Способ лечения печеночной недостаточности у больных с асцитом

 

Использование: в хирургии, при лечении печеночной недостаточности у больных с асцитом. Сущность изобретения: асцитическую жидкость эвакуируют одномоментно в полном объеме, сорбируют ее, лиофилизируют и растворяют перед реинфузией таким образом, что 2 л. полученной жидкости соответствуют 8 л. асцитической жидкости, при этом оставшуюся жидкость вводят дробно через день. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов брюшной полости.

Существующие способы лечения печеночной недостаточности у больных циррозом с асцитом, наряду с традиционной медикаментозной терапией, гемосорбцией (Лопухин Ю. М. Молоденков М.Н.-"Гемосорбция" M."Медицина"1978г. стр. 208-219), лимфосорбцией (Панченков P.Т. Выренков Ю.Е. Ярема И.В. Уртаев Б.М. -Лимфосорбция М, "Медицина", 1982, стр. 167-172; 185-193), плазмосорбцией (Лопухин Ю. М. Молоденков М.Н.Гемосорбция, "Медицина" 1978, стр.128-136) включает реинфузию асцитической жидкости пропущенной через сорбенты (Тупчиев С.Б.-Метод детоксикации организма реинфузией асцитической жидкости пропущенной через сорбенты. Pац. предложение N81218, выданное Дагестанским медицинским институтом 22.06.81г.) Тупчиев С.Б. Брусс И.Ю.-Детоксикация у больных с асцитом. Материалы X съезда хирургов Дагестана, Махачкала, 1984г. стр. 157; Ситников В. А. -Гемосорбция, лимфосорбция, асцито- и энтеросорбция в комплексном лечении цирроза печени [1] Детоксикации в данном случае подвергается асцитическая жидкость, содержащая большое количество токсичных продуктов. Токсичность асцитической жидкости определяют путем проведения химического анализа и биологической пробы на время продолжительности жизни простейших парамеций (парамецийный тест).

Уровень токсичных метаболитов в асцитической жидкости тем, выше, чем выше он в крови больного. В асцитической жидкости, пропущенной через сорбенты, значительно уменьшается количество токсических веществ.

Наряду с получаемым положительным эффектом каждый из известных способов имеет и отрицательные стороны. Так, что время гемосорбции или вскоре после ее завершения могут развиться следующие характерные осложнения: коллаптоидные реакции; озноб; нарушение свертывающей системы крови; рекома; разрушение форменных элементов крови; нарушение иммунного статуса. Кроме того, этому способу свойственны: относительная техническая сложность, необходимость аппаратуры, гепаринизация.

Лимфосорбция серьезное хирургическое вмешательство со сложным биологическим воздействием, которое хотя и редко, может вызвать нежелательные осложнения и реакции. Последние можно разделить на три группы: осложнения, возникающие при наружном дренировании грудного лимфатического протока; осложнения, развивающиеся при реинфузии очищенной лимфы; осложнения, связанные с очищением токсической лимфы. Помимо вышеперечисленного обращают на себя внимание сложность заготовки лимфы, ее консервация и хранение, снижение иммунного статуса, ограничение показаний к лимфосорбции и малая ее управляемость.

При плазмосорбции отсутствуют многие осложнения возникающие при гемосорбции и лимфосорбции, однако процесс сопровождается тромбоцитопенией и ознобом. Введение с плазмой цитрата натрия вызывает нарушение ритма сердца вплоть до остановки, кроме того оказывает токсическое действие на печень. Сам процесс плазмосорбции затрудняют технические сложностями сепарирование.

Наиболее близким в заявленному решению является способ асцитосорбции ( Тупчиев С. Б. Брусс И.Ю.-"Детоксикация у больных с асцитом". Материалы X съезда хирургов Дагестана, Махачкала,1984 г. стр.157). Данный способ взят в качестве прототипа.

Он заключается в фракционном удалении асцитической жидкости. Последнюю собирают в стеклянную посуду с добавлением гемоконсерванта ЦОЛИПК-12-А из расчета 50,0 на 1л жидкости, затем ее пропускают через сорбенты СКН со скоростью 10-20 мл в минуту и переливают внутривенно капельно в количестве 2-3 л в день. При этом отмечено улучшение общего состояния больного, увеличение суточного диуреза, повышение общего белка сыворотки крови, уменьшение содержания общего билирубина, остаточного азота крови.

К недостаткам прототипа относятся технические трудности, связанные с многократной эвакуацией асцитической жидкости из брюшной полости, ограниченное количество реинфузируемой жидкости, незначительное уменьшение объема живота, возможность аллергических реакций, ограниченные сроки хранения реинфузируемой асцитической жидкости.

Цель изобретения- повышение эффективности лечения больных с печеночной недостаточностью на почве цирроза печени с асцитом, улучшение иммунологических и реологических характеристик крови, снижение потери аутобелка, коллоидов, ферментов, гормонов за счет реинфузии асцитической жидкости в концентрированном виде, при уменьшении при этом ее объем, улучшение сердечно-легочной деятельности, за счет уменьшения объема живота.

Предлагаемый способ лечения печеночной недостаточности у больных с циррозом и асцитом заключается в следующем: у больных под местной анестезией 0,5% 5,0-10,0 раствора новокаина путем лапароцентеза в точке Монро одномоментно, производят забор всей асцитической жидкости непосредственно в стерильные флаконы емкостью 200,0-250,0 с добавлением глюгицира (15,0 в каждый флакон). Флаконы сразу подвергают асцитосорбции через одну или две (в зависимости от количества и токсичности асцитической жидкости) последовательно подключенные колонки с гемосорбентом СКН со скоростью 20-50 мл в минуту. После асцитосорбции жидкость подвергается лиофилизации. Лиофилизация асцитической жидкости производится так же, как и плазмы крови во флаконы емкостью 250 мл открытым способом в стерильных условиях в аппарате КС-30 фирмы "Юзифруа". При этом давление снижается до 5 10 ^-1 5 10 ^-2 мм.рт.ст. соответственно температура замороженной жидкости от -35 до -50^oC. Процесс лиофилизации длится 25-32 ч. Лиофилизированная асцитическая жидкость после добавления 50,0 физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы в каждый флакон вливается внутривенно капельно до 2 л (20-30 флаконов) за одно вливание, что соответствует 8 л нелиофилизированной жидкости, оставшуюся жидкость вводят дробно через 1-2 дня. Хранение лиофилизированной и пропущенной через сорбенты асцитической жидкости при комнатной температуре.

Пример. 1. Больной М. N(И.Б.) 4656 переведен из терапевтического отделения в клинику общей хирургии 12.12.90г с жалобами на слабость, сухость во рту, нарушение сна, ноющие постоянные боли в правом подреберье, затрудненное дыхание, кожный зуд, увеличение живота. Считает себя больным около 10 лет, когда появились боли в области печени, желтуха, увеличение живота в объеме наблюдается последние 6 месяцев. В анамнезе кровотечение из вен пищевода было полгода тому назад, ранее отмечает чрезмерное употребление алкоголя, резкое ухудшение состояния в последние 2 месяца. Проводимое консервативное лечение с применением диуретиков не эффективно, отмечалось ухудшение состояния, нарастание асцита, сонливость.

Объективно: живот увеличен в объеме за счет асцита, иктеричность кожи с склер, на коже выраженный сосудистый рисунок, имеется пупочная грыжа, печень значительно уменьшена в размерах, окружность живота 119см. Суточный диурез-250-300,0. В анализах крови при поступлении: Нв-100 Г/л СOЭ-48 мм/ч; лейкоциты-5,2 10⁹; лимфоциты-13; тромбоциты-120тыс; общий белок-49 Г/л; альбумины-51; глобулины-49; мочевина-2,60 ммоль/л; протромбин-63 Г/л; фибриноген-5,33 Г/л; билирубин общий- -98 мкмоль/л; прямой-26 мкмоль/л; тимол-4ед. в моче Z-2-5 в п/эр. Выставлен клинический диагноз: крупноузловой цирроз печени дистрофическая стадия, портальная гипертензия, прогрессирующий асцит, печеночная недостаточность (предкоматозная стадия). Проводимое лечение на фоне диуретиков не эффективно. 25.12.90г. произведена операция, пластика грудного лимфатического протока. 02.01.91г. произведен лапароцентез с забором 12 000 мл. асцитической жидкости в 50 стерильных флаконов емкостью 250 мл с добавлением глюгицира по 15 мл. в каждый. Флаконы сразу подвергались асцитосорбции через две последовательно подключенные колонки с гемосорбентом СКН со скоростью 20 мл в мин. После асцитосорбции жидкость подвергалась лиофилизации. Пропущенная через сорбенты и лиофилизированная асцитическая жидкость растворялась в 50,0-5% раствора глюкозы и переливалась внутривенно-капельно 20 флаконов (1л). Оставшаяся часть 30 флаконов хранилась при комнатной температуре и в последующем вливалась в 2 этапа. В анализах крови после лечения: Нв-110 Г/л СОЭ-42 мм/ч; лейкоциты-5,0 10⁹г/л; лимфоциты-13; тромбоциты-140тыс; ЛИИ-1,4; общий белок-58 Г/л; альбумины-56; глобулины-44; мочевина-1,40 ммоль/л; протромбин-72 Г/л; фибриноген-5,33 Г/л; билирубин общий-25,5 мкмоль/л прямой нет; тимол-2ед. окружность живота-8см.

Общее состояние улучшилось, восстановлен сон, прошел кожный зуд, увеличился суточный диурез 2 л. Больная К. (N И.Б.885) поступила в клинику общей хирургии 03.03.89г. с жалобами на боли в правом подреберье, тупого ноющего характера, тяжесть в животе, слабость, сонливость, отсутствие аппетита, неадекватное поведение. Больная 22 года назад перенесла инфекционный гепатит. С 1984 года появились боли в правом подреберье, отеки на нижних конечностях, слабость, периодическое вздутие живота. Лечилась в терапевтическом стационаре. За 2 года похудела на 15 кг. за 1,5 месяца до поступления состояние резко ухудшилось, живот увеличился в объеме, уменьшилось количество суточной мочи до 200 мл в сутки на фоне диуретиков, появился зуд кожи.

Объективно: кожа иктерична, сухая, на груди сосудистые звездочки. В легких ослабленное дыхание, бессонница, тошнота, периодическое повышение температуры. Живот увеличен в объеме за счет асцита (окружность-108см), на коже живота выраженный венозный рисунок, на нижних конечностях отеки. При УЗИ выявлен крупноузловой цирроз печени.

В анализах крови: Нв-110 Г/л; СОЭ-36мм/ч; лейкоциты 6,0 10 ⁹г/л; лимфоциты-15; тромбоциты-140 тыс; билирубин общий-120 ммоль/л; прямой-31 ммоль/л; мочевина-4,2 ммоль; протромбин- -68 Г/л; фибриноге 6,55 Г/л; ЛИИ-1,8; общий белок-58; тимол-20 ед. альбумины-47; глобулины-53. В моче: лейкоциты-20-30 в п/зр. Выставлен клинический диагноз: крупноузловой цирроз печени, дистрофическая стадия, портальная гипетрензия, резистентный к диуретикам асцит, субтотальная недостаточность. 14.03.89г. произведена пластика устья грудного лимфатического протока. 16.03.89г. произведен лапароцентез с забором 1400 оасцитической жидкости в 60 стерильные флаконы емкостью 250мл с добавлением глюгицира по 15 мл в каждый. Флаконы сразу подвергались асцитосорбции через две последовательно подключенные с гемосорбентом СКН со скоростью 20мл в мин. После асцитосорбции жидкость подвергалась лиофилизации. Пропущенная через сорбенты и лиофилизированная асцитическая жидкость растворена в 50,0 -5% раствора глюкозы и влита внутривенно-капельно по 20 флаконов (1 л) через день. В анализах: Нв-110 Г/л; СОЭ-30мм/ч; лейкоциты-5,810 ⁹ л; лимфоциты-20; тромбоциты-180 тыс. ЛИИ-1,5; общий белок-6,8; билирубин общий-43ммоль/л; прямой 12,5 ммоль/л; альбумины-58; глобулины 42; мочевина-2,6; протромбин-72 Г/л; фибриноген-5,75 Г/л; в моче Z -2-4-6 п/зр; окружность живота-86см.

Состояние улучшилось, нормализовался сон, зуд кожных покровов и иктеричность прошли, температура в пределах нормы, в легких везикулярное дыхание, отеки на нижних конечностях прошли. Суточный диурез-1,5-2 л.

Отдаленный результат через 4 года. Состояние больной удовлетворительное, на фоне периодического приема диуретиков.

В отличие от известных способов лечения печеночной недостаточности на почве цирроза с асцитом предлагаемый способ является наиболее простым и эффективным. Аутоасцитическая жидкость, как важный компонент, обладающий высоким содержанием белка, аминокислот, гормонов, витаминов и электролитов, подвергается реинфузии с минимальными потерями качественных характеристик, близких к составу плазмы крови, благодаря асцитосорбции с последующей лиофилизацией. Способ позволяет восполнить дефицит собственным белком, стабилизировать иммунный статус, улучшить реологию крови и сердечно легочную деятельность. Преимуществом способа является безвредность, простота и эффективность методики.

Забор асцитической жидкости производят в стерильные флаконы емкостью 250мл, содержащие глюгицир, подвергают асцитосорбции и лиофилизации. До реинфузии очищенную и лиофилизированную асцитическую жидкость хранят при комнатной температуре. После разведения в 50,0 физиологического раствора или 5% раствора глюкозы вливают внутривенно капельно до 2 л через 1 день.

Было пролечено 3 больных. Ближайшие отдаленные результаты подтверждают положительный эффект от реализации поставленной изобретением цели.

Материалы исследования обсуждались на клинической конференции кафедры общей хирургии, базирующейся в хирургическом отделении отделенческой больницы ст. Махачкала СКЖД. Было рекомендовано внедрение в клинику разработанного метода.

Формула изобретения

Способ лечения печеночной недостаточности у больных с асцитом путем эвакуации асцитической жидкости и последующей ее сорбции и реинфузии в объеме двух литров, отличающийся тем, что асцитическую жидкость эвакуируют одномоментно в полном объеме, а после сорбции лиофилизируют и растворяют перед реинфузией таким образом, что два литра полученной жидкости соответствуют восьми литрам асцитической жидкости, при этом оставшуюся жидкость вводят дробно через день.

РИСУНКИ

Рисунок 1