Способ лечения дефекта нервного ствола конечности

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии. Способ позволяет исключить тракционные повреждения нерва в ближайшем послеоперационном периоде и в процессе его удлинения, а также предупредить осложнения, связанные с длительной иммобилизацией сустава. Для этого измеряют длину дефекта в положении максимального расхождения освеженных концов, сшитый нерв расправляют движением соответствующего сустава, достигнутое положение которого принимают за исходное для последующих дозированных перемещений в индивидуально рассчитанном режиме, обеспечивающим атравматическое удлинение нерва; в ближайшем послеоперационном периоде начинают лечебную гимнастику сустава, осуществляя пассивное сгибание и разгибание его в пределах амплитуды движения, использованного для расплавления сшитого нерва, а в периоде удлинения нерва эту амплитуду увеличивают в строгом соответствии с индивидуальным режимом перемещений сустава. 1 з. п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии.

Общепринятые в настоящее время способы возмещения дефектов нервных стволов различными аутотрансплантатами характеризуются рядом известных недостатков.

Известен способ возмещения дефектов нервных конечностей, при котором за счет изменения положения в смежном суставе сближают и сшивают концы поврежденного нерва, а затем, после периода иммобилизации продолжительностью не менее 3 недель, проводят постепенное, в течение 6-12 недель, восстановление объема движений в суставе по 10-15 град. в неделю путем еженедельной смены лангет.

Однако в известном способе иммобилизацию суставов проводят при закрытой ране и в связи с этим уже на операционном столе случайное движение выходящего из наркотического сна пациента может вызвать прорезывание швов, особенно при применении удовлетворяющего современным требованиям сверхтонкого шовного материала. Кроме того, фиксация сустава в том же положении, что и был выполнен шов нерва без натяжения, не позволяет привести в соответствие перемещения в суставе и реальное удлинение нерва, поскольку неясно, на каком этапе постепенного изменения положения в суставе завершается спрямление хода нерва и начинается его удлинение. К тому же, известный способ не может обеспечить строго дозированной, в дробном ритме дистракции нерва, поэтому переход от иммобилизации даже к самым осторожным движениям таит опасность тракционного повреждения зоны швов, а продолжительная иммобилизация сустава отрицательно сказывается на его функции.

Задачей предлагаемого изобретения является исключение тракционных повреждений нерва в ближайшем послеоперационном периоде и в процессе его удлинения, а также предупреждение осложнений, связанных с длительной иммобилизацией сустава.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе возмещения дефектов нервных стволов конечностей, включающем сближение концов поврежденного нерва за счет разгрузочного положения в суставах, нейрографию и последующее удлинение сшитого нерва путем постепенного изменения положения в соответствующем суставе, подлежащий возмещению дефект измеряют в положении максимального расхождения освеженных концов нерва, а сразу после окончания нейроррафии под визуальным контролем зоны швов через операционный микроскоп осуществляют осторожное движение в соответствующем суставе до спрямления сшитого нерва, сустав фиксируют в достигнутом положении, которое принимают за исходное для последующих дозированных перемещений в индивидуально рассчитанном режиме, обеспечивающем атравматическое удлинение нерва; в ближайшем послеоперационном периоде осуществляют лечебную гимнастику пассивным сгибанием и разгибанием сустава в пределах амплитуды движения, использованного для спрямления сшитого нерва, а в периоде удлинения нерва эту амплитуду увеличивают в строгом соответствии с индивидуальным режимом перемещений в суставе.

Сопоставительный анализ предлагаемого медико-технического решения с прототипом показывает, что наличие таких приемов, как визуальный контроль зоны нервного шва при движении в соответствующем суставе, обеспечивающем выбор свободной длины сшитого нерва до спрямления его, и фиксации сустава в этом положении, принятие этого положения за исходное для последующих дозированных перемещений в суставе, индивидуально рассчитанный режим, обеспечивающий атравматическое удлинение нерва, лечебная гимнастика сустава в пределах амплитуды движения, использованного для спрямления сшитого нерва, увеличение этой амплитуды в строгом соответствии с индивидуально выбранным режимом, позволяет сделать вывод о том, что предлагаемое техническое решение является новым, так как неизвестно из уровня техники.

Сравнительный анализ с известным решением позволяет сделать вывод о том, что совокупность известных и новых приемов явным образом не следует из уровня техники и позволяет получить дополнительный положительный эффект, так что предлагаемое решение соответствует критерию "изобретательский уровень".

На фиг. 1 изображена схема положений сустава при возмещении дефекта; на фиг. 2 фотографии зон швов удлиненных седалищных нервов через месяц после нейроррафии. Продольные замороженные срезы. Импрегнация по Рассказовой. Об.- 4х, ок. 3,5х.

а-собака 0804: разгибание сустава в пределах амплитуды А-А'.

б-собака 0912: разгибание сустава в пределах амплитуды А.

Способ осуществляется следующим образом.

Через соответствующий хирургический доступ обнажают поврежденный нервный ствол. Отрезки его мобилизуют на протяжении, достаточном для иссечения невромы на проксимальном и глиомы на дистальном конце и выполнения нейроррафии. Затем соответствующему суставу придают положение, позволяющее максимально сблизить концы поврежденного нерва, и, убедившись в достаточности возникающего при этом резерва его длины, на конечность накладывают аппарат Илизарова с соответствующим биомеханической характеристике сустава шарнирным устройством. Острым лезвием сближают концы нерва до появления четкого рисунка внутриствольной пучковой структуры. Сустав переводят в положение (фиг. 1,1), при котором концы нерва максимально расходятся, и измеряют диастаз D между ними (величину дефекта нерва). Затем, замеряя амплитуду "А" (фиг. 1,2), осуществляют движение в суставе до положения, позволяющего сблизить концы и выполнить нейроррафию без натяжения, в частности свободно развернуть нерв для формирования обращенной в глубину раны полуокружности анастомоза. По окончании нейроррафии до закрытия раны, наблюдая через операционный микроскоп за сшитым нервом, плавно меняют положение в суставе (фиг. 1,3) до полного спрямления сшитого нерва, не допуская в то же время появления признаков повышения степени натяжения шовных нитей и тканевых структур в зоне швов. Замеряют использованную на спрямление сшитого нерва часть A' амплитуды А. Сустав фиксируют в достигнутом положении, принимая его за исходное для последующих дозированных движений с целью восстановления длины сшитого нерва. Операционную рану ушивают.

В соответстви с выполненными в ходе операции измерениями назначают режим послеоперационного ведения больного.

Через 2 недели после операции начинают удлинение сшитого нерва с помощью строго дозированных дробных измерений положения в суставе в пределах остаточной амплитуды A-A'. При этом выбирают такой режим удлинения, при котором тракционные повреждения полностью отсутствуют даже на ультраструктурном уровне и, в то же время, максимально проявляется эффект Илизарова (стимулирующее влияние напряжения растяжения на регенерацию и рост тканевых структур удлиняемого сшитого нерва); в частности, величина разового удлинения нерва (l) не должна превышать 0,25 мм, а суточного (L) -1 мм. Установив в соответствии с имеющимися техническими возможностями величину разового удлинения нерва и ритм его, определяют величины разового (с) и суточного (С) перемещения в суставе по формулам: с (A-A')l/D (1) и C (A-A')L/D (2).

Амплитуду движений в суставе и величину разового перемещения в нем можно выражать как в угловых (при наличии угломера в составе шарнирного устройства), так и в линейных величинах (при использовании шарнирно-резьбовых систем по ходу толкателя).

Сеансы сгибательно-разгибательной гимнастики сустава начинают через 3-5 дней после операции в пределах части А' амплитуды А по 2-3 раза в день продолжительностью вначале по 5 мин; затем, ежедневно добавляя по 1 мин, доводя каждый сеанс до 30 мин. Со второго дня периода удлинения сшитого нерва амплитуду гимнастических упражнений ежедневно увеличивают на величину "С".

Предлагаемый способ апробирован в клинике животных ВКНЦ "ВТО". Для примера приводим данные из истории болезни N 164. У беспородной собаки N 0804 (самка, возраст 3 года, вес 8 кг, длина голени 8,5 см) под внутривенным барбитуровым наркозом смоделирован дефект правого седалищного нерва на уровне средней трети бедра. На бедро и голень наложено по одной опоре аппарата Илизарова, на которых смонтировано шарнирно-резьбовое устройство для иммобилизации и дозированного разгибания коленного сустава. В положении максимального разгибания сустава измерен диастаз между концами нерва (D=21 мм).

Затем коленный сустав согнули до положения, позволяющего выполнить нейроррафию без натяжения. Восемью эпипериневральными швами калибра 8/0 под операционным микроскопом нерв был сшит. Наблюдая за состоянием зоны швов через операционный микроскоп, коленный сустав плавно разогнули до расправления сшитого нерва. По толкателю шарнирно-резьбового устройства измерена остаточная амплитуда (А-A')=42 мм. Рана послойно ушита наглухо. На 14-й день после операции с целью удлинения сшитого нерва (l=0,25 мм) начато дозированное разгибание коленного сустава в индивидуально рассчитанном режиме по формуле: с (A-A')l/D 42 мм0,25 мм/ 21 мм 0,5 мм (по толкателю) за 1 прием.

Морфологическое исследование (фиг. 2, а), проведенное через месяц после нейроррафии, когда животное было выведено из опыта передозировкой барбитуратов, свидетельствовало об активной невротизации дистального отрезка, восстановлении целостности эпи-периневральных оболочек и пучковой структуры нерва в зоне швов при отсутствии признаков тракционных повреждений.

В случаях же, когда положение сустава, обеспечившее выполнение нейроррафии без натяжения, было принято за исходное для дозированного разгибания, удлиняющего сшитый нерв, проведенное в тот же срок морфологическое исследование выявило прорезывание швов с тенденцией к образованию поперечной невромы, препятствующей регенерации новых волокон (фиг. 2,б), что позволяет проиллюстрировать ошибочность традиционного стремления иммобилизовать конечность в положении, при котором нерв обладает свободной длиной.

Критерий промышленной применимости предлагаемого способа подтверждается его практическим использованием в клинических отделениях ВКНЦ "ВТО". В качестве примера приводим данные истории болезни N 1870/134000.

Больной Х-в, 33 лет, поступил в Казанский филиал ВКНЦ "ВТО" с диагнозом: травматическое повреждение срединного и локтевого нерва в нижней трети правого предплечья. Неврологический статус: анестезия в автономной зоне иннервации вышеуказанных нервов, ограничение движений пальцев, умеренная атрофия мышц правой кисти, трофические изменения. Произведена операция: наложение двухсекционного аппарата Илизарова с шарнирным соединением опор для фиксации и дозированного разгибания лучезапястного сустава, шов срединного и локтевого нервов. В ходе операции с использованием предложенных технических приемов измерен D=50 мм и сгибанием кисти устранен дефект нервов. Лучезапястный сустав зафиксирован в положении спрямления сшитых нервов, определены величины А и А'. С 3-го дня после нейроррафии назначено по 3 сеанса лечебной физкультуры в день в виде плавных пассивных сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе в пределах части А' его амплитуды А. Продолжительность каждого сеанса увеличивается постепенно с 5мин до получаса. Через 3 недели после нейроррафии начато дозированное разгибание в лучезапястном суставе в рассчитанном по предложенной методике режиме, обеспечивающем удлинение сшитых нервов по 0,25 мм 4 раза в день. Соответственно этому режиму постепенно увеличивалась используемая для лечебной гимнастики часть A' амплитуды А, так что к концу этапа разгибания, длившегося 50 дней, движения в суставе осуществлялись в полном объеме. Больной выписан на амбулаторное лечение. Результат при выписке (70 дней после нейроррафии): симптом Гофмана-Тинеля на 6-7 см ниже уровня шва, уменьшилась атрофия мышц кисти. Контрольный осмотр через 12 месяцев показал восстановление движений в пальцах силой до 3-4 баллов и чувствительностью до 4 баллов.

Таким образом, применение предлагаемого технического решения существенно надежнее, чем с помощью известного способа, защищает сшитый нерв от тракционных повреждений. Корректное изменение величины дефекта, осторожный выбор свободной длины сшитого нерва, выполненный под контролем зрения с использованием операционного микроскопа, и фиксация достигнутого при этом положения конечности позволяет привести в соответствие последующее перемещение в суставе и реальное удлинение нерва. В отличие от известного способа, предлагаемое техническое решение позволяет использовать для удлинения сшитого нерва эффект Илизарова (стимулирующее влияние напряжения растяжения на регенерацию и рост тканей), что не только способствует восстановлению целостности оболочек нерва, но и вызывает их вставочный рост, т. е. создает благоприятные условия для полноценного восстановления структуры и функции поврежденного нерва. На это же направлена лечебная гимнастика сустава, благодаря которой улучшается кровообращение в конечности, включая регенерирующий нерв, и профилактируются осложнения, связанные с длительной иммобилизацией сустава.

Формула изобретения

1. Способ лечения дефекта нервного ствола конечности, включающий сближение концов поврежденного нерва, нейрорафию и послеоперационное увеличение длины сшитого нерва с помощью постепенного, дозированного увеличения объема движений в суставе, отличающийся тем, что предварительно измеряют диастаз D в положении сустава, обеспечивающее максимальное расхождение концов нерва, амплитуду А в положении сустава, позволяющей без натяжении сшить концы нерва, затем осуществляют движение в суставе до расправления сшитого нерва, измеряют амплитуду А, фиксируют сустав, ограничивая его дальнейшее разгибание, а разовое перемещение С в суставе рассчитывают по формуле С (А А¹) L / D, где L величина разового удлинения сшитого нерва.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в ближайшем послеоперационном периоде осуществляют пассивное сгибание и разгибание сустава в пределах движений, не вызывающих удлинения нерва.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2