Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни. Производят поперечное пересечение кишки, выведение язвы за ее пределы, кишку пересекают на 1 - 2 см выше нижнего края язвы, при наложении первого ряда швов прошивают заднюю стенку через нижний край язвы с выколом на слизистую оболочку и переднюю стенку кишки по отсеченному краю через подслизистый слой с выколом на серозную оболочку на расстоянии 1 см от края, закрывают язву и первый ряд швов прядью большого сальника шириной не менее диаметра язвы на питающей ножке, второй ряд швов накладывают над прядью большого сальника, при этом прошивают субсерозно переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки, отступя на 1,0 - 1,5 см от первого ряда швов, и верхний край язвы, а при наложении третьего ряда швов сшивают переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки с капсулой поджелудочной железы, восстанавливая непрерывность брюшины. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с хирургическими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель изобретения - повышение надежности ушивания культи двенадцатиперстной кишки при гигантских пенетрирующих, стенозирующих и кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, предупреждение развития несостоятельности швов и послеоперационных осложнений.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки является весьма сложным и ответственным этапом операции при выполнении операции резекции желудка по поводу гигантских язв двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда имеются грубые анатомоморфологические изменения в области гастродуоденального перехода, ограничены возможности для мобилизации стенок двенадцатиперстной кишки, имеется риск повреждения общего желчного протока или травматизации поджелудочной железы, поскольку эти язвы вызывают сочетание двух или нескольких осложнений язвенной болезни одновременно: пенетрации, стеноза и кровотечения, реже - перфорации. Кроме того, в большинстве своем такие язвы имеют каллезные края, плотные рубцовоизмененные стенки, глубокий кратер и широкий перифокальный воспалительный вал. Они плотно фиксированы на пенетрированном органе.

Известны следующие способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки при гигантских язвах двенадцатиперстной кишки: Донати, Ниссен, Филиповича, Знаменского, Русанова, Гулеке, Навроцкого, Шалимова, "улитки" в различных модификациях. Основная суть указанных методов состоит в том, что после пересечения двенадцатиперстной кишки первый ряд швов накладывают на оставшуюся часть стенок культи двенадцатиперстной кишки у нижнего края язвы. Вторым рядом швов подшивают культю двенадцатиперстной кишки в кратер язвы, третьим рядом швов осуществляют перитонизацию капсулой поджелудочной железы или прядью большого сальника.

Общим недостатком всех указанных способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки является то, что ушиваемая часть культи укладывается в инфицированную, рубцовоизмененную и воспаленную полость язвы, регенеративные способности которой практически отсутствуют, а возможности для развития гнойного процесса предостаточно. Кроме того, прядь большого сальника, уложенная на последний ряд швов культи двенадцатиперстной кишки, не играет особой роли в герметизации и заживлении.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, предложенный Бстег, описанный в монографии Навроцкого И. Н. "Ушивание культи двенадцатиперстной кишки". М.: Медицина, 1972, с. 77-78.

Сущность способа, избранного в качестве прототипа, состоит в том, что с целью надежного ушивания культи двенадцатиперстной кишки после выделения двенадцатиперстной кишки из спаек, ее пересекают в поперечном направлении на уровне аборального (нижнего) края язвы, останавливают кровотечение из стенки двенадцатиперстной кишки и закрывают ее просвет тремя рядами швов. Первый из них накладывают между аборальным краем язвы и передней стенкой двенадцатиперстной кишки, отступя немного от края с целью фиксации инвагинированной передней стенки. Причем вначале инвагинируют верхний и нижний угол просвета двенадцатиперстной кишки с помощью полукисетных швов, а затем среднюю часть узловыми швами. Второй ряд швов также начинают с инвагинации полукисетными швами углов просвета двенадцатиперстной кишки, подшивая их к боковым краям язвы, с последующим подшиванием средней части передней стенки к оральному (верхнему) краю язвы. В результате дно язвы тампонируется культей двенадцатиперстной кишки. Третий ряд швов захватывает переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и серозное покрытие поджелудочной железы.

Этот способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки имеет ряд недостатков: 1) не сопоставляются одноименные слои передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки первым рядом швов, а именно: серозная оболочка передней стенки сопоставляется с поперечным срезом задней стенки двенадцатиперстной кишки, что нарушает главное правило оперативной хирургии - соединение при сшивании однородных тканей; 2) каллезные края язвы, ее рубцовоизмененные стенки и большая глубина пенетрации не позволяют интимно приблизить стенку культи двенадцатиперстной кишки к стенкам язвы, в результате между ними образуются замкнутые полости, что при наличии инфекции в язве чревато развитием гнойного процесса; 3) при резко деформированной и короткой культе двенадцатиперстной кишки невозможно без натяжения, т.е. без нарушения кровообращения, подвести и погрузить ее в кратер язвы; 4) культя двенадцатиперстной кишки с наложенными швами непосредственно подводится в воспаленный, инфицированный, рубцовоизмененный, лишенный регенераторных способностей кратер язвы, что чревато возникновением воспаления в культе, в зоне наложенных швов (фитильные свойства шовного материала) и развития их несостоятельности; 5) при кровоточащих гигантских язвах остановка кровотечения возможна только непосредственным прошиванием их, что в рубцовых тканях кратера язвы чревато прорезыванием швов, травмированием пенетрированных органов (поджелудочной железы или общего желчного протока) с развитием тяжелейших осложнений (панкреатит, механическая желтуха) в послеоперационном периоде.

Данные недостатки могут быть устранены в предлагаемом решении.

Целью настоящего изобретения является повышение надежности ушивания культи двенадцатиперстной кишки при гигантских пенетрирующих, стенозирующих и кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, предотвращение развития несостоятельности швов и послеоперационных осложнений. Поставленная цель достигается тем, что после поперечного пересечения двенадцатиперстной кишки на 1-2 см выше нижнего края язвы производят наложение первого ряда швов между передней и задней стенкой двенадцатиперстной кишки путем прошивания задней стенки через нижний край язвы, а передней - по отсеченному краю через подслизистый слой с выколом на серозную оболочку на расстоянии 1 см от края, затем для ликвидации полости язвы и укрытия инфицированного кратера язвы, остановки кровотечения и герметизации первого ряда швов на кратер язвы и первый ряд швов укладывают прядь большого сальника шириной не менее диаметра язвы на питающей ножке, второй ряд швов выполняют над прядью большого сальника субсерозно между передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки и верхним краем язвы, отступя на 1,0-1,5 см от первого ряда швов и верхним краем язвы, третий ряд швов накладывают для восстановления непрерывности брюшины над вторым рядом швов путем прошивания передней стенки культи двенадцатиперстной кишки и капсулой поджелудочной железы.

Способ осуществляется следующим образом. Во время операции, при выявлении гигантской язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу или гепатодуоденальную связку, или брыжейку поперечно-ободочной кишки с кровотечением или стенозированием просвета двенадцатиперстной кишки, с каллезными краями, плотными рубцовоизмененными стенками и воспалительным валом вокруг нее выполняют поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки на 1-2 см выше нижнего края язвы. Поверхность язвы дезинфицируют, например, 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина, затем обрабатывают ее ложкой Фолькмана, удаляют соскобленные ткани и снова дезинфицируют 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина. Затем накладывают первый ряд швов (фиг. 1). Для этого вкол иглой делают на задней стенке двенадцатиперстной кишки через нижний край язвы (фиг.1, поз.2) с выколом на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, а далее на передней ее стенке (фиг.1, поз.1) вкол иглой делают по отсеченному краю через подслизистый слой с выколом на серозную оболочку на расстоянии 1,0 см от отсеченного края. При этом сначала накладывают полукисетные швы в верхнем и нижнем углах просвета двенадцатиперстной кишки, а затем в средней ее части. Завязывание швов начинают с полукисетных угловых лигатур, а затем по середине. После завязывания первого ряда швов (фиг.2) берут прядь большого сальника шириной не менее диаметра язвы на сосудистой ножке и укладывают на кратер язвы первый ряд швов (фиг.3, поз.4). Следующим этапом является наложение второго ряда швов. Вкол иглой делают по верхнему краю язвы (фиг.3, поз.2) снаружи во внутрь кратера язвы с последующим прошиванием субсерозно передней стенки двенадцатиперстной кишки (фиг.3, поз.1), отступя на 1,0-1,5 см от первого ряда швов. Второй ряд швов завязывают (фиг.4). Третий ряд швов (фиг.5) накладывают между капсулой поджелудочной железы (фиг.5, поз.3) и передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки (фиг.5, поз.1) субсерозно для восстановления непрерывности брюшины. Окончательный вид ушитой культи двенадцатиперстной кишки показан на фиг.6.

П р и м е р 1. Б-ной В-н, 50 лет (ист. бол. N 2919), поступил в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 им. Н.А.Семашко в порядке скорой помощи с диагнозом: обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенное гастродуоденальное кровотечение. Состояние больного тяжелое, пульс 112 в 1 мин, артериальное давление 100/60 мм рт.ст. В анализах крови: эритроцитов 1,9 10¹²/л, гемоглобина 56 г/л, гематокрит 17%. Выполнена экстренная операция резекция желудка по Бильроту П в модификации Гофмейстера-Финстерера. Во время операции обнаружена язва диаметром 3 см по верхне-задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, глубиной 1,2 см, пенетрирующая в гепатодуоденальную связку и головку поджелудочной железы, стенозирующая просвет двенадцатиперстной кишки до 1,8 см, стенки язвы плотные, неподвижно фиксированы рубцовыми тканями с инфильтратом вокруг язвы шириной до 1,0 см. В дне язвы кровоточащий артериальный сосуд с тромбом. Выполнена мобилизация желудка по большой и малой кривизне, по возможности двенадцатиперстная кишка выделена из рубцовых спаек. Затем передняя стенка двенадцатиперстной кишки пересечена на 1 см выше нижнего края язвы. Поверхность язвы обработана 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина, ложкой Фолькмана с удалением соскобленных тканей и вновь обработана раствором хлоргексидина. Кровоточащий сосуд прижат тупфером. Наложен первый ряд швов с захватом нижнего края язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки с выколом на слизистую оболочку, затем вколом иглой через подслизистый слой и выколом на 1 см от края на серозную оболочку передней стенки. Таким образом проведены 2 полукисетных шва по углам просвета двенадцатиперстной кишки и 1 узловой шов по середине. Швы завязаны: срезы передней и задней стенки двенадцатиперстной кишки хорошо сопоставились. На первый ряд швов и кратер язвы наложена прядь большого сальника шириной 3 см на питающей ножке. Выполнен второй ряд швов (4 шва) над прядью большого сальника с вколом иглой по верхнему краю язвы и выколом на ее внутреннюю поверхность с последующим субсерозным прошиванием передней стенки культи двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1,0 см от первого ряда швов. После завязывания второго ряда швов полость язвы полностью тампонирована прядью большого сальника на питающей ножке и отделена от швов культи двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из язвы остановлено сдавлением сосуда в результате завязывания второго ряда швов и тампонады прядью большого сальника. Восстановление непрерывности брюшины путем наложения третьего ряда швов между капсулой поджелудочной железы и передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки субсерозно.

Состояние больного после операции оставалось тяжелым и было обусловлено массивностью кровопотери и выполненной на этом фоне операцией. На 5-е сутки после операции в анализах крови: эритроцитов 2,5 10¹²/л, гемоглобина 75 г/л, гематокрит 19%, общие белки 56 г/л. Для возмещения кровопотери выполнены гемотрансфузии. Состояние больного улучшилось. На 6-е сутки он поднялся с постели. Через 8 суток после операции сняты швы с операционной раны. Послеоперационных осложнений не было. На 11 сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

П р и м е р 2. Б-ной Б-в, 54 г. (ист. бол. N 525), поступил в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 им. Н.А.Семашко с диагнозом: обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и сопутствующими заболеваниями: эмфиземой легких, хроническим бронхитом с астматическим компонентом. При фиброгастродуоденоскопии у больного выявлена большая язва, расположенная по всему куполу луковицы двенадцатиперстной кишки с признаками пенетрации. После предоперационной подготовки больному выполнена операция резекция желудка по Бильроту П в модификации Гофмейстера-Финстерера. При этом обнаружена язва диаметром 4 см по верхне-задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку, стенозированием просвета двенадцатиперстной кишки до 1,5 см. Вокруг язвы инфильтрация и рубцовоизмененные ткани, выраженный спаечный процесс. Края язвы ригидны, кратер язвы до 1,4 см. После мобилизации желудка по большой и малой кривизне двенадцатиперстная кишка пересечена поперечно на 1 см выше нижнего края язвы. Обработка культи двенадцатиперстной кишки по предлагаемому способу. Послеоперационный период протекал гладко. На 5 сутки после операции больной начал ходить. В анализах крови: эритроцитов 4,5 10¹²/л, гемоглобина 140 г/л, лейкоцитов 10,2 10⁹/л, общие белки 64 г/л. На 6-е сутки у больного был самостоятельный стул. Швы с операционной раны сняты на 9-е сутки после операции. Операционная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.

П р и м е р 3. Б-ной К-в, 53 г. (ист. бол. N 759), поступил в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 им. Н.А.Семашко с диагнозом: хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. В стационаре развилось желудочное кровотечение. В связи с этим больной экстренно оперирован. Во время операции обнаружена постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки размером 4х5 см, пенетрирующая в головку поджелудочной железы и стенозирующая просвет двенадцатиперстной кишки до 1,8 см. Язва с плотными краями, инфильтрацией и воспалением тканей вокруг нее и резкой деформацией двенадцатиперстной кишки. В дне язвы кровоточащий сосуд с тромбом. Выполнена операция резекция желудка по Бильроту П в модификации Гофмейстера-Финстерера. При этом поперечно пересечена двенадцатиперстная кишка на 2 см выше нижнего края язвы. Кровоточащий сосуд прижат тупфером. Обработка полости язвы 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и ложкой Фолькмана. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по предлагаемому методу. Кровотечение из язвы остановлено завязыванием швов второго ряда после наложения на кратер язвы и первый ряд швов пряди большого сальника шириной 5 см на питающей ножке. Послеоперационное течение тяжелое. Больной находился в реанимационном отделении. Через 1 сутки после операции в анализах крови: эритроцитов 3,5 10¹²/л, гемоглобина 102 г/л, гематокрит 36% , лейкоцитов 10,8 10⁹/л, амилаза 12 г/лч, билирубин общий 22 мкмоль/л, общие белки 56 г/л. Перистальтика кишечника у больного стала определяться на 2-е сутки после операции, на 4 день был самостоятельный стул. Швы с операционной раны сняты через 8 суток. Послеоперационных осложнений не было. На 9-е сутки после операции больной выписан из стационара.

С использованием предлагаемого способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки оперировано 18 человек. Осложнений в связи с ее применением не было. Несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки не наблюдалось.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ имеет следующие преимущества: 1) биологическая тампонада полости язвы прядью большого сальника на сосудистой ножке повышает надежность ушивания культи двенадцатиперстной кишки, поскольку отделяет ее сшитые края от инфицированнных, воспаленных и рубцовоизмененных тканей язвы и исключает образование замкнутых полостей между стенкой язвы и культи двенадцатиперстной кишки; 2) при наложении швов на культю двенадцатиперстной кишки не травмируется ткань поджелудочной железы, а на пенетрированную поверхность поджелудочной железы укладывается прядь большого сальника, улучшающая кровообращение в зоне язвы, в связи с чем исключается возможность развития послеоперационного панкреатита; 3) не прошивается поверхность язвы и инфильтрованные ткани около язвы, что предупреждает повреждение внепеченочных желчных протоков; 4) с помощью пряди большого сальника и второго ряда швов надежно останавливается кровотечение из язвы, что исключает необходимость дополнительного прошивания сосудов в рубцовоизмененной язве; 5) первый ряд швов получается серозно-мышечно-подслизистым, что является наиболее надежным в брюшной хирургии, поскольку обеспечивает хорошее сопоставление всех слоев кишечной стенки. Кроме того, герметичность его повышается за счет наложения пряди большого сальника.

Формула изобретения

СПОСОБ УШИВАНИЯ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, включающий поперечное пересечение кишки, выведение язвы за ее пределы, закрытие просвета кишки наложением трех рядов швов, отличающийся тем, что кишку пересекают на 1-2 см выше нижнего края язвы, при наложении первого ряда швов прошивают заднюю стенку через нижний край язвы с выколом на слизистую оболочку и переднюю стенку кишки по отсеченному краю через подслизистый слой с выколом на серозную оболочку на расстоянии 1 см от края, закрывают язву и первый ряд швов прядью большого сальника шириной не менее диаметра язвы на питающей ножке, второй ряд швов накладывают над прядью большого сальника, при этом прошивают субсерозно переднюю стенку культи двенадцатиперсной кишки, отступая на 1,0 - 1,5 см от первого ряда швов, и верхний край язвы, а при наложении третьего ряда швов сшивают переднюю стенку культи двенадцатиперсной кишки с капсулой поджелудочной железы, восстанавливая непрерывность брюшины.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6