Способ пластики дефектов слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта

 

Изобретение относится к медицине, точнее к челюстно-лицевой хирургии. Способ пластики дефектов слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта заключается в том, что выкраивают кожно-мышечно-фасциальный лоскут, деэпидермизируют его до основания и проводят через тоннель между наружной поверхностью нижней челюсти и мягкими тканями щеки или подбородка, укладывают на дефект деэпидермизированный кожей и подшивают фасцию к слизистой оболочке. Предложенный способ более прост в использовании и позволяет получить выраженный косметический эффект.

Изобретение относится к медицине, точнее к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении онкологических больных.

Для устранения дефектов слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта разработаны операции, основанные на перемещении кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов из шеи и передней поверхности грудной клетки. В настоящее время используются также реваскуляризированные аутотрансплантаты из отдаленных участков тела с наложением микрососудистых анастомозов (В.А.Дунаевский, 1976; Г.Г.Матякин, 1977; А.И.Неробеев, 1985; 1988; А.И.Почес, 1983; Ф.М.Хитров 1984; Б.Л.Любаев, 1985).

Методика формирования кожно-жирового лоскута с шеи для замещения дефектов слизистой оболочки щеки описана Н.В.Алмазовой, 1925. Кожный лоскут выкраивается на боковой поверхности шеи, с основанием у угла нижней челюсти. Длина и ширина лоскута варьируется в зависимости от величины дефекта. В толщину лоскута входит подкожная клетчаткам подкожная мышца. Лоскут проводился в полость рта через сквозной разрез тканей щеки по переднему краю жевательной мышцы, причем он запрокидывается окровавленной поверхностью наружу и поворачивается на 90^o. В полости рта лоскут располагается эпидермисом в сторону полости рта, окровавленной поверхностью к освеженной поверхности дефекта, кожа лоскута сшивается со слизистой оболочкой. Вторичный дефект на шее закрывается простым натяжением краев раны с обязательным формированием оростомы в области ножки лоскута, второй этап операции выполняется через 2-5 недель. На этом этапе пересекается ножка лоскута и ушивается оростома. Таким образом операция выполняется в два этапа с интервалом в 2-5 недель обязательнымформированием оростомы для проведения ножки лоскута. Для перемещения лоскута в полость рта, лоскут не только запрокидывается на 180^o, но поворачивается на 90^o, что значительно ухудшает питание лоскута.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе пластики дефектов слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта, включающей выкраивание кожно-мышечного лоскута на шее с проведением его через тоннель между наружной поверхностью нижней челюсти и мягкими тканями щеки или подбородка и подшиванием в полости рта, при выкраивании кожно-мышечного лоскута дополнительно забирают поверхностную пластину второй фасции шеи, производят деэпидермизацию кожи, после чего сформированный лоскут, укладывают деэпидермизированной кожей на дефект и подшивают фасцию к слизистой оболочке.

Предложенный способ пластики дефектов слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта кожно-мышечно-фасциальным лоскутом с шеи выполняется одновременно с удалением опухоли. Операция проста и непродолжительна и выполняется за один этап. Предложенный способ позволяет закрывать большие дефекты слизистой оболочки дна полости рта. Фасциальная выстилка, накрывающая лоскут предохраняет его от инфицирования и служит основой для образования эпителия не вызывая рубцовой деформации лоскута.

Лоскут формируется на передней, передне-боковой или боковой поверхности шеи с учетом расположения и величины дефекта в полости рва. Основание лоскута находится в области нижнего края нижней челюсти, а вершина направлена вертикально вниз. В толщу формируемого лоскута кроме кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы включаются поверхностный листок собственной фасции шеи.

Жизнеспособность лоскута обеспечивается ветвями челюстно-подъязычной артерии. После отсепаровки лоскута до уровня нижнего края нижней челюсти его укрывают салфеткой, смоченной раствором фурацилина.

Далее осуществляют электрохирургическую резекцию тканей дна полости рта и альвеолярного отростка нижней челюсти.

В случае необходимости выполнения фасциально-футлярного удаления жировой клетчатки шеи производят дополнительные разрезы кожи шеи от нижнего края кожного дефекта до ключицы и горизонтальные разрезы вдоль нижнего края нижней челюсти в обе стороны от кожного дефекта. Широко отсепаровывают кожные лоскуты и выполняют фасциально-футлярное удаление жировой клетчатки шеи.

Выкроенный лоскут деэпидермизируют до его основания и проводят в полость рта через сквозной разрез по передней складке между наружной поверхностью челюсти и тканями щеки и подбородка. Проведенный в полость рта лоскут укладывают на раневую поверхность деэпидермизированной кожей, а фасциальная выстилка обращена в полость рта и подшивается к слизистой оболочке рта по краям дефекта.

Рану на шее ушивают после широкой отсепаровки кожи.

В послеоперационном периоде необходимо осуществлять тщательный туалет полости рта раствором антесептиков.

В первую неделю послеоперационного периода питание больных осуществляют через носо-пищеводный зонд, а затем через рот при условии нормального заживления послеоперационной раны. В случае развития гнойных осложнений и некроза лоскута, зондовое питание необходимо продолжать до полного очищения раны и закрытия оростомы.

Больные выписаны из стационара через 3 недели после операции.

Примеры реализации способа.

П р и м е р 1. Больная Ж. 74 лет, находилась в отделении опухолей головы и шеи ГК Б 33 по поводу рака слизистой оболочки альвеолярного отростка. При поступлении экзофитно-язвенная опухоль слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти в области . В апреле 1990 г.больной проведен курс дистанционной гамматерапии в суммарной очаговой дозе 35 Грей. В результате лечения отмечено незначительное уменьшение опухоли и выраженная местная лучевая реакция в виде эпителиита, в связи с чем была приостановлена лучевая терапия.

Из сопутствующих заболеваний следует отметить зарегистрированные на электрокардиограмме признаки диффузного изменения миокарда с нарушением атрио-ветрикулярной проводимости.

16.05.90 проведена операция резекция альвеолярного отростка и тела нижней челюсти на уровне с биопсией подчелюстных лимфатических узлов с двух сторон.

Пластика послеоперационного дефекта производилась по вышеописанному способу, кожно-мышечно-фасциальным лоскутом с передней поверхности шеи. При гистологическом исследовании удаленных тканей наблюдали картину плоскоклеточного ороговевающего рака. В лимфатических узлах реактивные изменения.

Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационная рана на шее зажила первичным натяжением, фасциальная поверхность лоскута полностью эпителизировалась через 1 месяц.

С целью одномоментного замещения образовавшихся дефектов после операции по поводу местнораспространенного плоскоклеточного рака слизистой оболочки дна полости рта произвели пластику опрокидывающим деэпидермизированным кожно-мышечно-фасциальным лоскутом с шеи у 27 больных.

У 15 наблюдавшихся больных перемещенный лоскут полностью сохранял жизнеспособность, кожная рана на шее зажила первичным натяжением. Фасциальная выстилка перемещенного в полость рта лоскута эпителизировалась от периферии к центру в течение 3 6 недель без рубцевой деформации лоскута.

В результате пластических мероприятий достигнут удовлетворительный косметический и функциональный результаты. Больные получили возможность питаться и внятно разговаривать.

П р и м е р 2. Больной М. 63 года, (33 гор. больница им. проф. Остроумова г. Москвы) находился в отделении опухолей головы и шеи по поводу рецидивов рака дна полости рта.

В 1989 г. больному проведена дистанционная гамматерапия в суммарной очаговой дозе 60 Грей. В результате лечения опухоль была излечена. В декабре 1990 г. возник рецидив опухоли.

При поступлении в отделение в январе 1991 г. определялась опухоль в области дна полости рта на фоне лучевого рубца размером 1,5х1,0 см. Опухолевая инфильтрация не превышала 1 см.

27.01.91 г. произведена операция электрорезекция тканей дна полости рта, резекция альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне . Доступ осуществлялся через рот. Образовавшийся дефект слизистой оболочки и тканей дна полости рта укрыт опрокидывающим кожно-мышечно-фасциальным лоскутом с боковой поверхности шеи. Осложнений со стороны послеоперационной раны не было. Фасциальная выстилка лоскута в полости рта полностью эпителизировалась через 5 недель. В течение двухлетнего наблюдения не проявились рецидивы.

П р и м е р 3. Больной А. 77 лет, находился в отделении опухолей головы и шеи ГКБ 33 им. проф. Остроумова по поводу рака дна полости рта.

В мае июне 1992 г. больному проведена дистанционная гамма-терапия на область первичной опухоли в суммарной очаговой дозе 50 Грей. В результате лечения уменьшилась экзофитная частьопухоли и инфильтрат в области тканей дна полости рта. При поступлении: в области дна полости рта слева определялась опухолевая язва размером 1,0х1,5 см с инфильтрацией тканей до 1 см. В подчелюстной области слева пальпировался смещаемый метастаз.

Из сопутствующих заболеваний следует отметить диффузный пневмосклероз, инсульт в анамнезе.

9.07.92 г. проведена операция: электрохирургическая резекция 1/3 языка, тканей дна полости рта и альвеолярного отростка нижней челюсти в области . Образовавшийся дефект слизистой и тканей дна полости рта восполнен кожно-мышечно-фасциальным лоскутом с боковой поверхности шеи. Одновременно выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана на шее зажила первичным натяжением. Фасциальная выстилка лоскута в полости рта эпителизировалась через 6 недель. В результате операции достигнут хороший косметический и функциональный эффекты.

У 7 больных наблюдали частичные некрозы лоскута, однако после отсечения омертвевшего участка отмечался быстрый рост грануляций, которые покрывались новообразованным эпителием.

У 4 больных отмечался краевой некроз кожи шеи до 0,5х1,0 см с частичным расхождением швов в подчелюстном отделе раны на протяжении до 4 см. Раневая поверхность заживала вторичным натяжением. Выполнение дополнительных операций не потребовалось.

Тотальный некроз перемещенного лоскута развился у 5 больных с формированием оростомы и лучевым остеомелитом нижней челюсти у 3 больных. Хирургическое лечение у этой группы больных проводилось после радикального курса дистанционной гамматерапии СОД-60-70 Грей. Для закрытия оростомы у 3 больных выполнены дополнительныеоперации.

Предложенный способ пластики может быть использован при замещении послеоперационных дефектов слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта с резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти у соматически отягощенных, ослабленных и больных пожилого возраста.

Пластика выполняется одномоментно с удалением опухоли. Операция формирования лоскута проста и непродолжительна. Выполняется за I этап без формирования оростомы.

Формула изобретения

Способ пластики дефектов слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта, включающий выкраивание кожно-мышечного лоскута на шее с последующим проведением его через тоннель между наружной поверхностью нижней челюсти и мягкими тканями щеки или подбородка и подшиванием в полость рта, отличающийся тем, что при выкраивании лоскута дополнительно забирают поверхностную пластину второй фасции шеи, деэпидермизируют сформированный лоскут, после чего его укладывают деэпидермизированной стороной на дефект и подшивают фасцию к слизистой оболочке.