Способ лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения фокального диабетического макулярного отека.

Диабетическая ретинопатия (ДР) - специфичное сосудистое осложнение сахарного диабета (СД) - является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах. Патологические изменения на глазном дне при ДР в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Основной причиной ухудшения зрения у больных сахарным диабетом является макулярный отек. Фокальная экссудативная диабетическая макулопатия характеризуется четко ограниченным утолщением сетчатки, часто сопровождается отложением неполного или полного кольца перифовеальных твердых экссудатов. Лечение проводят, как правило, при помощи кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов ангиогенеза. Однако медикаментозное лечение не всегда приводит достаточному терапевтическому эффекту. При длительном существовании отека, как правило, происходят необратимые изменения в структуре хориоретинального комплекса, приводящие к устойчивому снижению зрительных функций, поэтому лечение необходимо проводить как можно раньше.

Эффективным способом лечения макулярного отека является фокальная лазерная коагуляция сетчатки. Однако в области надпорогового высокоинтенсивного лазерного воздействия неизбежно происходит термическое повреждение нейроэпителия, что может приводить к хориоретинальной атрофии и появлению скотом в поле зрения. Поэтому при фокальном макулярном отеке предпочтительно применять лазерное излучение с максимальным воздействием на пигментный эпителий сетчатки и минимальным повреждением прилежащих структур, что возможно достичь с помощью микроимпульсного режима.

Ближайшим аналогом изобретения является способ модифицированной субпороговой панмакулярной микрофотокоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отеке (патент РФ №2340319), включающий микроимпульсное лазерное воздействие.

Данный способ имеет ряд недостатков. При представленных энергетических параметрах происходит термическая денатурация прилежащих структур, поэтому при локализации патологического процесса в макулярной зоне предпочтительно подбирать энергетические параметры, при которых достигается избирательное воздействие на пигментный эпителий. Излучение лазера с длиной волны 810 нм, используемое в данном способе, недостаточно поглощается пигментным эпителием, поэтому для работы в микроимпульсном режиме предпочтительно применять длину волны желто-зеленого спектра. Следует отметить, что данный способ не предусматривает воздействия в фовеальной аваскулярной зоне, соответственно при ее вовлечении в патологический процесс эффективность предложенного метода значительно снижается.

Задачей изобретения является создание безопасного и эффективного способа лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека.

Техническим результатом заявляемого способа является резорбция твердых экссудатов, геморрагий, уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, восстановление архитектоники сетчатки по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), уменьшение транссудации по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ), что сопровождается повышением остроты зрения и светочувствительности, снижение риска формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, риска необратимого снижения зрительных функций, отсутствие скотом, участков со сниженной светочувствительностью, очагов хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интраокулярных инъекций ингибиторов ангиогенеза.

Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека, включающем микроимпульсное лазерное воздействие, согласно изобретению, определяют локализацию отека по данным ОКТ и область транссудации красителя по данным ФАГ, затем по всей зоне отека и транссудации, включая фовеальную аваскулярную зону, осуществляют лазерное воздействие в селективном диапазоне энергетических параметров, нанося лазерные аппликации на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга, при этом за пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводят с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5%-4,7%, мощность 0,5-2,0 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5%-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10.

Технический результат достигается за счет того, что:

- желтый спектр лазерного излучения наиболее оптимально использовать для микроимпульсного режима в селективном диапазоне энергетических параметров, так как излучение данных длин волн имеет высокую степень абсорбции пигментным эпителием. Для лечения патологии макулярной зоны, также наиболее предпочтительно применять желтый спектр излучения, который не поглощается ксантофильным пигментом, расположенным в наружном и внутреннем плексиформных слоях макулярной области;

- использование короткой длительности импульса (50-100 мкс), высокой пиковой мощности (от 0,5 до 2,0 Вт) и короткого рабочего цикла (от 0,5% до 4,7%) приводит к избирательному повышению температуры в клетках пигментного эпителия. Чем меньше продолжительность единичного импульса, тем выше селективность относительно пигментного эпителия и меньше область повреждения (Желтов Г.И., Глазков В.Н., Иванова Е.В. Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий. Физические основы // ARS-MEDICA. - 2012. - №3(58). - С. 78-85). Поэтому в фовеальной аваскулярной зоне предпочтительно применять излучение в максимально селективном диапазоне энергетических параметров.

В действительности для существующих серийных лазеров, имеющих ограничения в технических характеристиках (длительности микроимпульса и интервала между ними, мощности воздействия), эффективный и селективный микроимпульсный режим одновременно реализуется в узком окне параметров. С одной стороны, он ограничен наличием реального физического и терапевтического эффекта на клетки ретинального пигментного эпителия, а с другой стороны отсутствием такого эффекта на прилегающие ткани. Поэтому селективный микроимпульсный режим является компромиссным балансом между первым и вторым условием. Для этих целей проведено компьютерное моделирование и определены энергетические параметры, в диапазоне которых достигается избирательное воздействие на клетки пигментного эпителия с минимальным повреждением прилежащих структур (1. Желтов Г.И., Глазков В.Н., Иванова Е.В. Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий. Физические основы // ARS-MEDICA. - 2012. - №3(58). - С. 78-85.; 2. Володин П.Л., Желтов Г.И., Иванова Е.В., Соломин В.А. Калибровка параметров микроимпульсного режима лазера IRIDEX IQ 577 с помощью компьютерного моделирования и методов диагностики глазного дна // Современные технологии в офтальмологии. - 2017. - №1(14). - С. 52-54.; 3. Качалина Г.Ф., Желтов Г.И., Иванова Е.В. Оптимизация режимов лазера IRIS Medical IQ 577 для избирательного воздействия на пигментный эпителий сетчатки // Офтальмология Восточная Европа. - 2015. - №4 (27).- С. 69-77).

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно выполняют ОКТ и ФАГ для определения локализации отека и области транссудации.

При помощи 2-х кратного закапывания мидриатиков достигают расширения зрачка. После местной анестезии 0,5% раствором алкаина на глаз пациента устанавливают контактную линзу Reichel-Mainster 1×(0,95×). Методом биомикроофтальмоскопии идентифицируют зону отека и транссудации, сопоставляя с данными ОКТ и ФАГ, и намечают место воздействия.

Лазерное лечение осуществляют в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров, нанося лазерные аппликации на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга, при этом за пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводят с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5%-4,7%, мощность 0,5-2,0 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5%-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент 63 лет обратился с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным диабетом 2 типа около 9 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,7. При осмотре глазного дна определялся кистозный макулярный отек, множественные геморрагии и отложения твердых экссудатов. На ОКТ определялся фокальный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 360 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижением светочувствительности в среднем до 16,4 дБ. При проведении ФАГ определялась гиперфлюоресценция в виде "цветка", соответствующая заполненным красителем кистозным полостям, транссудация и экстравазальный выход красителя. Пациент пролечен по предложенному способу.

Лазерное лечения было проведено в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров. Нанесены 148 лазерных аппликаций по всей зоне отека и транссудации. Параметры лазерного воздействия за пределами фовеальной аваскулярной зоны: длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 50 мкс, рабочий цикл 2,0%, мощность 1,6 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 5; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 50 мкс, рабочий цикл 0,5%, мощность 2,0 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 3.

Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,8. По данным ОКТ, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кисты в макуле. При проведении ФАГ отмечено уменьшение транссудации, участков экстравазального выхода и накопления красителя. Светочувствительность повысилась до 17,4 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ, единичные кисты исчезли, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 18,6 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. При офтальмоскопии отмечалось значительное уменьшение твердых экссудатов и геморрагий. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.

Пример 2. Пациентка 68 лет обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным диабетом 2 типа около 13 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,6. При осмотре глазного дна определялся кистозный макулярный отек, множественные геморрагии и отложения твердых экссудатов. На ОКТ выявлялся фокальный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 340 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижением светочувствительности в среднем до 15,2 дБ. При проведении ФАГ определялась гиперфлюоресценция в виде "цветка", соответствующая заполненным красителем кистозным полостям, транссудация и экстравазальный выход красителя.

Пациент пролечен по предложенному способу.

Лазерное лечения было проведено в микроимпульсном режиме в селективном диапазоне энергетических параметров. Нанесены 166 лазерных аппликаций по всей зоне отека и транссудации. Параметры лазерного воздействия за пределами фовеальной аваскулярной зоны: длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 4,7%, мощность 0,5 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны 577 нм, длительность микроимпульса 80 мкс, рабочий цикл 2,5%, мощность 1,2 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 5.

Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,7. По данным ОКТ, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кистозные полости в макуле. При проведении ФАГ отмечено уменьшение транссудации, участков экстравазального выхода и накопления красителя. Светочувствительность повысилась до 16,8 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 0,9. По данным ОКТ, единичные кисты исчезли, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 18,2 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. При офтальмоскопии отмечалось значительное уменьшение твердых экссудатов и геморрагий. Таким образом, пациентке не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снизился риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.

По данному способу пролечены 12 пациентов с фокальным диабетическим макулярным отеком. Во всех случаях в результате лечения достигнута частичная резорбция твердого экссудата и геморрагий, снижение толщины сетчатки, исчезновение кист, восстановление архитектоники сетчатки по ОКТ, уменьшение транссудации по данным ФАГ, что сопровождается повышением остроты зрения и светочувствительности, снижением риска формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, риска необратимого снижения зрительных функций, отсутствием скотом, участков со сниженной светочувствительностью, очагов хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения, а также уменьшение необоснованного длительного применения лекарственных препаратов и проведение интраокулярных инъекций ингибиторов ангиогенеза.

Способ лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека, включающий микроимпульсное лазерное воздействие, отличающийся тем, что определяют локализацию отека по данным оптической когерентной томографии и область транссудации красителя по данным флюоресцентной ангиографии и по всей зоне отека и транссудации осуществляют лазерное воздействие в селективном диапазоне энергетических параметров, нанося лазерные аппликации на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга, при этом за пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводят с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5-4,7%, мощность 0,5-2,0 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10.