Способ замещения дефектов головки бедренной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии в лечении коксартроза. С целью расширения возможностей использования костно-хрящевой аутопластики у больных с обширными дефектами, образующимися во время операции при удалении из головки бедренной кости пораженных тканей, разработан настоящий способ. В качестве костно-хрящевого аутотрансплантата используется нижне-внутренний отдел головки бедренной кости, полностью резецируемый после этапа некрэктомии. Полученный при этом трансплантат в дальнейшем устанавливается в верхний максимально нагружаемый отдел головки бедра. Восстановление резецированного донорского нижне-внутреннего отдела головки осуществляется путем формирования костного ложа в субкапитальном отделе шейки и внедрением в него крупного трансплантата, иссекаемого из крыла подвздошной кости больного.

Изобретение относится к области медицины, а точнее к хирургии суставов, и может быть использовано для восстановления опороспособности и подвижности в тазобедренном суставе у больных, имеющих обширные деструктивные очаги в наиболее нагружаемых отделах головки бедренной кости.

Аналогами предлагаемого способа являются следующие: Способ Ф.Р.Богданова, при котором дефект верхней трети бедренной кости, в том числе ее головку замещают пяточной костью (Богданов Ф.Р. Остеосинтез и костная пластика при псевдоартрозах и дефектах длинных трубчатых костей после огнестрельных переломов вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии. Свердловск, 19510 том III, стр. 15); Способ С.М.Ворончихина замещение дефекта в головке бедренной кости костно-хрящевым аутотрансплантатом, взятым из таранной кости (Ворончихин С.М. Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии. Свердловск, 1959, том УII, стр. 158-159); Способ Биезальского Ж. (Biesalski Jю, 1910) замещение анкилозированного тазобедренного сустава, в том числе и его головки нижней третью голени и таранной костью (цит. по А. С.Имамалиеву Гомопластика суставных концов костей. М. 1975, стр.70).

Однако при выше названных способах наносят существенный безвозвратный ущерб другому составу, что является главным препятствием для использования указанных методов в клинике. Эти способы их авторы применяли лишь в тех редких случаях, при которых патология в тазобедренном суставе сочеталась с тяжелыми заболеваниями нижнего отдела конечности, вызывающими необходимость производить ампутацию нижней трети голени или артродез голеностопного сустава.

Другим аналогом предлагаемого метода является способ Путти (Putti, 1992) (Бойчев Б. Конфорти Б. Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. София, 1961, М. стр.504).

При этом способе отсутствующая головку и шейку бедренной кости замещают костно-хрящевым аутотрансплантатом, представляющим собой верхнюю четверть малоберцовой кости.

Одним из существенных недостатком указанного способа, как и всех выше изложенных, при которых производится аутопластическое замещение дефекта суставного конца тазобедренного сустава, является безвозвратная утрата больным здорового суставного конца кости, в данном случае малоберцовой кости.

Другой значительный недостаток способа Путти заключается в том, что он не создает анатомо-функционального соответствия между суставными концами костей тазобедренного сустава, так как замещаемая головка бедренной кости резко отличается по форме, величине, площади хрящевого покрова и костной структуре от пересаживаемого аутотрансплантата, взятого из малоберцовой кости. Указанное полное анатомическое несоответствие двух суставных концов образованного таким способом сустава неизбежно приведет к его функциональной неполноценности.

Ближайшим аналогом предлагаемого метода является способ замещения дефектов головки бедренной кости, разработанный одним из нас (И.Г. Маракуша - Авторское свидетельство N 1161096) прототип. I. (И.Г.Маракуша Способ замещения дефектов в головке бедренной кости костно-хрящевыми аутотрансплантатами. Методические рекомендации, Л. 1985, 17 стр.).

2. И. Г.Маракуша Костно-хрящевая аутопластика суставов. Актовая речь на расширенном заседании Ученого Совета Ленинградского ГИДУВа, посвященном 102 годовщине со дня образования института. Л. 1987, 17 стр.). Сущность предложенного способа состоит в том, что после удаления патологических очагов, которые как правило, располагаются в наиболее нагружаемых верхних отделах головки бедренной кости, иссекают костно-хрящевой аутотрансплантат из нижнего непораженного отдела того же суставного конца кости. Затем замещают аутотрансплантатом послеоперационный дефект в головке бедренной кости. В дефект, образовавшийся на месте иссечения аутотрансплантата, пересаживают костно-хрящевой аллотрансплантат. Таким образом восстанавливают всю суставную поверхность верхнего эпифиза бедренной кости.

Этот способ прототип выгодно отличается от указанных аналогов тем, что он не сопровождается разрушением других суставов больного и в то же время позволяет производить замещение дефекта в наиболее опорном отделе головки бедренной кости костно-хрящевым аутотрансплантатом.

Вместе с тем указанный способ может быть применен, главным образом, при ограниченных очаговых поражениях головки бедренной кости при отсутствии ее обширного поражения. Костно-хрящевую аутопластику головки бедренной кости не представляется возможным осуществить названным методом при наличии в ней крупных очагов, после удаления которых от головки остаются лишь нижне-внутренние и частично краевые отделы.

Целью изобретения является расширение показаний к применению методики костно-хрящевой аутопластики у больных с обширными послеоперационными дефектами нагружаемого отдела головки бедренной кости.

Сущность изобретения состоит в том, что требуемый для замещения обширного дефекта в верхнем отделе головки бедренной кости костно-хрящевой аутотрансплантат получают путем резекции всего нижне-внутреннего отдела головки бедра. Для замещения донорского участка в головке используют массивный костный аутотрансплантат, иссеченный из гребня и крыла тазовой кости больного. Для фиксации костного аутотрансплантата в нижнем субкапитальном отделе шейки бедренной кости формируют костное ложе, в которое погружают дистальный конец пересаживаемой кости. Дефект в тазовой кости, возникший на месте иссечения костного аутотрансплантата, замещают губчатым костным аллотрансплантатом, освобожденным от костного мозга струей физиологического раствора (метод Э.Н. Беллендира и И.У.Салмагамбетова, 1986).

Способ осуществляют следующим образом: больной лежит в положении на спине. Наркоз эндотрахеальный эфирно-кислородный с применением миорелаксантов. Подход к тазобедренному суставу производят из доступа Смит-Петерсена в модификации П.Г.Корнева. После рассечения капсулы сустава и спаек между суставными концами костей осуществляют вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины.

Напомним, что операцию производят пациентам, имеющим крупные очаги в головке бедренной кости. После удаления указанных очагов в пределах здоровых тканей в головке бедренной кости возникает обширный послеоперационный дефект: от головки остаются лишь нижне-внутренние и краевые отделы. Резецируют весь оставшийся нижне-внутренний отдел головки бедра, который в последующем используют в качестве костно-хрящевого аутотрансплантата, перемещенного в наиболее опорный верхний отдел головки. Для восстановления целостности донорского участка нижне-внутреннего отдела головки бедра иссекают из крыла и гребня подвздошной кости больного костный аутотрансплантат, с этой целью используют те отделы подвздошной кости, которые имеют наиболее выраженную сферическую поверхность. Длина костного аутотрансплантата составляет в среднем 4-6 см, а ширина 3-4 см в проксимальном отделе и 2-3 см - в дистальном. Указанный трансплантат суженным дистальным концом внедряют в костное ложе, предварительно сформированном в нижнем субкапитальном отделе шейки бедра. Остальная часть пересаженного костного трансплантата восполняет почти всю нижне-внутреннюю полусферу головки бедренной кости. После восстановления целостности нижне-внутреннего отдела головки бедренной кости замещение дефекта в ее центрально-верхних отделах производится в следующей последовательности. В глубокий отдел указанного дефекта погружают костный аутотрансплантат, полученный из крыла и гребня подвздошной кости. Величина этого трансплантата составляет в среднем 2 см в диаметре. В оставшийся незамещенным поверхностный отдел дефекта, обращенный в полость сустава, пересаживают костно-хрящевой аутотрансплантат, представляющий собой нижне-внутренний отдел головки бедра. Площадь хрящевого покрова указанного трансплантата, обращенная в полость сустава, составляет в среднем 405 см 3 см, толщина губчатого основания колеблется от 1 до 2 см. Края костно-хрящевого аутотрансплантата плотно соприкасаются с остатками сохранившихся наружных отделов головки бедренной кости и пересаженным в нижне-внутренний ее отдел костным аутотрансплантатом. Нижний отдел костно-хрящевого аутотрансплантата прилежит к расположенному под ним костному аутотрансплантату, заполнившему центрально-нижнюю часть дефекта.

Поскольку данная методика операции требует забора больших участков костной ткани из тазовой кости, образовавшиеся в ней дефекты заполняют пластическим материалом. Таковым служит костный губчатый аллотрансплантат, освобожденный от костного мозга струей физиологического раствора по методу Э.Н.Беллендира и И. У. Салмагамбетова (И.У.Салмагамбетов Моно- и поликомпонентная аллопластика в восстановительной хирургии костно-суставного туберкулеза. Автореферат диссертации доктора мед. наук, Л. 1986). Указанный аллотрансплантат по форме и величине соответствует дефекту в подвздошной кости и полностью восполняет последний. При необходимости используют несколько аллотрансплантатов.

По ходу операции производят гемостаз. Головку бедренной кости погружают в вертлужную впадину. В полость сустава вводят полиэтиленовый дренаж. Операционную рану послойно зашивают до дренажа. Послеоперационный период проводят в основном так же, как и после ранее предложенного одним из нас способа костно-хрящевой аутопластики дефектов в головке бедренной кости (И.Г.Маракуша Способ замещения дефектов в головке бедренной кости костно-хрящевыми аутотрансплантатами. Методические рекомендации, Л. 1985, 17 стр.).

Примером конкретного выполнения предлагаемого способа может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной П. 34 лет, (ист. бол. N 1567), поступил в стационар с диагнозом асептический некроз головки правой бедренной кости. Давность заболевания 2 года. В течение этого периода проводилось консервативное лечение. При поступлении жаловался на боли и ограничение движений в суставе, а также значительное снижение опороспособности конечности. Рентгенологически в головке бедренной кости определяется участок асептического некроза, распространявшийся почти на всю головку. Больному 5 февраля 1988 года произведена операция, во время которой очаг деструкции был иссечен в пределах здоровых тканей. После этого в головке бедра возник обширный дефект- остались лишь нижне-внутренний и частично краевые отделы указанного суставного конца кости. Для восстановления головки бедренной кости произведено следующее.

С целью получения костно-хрящевого аутотрансплантата полностью резецирован сохранившийся нижне-внутренний отдел головки бедра. Для восстановления донорского участка в нижнем субкапитальном отделе шейки бедренной кости сформировано костное ложе, в которое погружен дистальный конец костного аутотрансплантата, иссеченного из гребня и крыла подвздошной кости. Длина указанного трансплантата составляла 6 см, ширина в проксимальном отделе 4 см, в дистальном 3 см. В центральный отдел головки пересажен костный аутотрансплантат, полученный из подвздошной кости, его величина была равна 2,5 см 2 см. Самый верхний отдел дефекта, обращенный в полость сустава, замещен костно-хрящевым аутотрансплантатом, представляющий собой резецированный нижне-внутренний отдел головки бедра. Площадь хрящевого покрова этого трансплантата 4,5 3 см, толщина губчатого основания 2 см.

Дефекты на месте иссечения костных аутотрансплантатов в крыле и гребне подвздошной кости заполнены двумя костными губчатыми аллотрансплантатами, освобожденными от костного мозга, соответствующие по величине и форме дефектам.

В послеоперационном периоде осложнений не было. Через 4 года после операции общее состояние больного хорошее. Оперированная конечность находится в правильном положении. Объем движений в суставе удовлетворительный, несколько ограничены ротационные движения. Ходит без дополнительной опоры. Боли в суставе возникают лишь после длительной ходьбы, в покое они проходят. Рентгенологически определяется сращение костного ложа с пересаженными трансплантатами. Щели между трансплантатами не прослеживаются. В головке бедренной кости выявляются участки, имеющие разряженную костную структуру. Суставная щель определяется на всем протяжении.

Приведенное клиническое наблюдение подтверждает эффективность предложенного способа операции, который применен нами у 12 больных. Хорошие исходы лечения получены у 10 пациентов, удовлетворительные у 2 больных.

Вышеописанный способ позволяет расширить показания к костно-хрящевой аутопластике, использовать этот метод при наиболее обширных дефектах в головке бедренной кости, что ранее не представлялось возможным осуществить с должным эффектом. Способ может быть применен при асептическом некрозе головки бедренной кости, туберкулезе и остеомиелите тазобедренного сустава.

Таким образом основные отличительные признаки предлагаемого способа по сравнению с прототипом состоят в следующем: 1. Предлагаемый способ по сравнению с прототипом предназначен для выполнения костно-хрящевой аутопластики при более обширном разрушении головки бедренной кости. С целью выполнения поставленной задачи в предлагаемом способе используется более крупный костно-хрящевой аутотрансплантат, который получают путем резекции всего нижне-внутреннего отдела головки бедренной кости, а не части этого отдела, предусмотренного в прототипе.

После полной резекции нижне-внутреннего отдела головки бедренной кости в предложенном способе по сравнению с прототипом замещения усложняется методика указанного донорского отдела головки бедренной кости требуется применять более крупный по величине и более надежный с точки зрения его перестройки трансплантат. Таковым в данном способе является не аллогенный костно-хрящевой трансплантат (прототип), а крупный костный трансплантат, иссеченный из гребня и крыла подвздошной кости больного. Надежная фиксация указанного костного аутотрансплантата в данном способе не может быть осуществлена, как это делается в прототипе, путем его погружения в дефект на месте иссеченного костно-хрящевого аутотрансплантата в нижне-внутреннем отделе головки бедренной кости в виде отсутствия последнего, поскольку этот отдел полностью резецирован.

В отличие от прототипа в предложенном способе для замещения донорского участка в названном отделе головки бедра формируют костное ложе в шейке бедренной кости, в которое внедряют дистальный конец крупного костного аутотрансплантата, что и обеспечивает прочную фиксацию всего трансплантата, в том числе и той его части, которая восполняет сферическую поверхность нижне-внутреннего отдела головки бедренной кости.

В отличие от прототипа предлагаемый метод операции предусматривает замещение дефектов в подвздошной кости на месте иссечения костных аутотрансплантатов.

Формула изобретения

Способ замещения дефектов головки бедренной кости путем иссечения поврежденного ее отдела, перемещения сформированного костно-хрящевого аутотрансплантата и закрытия им дефекта головки, отличающийся тем, что резецируют весь нижне-внутренний отдел, который перемещают в дефект на месте удаленного очага деструкции в верхнем отделе головки бедра, донорский участок в головке бедренной кости замещают костным аутотрансплантатом из подвздошной кости, фиксацию которого осуществляют путем погружения его дистального отдела в костное ложе, сформированное в нижнем субкапитальном отделе шейки бедренной кости, донорский участок в подвздошной кости на месте иссечения костного аутотрансплантата замещают губчатым костным аллогенным трансплантатам, освобожденным от костного мозга.