в том, что выполняют задний срединный сагиттальный разрез, который идет от копчика к анальной ямке, при этом по срединной линии пересекают все мышечные структуры позади прямой кишки, производят мобилизацию прямой кишки для последующего ее низведения, а в случае обнаружения свища его перевязывают и пересекают, затем клиновидно резецируют расширенную прямую кишку для облегчения проведения ее через центр сфинктерного кольца, мышечные волокна без натяжения сшивают позади низведенной прямой кишки, край кишки подшивают к коже промежности. К недостаткам данной методики можно отнести большую травматизацию околопрямокишечных нервных сплетений при мобилизации прямой кишки для ее низведения, а также нарушение функции прямой кишки вследствие клиновидной резекции ее дистальной части, так как именно она функционирует в качестве ректального сенсорного рецептора /Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. Прага, 1987, С. 227, A. Pena, D. Amroch. The Effects of the Posterior Sagittal Approach on Rectal Function (Experimental Study). J. Ped. Surg. 1993. Vol. 28, N. 6. P. 773 778/.

Целью изобретения является уменьшение травматизации околопрямокишечных нервных сплетений, обеспечение адекватной функции континенции и дефекации в послеоперационном периоде за счет меньшей мобилизации прямой кишки, требуемой для ее низведения, и сохранение целостности дистальной части прямой кишки.

Эта цель достигается путем выкраивания лоскута из участка атрезированной прямой кишки и формирования из него анального канала.

Для наглядности и лучшего понимания оперативного вмешательства на фиг. 1 5 показаны этапы предлагаемого способа.

Способ осуществляется следующим образом. Больной находится в положении на животе с приведенными к туловищу коленями. Выполняют крестообразный разрез в области анальной ямки для формирования анального отверстия и создают туннель в центре наружного сфинктера. Затем выполняют задний сагиттальный разрез по срединной линии от копчика вниз не доходя 2 см до анальной ямки. Строго по срединной линии рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы тазового дна. Копчик резецируют. Дном раны является участок атрезированной прямой кишки. (см. фиг. 1). Из задней стенки прямой кишки, последовательно накладывая нити-держалки, выкраивают лоскут П-образной формы. Основание лоскута внизу, ширина лоскута равна половине длины окружности прямой кишки, а соотношение ширины основания к его высоте равно 1 2 (см. фиг. 2). Из этого лоскута формируют трубку анальный канал, при этом используют одиночные швы в два этажа. Отверстие в прямой кишке ушивают в два этажа швов продольно. (см. фиг. 3,4). Созданный анальный канал проводят через подготовленный туннель на промежность и формируют анальное отверстие путем подшивания края кишки к коже отдельными швами. (см. фиг. 5). Послойно сшивают мышечные волокна позади прямой кишки, рану ушивают, околопрямокишечное пространство дренируют перчаточной резиной.

Предложенный способ оперативного вмешательства был использован для лечения высокой формы атрезии прямой кишки в клинике детской хирургии Ростовского медицинского института на базе городской клинической больницы N 20. В качестве примера приводим следующее наблюдение: и/б N 2041/96. Больной Женя З. 3 лет, поступил в клинику детской хирургии 2.07.94 г. с жалобами на отсутствие анального отверстия, отхождение кала через противоестественный задний проход, который был наложен после рождения ребенка на вторые сутки. Была выполнена ретроградная ирригография. Прямая кишка слепо заканчивалась на расстоянии 3 см от кожи промежности. Была выполнена операция заднесагиттальная аноректопластика, формирование трубчатого лоскута. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе с приведенными к туловищу коленями был выполнен заднесагиттальный разрез, а в области анальной ямки для формирования заднепроходного отверстия был выполнен крестообразный разрез. По срединной линии рассечены мягкие ткани до атрезированного участка прямой кишки. Выделена задняя стенка прямой кишки и из нее выкроен лоскут длиной 4 см и по ширине 3 см. Из этого лоскута сформирована трубка анальный канал, при этом были использованы одиночные швы в два этажа. Отверстие в прямой кишке ушито продольно в два этажа швов. Сформированный анальный канал проведен в центре сфинктерного аппарата и создано заднепроходное отверстие путем сшивания слизистой оболочки кишки с кожей. Рана послойно ушита, параректальное пространство дренировано перчаточной резиной. В анальное отверстие введен тампон с мазью Вишневского. Тампон был удален на следующие сутки после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписан 21.07.94 г. По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: уменьшается травматизация околопрямокишечных нервных сплетений за счет сведения к минимуму необходимости мобилизации прямой кишки, так как формирование анального канала из выкроенного лоскута позволяет максимально уменьшить диастаз между слепым концом прямой кишки и кожей промежности, обеспечивается адекватная континенция и дефекация за счет сохранения функции сфинктерного аппарата, так как с выкраиванием лоскута происходит уменьшение диаметра кишки, что позволяет свободно низвести кишку через центр наружного сфинктера без его повреждения и без натяжения сшить мышечные волокна позади прямой кишки, а также и за счет сохранения дистальной части прямой кишки, функционирующей в качестве ректального сенсорного рецептора.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения высоких форм атрезии прямой кишки у детей, предусматривающий формирование анального отверстия, отличающийся тем, что после выделения участка атрезированной прямой кишки из ее задней стенки, последовательно накладывая нити-держалки, выкраивают П-образный лоскут, основание которого внизу, ширина лоскута равна половине длины окружности прямой кишки, а соотношение ширины основания к его высоте равно 1 2, после чего из этого лоскута формируют анальный канал, последовательно накладывая швы в два этажа, дефект в прямой кишке ушивают в два ряда швов, затем низводят сформированный анальный канал на промежность через центр наружного сфинктера и край кишки подшивают к коже, а рану послойно ушивают.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5