Способ дифференциальной диагностики новообразований печени при ультразвуковом исследовании
Владельцы патента RU 2632768:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ) (RU)
Агаева Зоя Абуевна (RU)
Горбов Леонид Валентинович (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики опухолевых новообразований в печени. Проводят строго натощак ультразвуковое исследование на сканере, обеспечивающем возможность проведения эластометрии сдвиговой волны. После обнаружения участков паренхимы печени с наличием очаговых образований, область новообразования заключают в окно опроса. Оптимизируют параметры режима эластометрии сдвиговой волны. Проводят не менее чем десятикратное определение скорости сдвиговой волны (м/с) в очаге новообразования и находят его минимальное (Nmin) и максимальное (Nmax) значения. Заключают в окно опроса участок неизмененной паренхимы печени, проводят не менее чем десятикратное определение скорости сдвиговой волны (м/с) в неизмененной паренхиме и находят его минимальное (Pmin) и максимальное (Pmax) значения. Все указанные значения подставляют в каждую из четырех формул для вычисления классификационных функций (КФ): I) КФ-I = 15,332 × Nmax + 1,635 × Nmin + 46,502 × Pmax + 11,410 × Pmin - 76,784; II) КФ-II = 11,940 × Nmax + 15,743 × Nmin + 38,718 × Pmax + 49,926 × Pmin - 125,872; III) КФ-III = 9,897 × Nmax + 7,348 × Nmin + 47,042 × Pmax + 45,784 × Pmin - 110,752; IV) КФ-IV = 15,731 × Nmax + 19,743 × Nmin + 35,605 × Pmax + 29,361 × Pmin - 117,041. Определяют, какая из четырех классификационных функций будет иметь максимальное значение в ряду полученных значений. При максимальной величине КФ-I у больного диагностируют гемангиому печени. В случае максимального значения величины КФ-II у больного диагностируют гепатоцеллюлярную аденому. При максимальной величине КФ-III у больного диагностируют гепатоцеллюлярную карциному. При максимальной величине КФ-IV у больного диагностируют метастаз колоректального рака. Способ обеспечивает высокое качество дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований печени, сокращает количество диагностических ошибок. 4 пр.
Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в ультразвуковой диагностике с целью дифференцирования доброкачественных и злокачественных новообразований печени различного генеза.
Актуальность перспективы дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований внутренних органов, в том числе печени, при использовании ультразвукового метода исследований не вызывает сомнений, учитывая его неинвазивный характер и отсутствие лучевой нагрузки. В настоящее время в нашей стране смертность от рака печени составляет 1,5% от всех случаев онкологических смертей, однако в развитых странах она стоит на третьем месте в случае смертности от онкологических заболеваний, колеблясь около 9%. [Щукина О.Е. Информативность ультразвукового метода в диагностике рака печени / Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2013. Том 3. №2. - С. 205]. Однако в развивающихся странах, по данным ВОЗ, частота рака печени среди онкологических заболеваний составляет до 77% всех случаев [Статистика заболеваемости раком / http://www.knigamedika.ru/novoobrazovaniya-onkologiya/statistika-zabolevaemosti-rakom.html].
Эффективность применения лучевых (ультразвуковое исследование, компьютерная, магниторезонансная и позитронная эмиссионная томография, статическая сцинтиграфия) и инструментальных методов исследования (целиакография, чрескожная пункционная биопсия, лапароскопия) сильно зависит от размера узлов новообразований в печени и конкрементов в протоках гепатобилиарной системы. При размере конкрементов от 2 до 4 мм в желчевыводящих протоках их обнаружение невозможно ни при помощи обычного трансабдоминального ультразвукового исследования, ни методами магниторезонансной холангиопанкреатикографии [Бобоев Б.Д., Морозов В.П. Применение современных лучевых методов исследования в диагностике холедохолитиаза / Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2010. Т. XVII. №2. С. 62-65]. Отсутствие надежных диагностических средств не позволяют достоверно верифицировать наличие очаговых поражений печени диаметром менее 5 мм, что, в свою очередь, препятствует своевременному назначению адекватного лечения конкретного пациента.
Аналогом предлагаемого способа дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей печени является проведение чрескожной пункционной биопсии печени с последующим патогистологическим и/или цитологическим исследованием биоптата. Недостатками способа являются: инвазивный характер процедуры, вероятные погрешности взятия материала из патологического очага, связанные с уровнем подготовки персонала, осуществляющего процедуру, а также квалификация патолога/цитолога [Матящук С.И., Найда Ю.Н., Шелковой Е.А. Показания к пункционной биопсии (ТАПБ) узлов щитовидной железы Лiки - 2011. - Т. 157, №6 - С. 61-70.]. Кроме того, минимальный размер узла при проведении пункционной биопсии под контролем эхографии, по мнению ряда авторов, не может быть меньше 5 мм [Mikosch P., Gallowitsch Н.J., Kresnik Е. et al. Value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in an endemic goitre area / Eur. J. Nucl. Med. - 2000. - 27, №1. - P. 62-69].
Ближайшим аналогом предлагаемого способа дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей печени может рассматриваться способ трансабдоминального ультразвукового исследования с применением цветового допплеровского картирования [Щукина О.Е. Информативность ультразвукового метода в диагностике рака печени / Бюллетень медицинских Интернет-конференций - 2013. Том 3. №2. - С. 205], который позволяет достичь уровня диагностической чувствительности 85% и диагностической специфичности 72%. Недостатком данного способа можно считать относительно невысокие значения диагностической чувствительности и специфичности. При использовании данного способа у 15% больных со злокачественным новообразованием оно не будет верифицировано, а у 28% без злокачественного процесса он будет диагностирован.
Задачами предлагаемого способа являются обеспечение надежной дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного характера новообразования в печени, сокращение частоты диагностических ошибок, улучшение качества лечения больных с новообразованиями печени.
Сущность изобретения заключается в том, что для дифференциальной диагностики новообразований в печени у больного производят строго натощак чрескожное ультразвуковое исследование с применением метода эластометрии сдвиговой волны на ультразвуковом сканере и. после обнаружения участков паренхимы печени с наличием очаговых образований, область новообразования заключают в окно опроса, оптимизируют параметры режима эластометрии сдвиговой волны, а затем проводят не менее чем десятикратное определение скорости сдвиговой волны в очаге новообразования и находят его минимальное (Nmin) и максимальное (Nmax) значения, затем заключают в окно опроса участок неизмененной паренхимы печени и проводят не менее чем десятикратное определение скорости сдвиговой волны в неизмененной паренхиме, находят его минимальное (Pmin) и максимальное (Pmax) значения, после чего определяют значения классификационных функций (КФ):
I) КФ-I = 15,332 × Nmax + 1,635 × Nmin + 46,502 × Pmax + 11,410 × Pmin - 76,784;
II) КФ-II = 11,940 × Nmax + 15,743 × Nmin + 38,718 × Pmax + 49,926 × Pmin - 125,872;
III) КФ-III = 9,897 × Nmax + 7,348 × Nmin + 47,042 × Pmax + 45,784 × Pmin - 110,752;
IV) КФ-IV = 15,731 × Nmax + 19,743 × Nmin + 35,605 × Pmax + 29,361 × Pmin - 117,041,
и при максимальной величине КФ-I в ряду значений КФ у больного диагностируют гемангиому печени, в случае максимального значения величины КФ-II у больного диагностируют гепатоцеллюлярную аденому, при максимальной величине КФ-III у больного диагностируют гепатоцеллюлярную карциному, а при максимальной величине КФ-IV у больного диагностируют метастаз колоректального рака.
Осуществляют способ следующим образом: у больного строго натощак производят чрескожное ультразвуковое исследование на ультразвуковом сканере, обеспечивающем возможность проведения эластометрии сдвиговой волны (возможный, но не единственный прибор - «Aixplorer» фирмы «SuperSonic Imagine» (Франция) с использованием конвексного датчика 1-6 МГц, пресет «Liver») и, после обнаружения участков паренхимы печени с наличием очаговых образований, область новообразования заключают в окно опроса, оптимизируют параметры режима эластометрии сдвиговой волны, а затем проводят десятикратное измерение скорости сдвиговой волны, зависящей от жесткости ткани. Затем определяют минимальное и максимальное значения скорости сдвиговой волны Аналогичным образом в том же количестве повторностей измеряют скорость сдвиговой волны в «неизмененной» паренхиме печени вне очагового образования, также определяя его минимальное и максимальное значения. Определенные в ходе исследования у больного величины: максимального значения скорости сдвиговой волны в очаге новообразования (Nmax), минимального значения скорости сдвиговой волны в очаге новообразования (Nmin), максимального значения скорости сдвиговой волны в паренхиме печени вне очагового образования (Pmax) и минимального значения скорости сдвиговой волны в паренхиме печени вне очагового образования (Pmin) - подставляют в каждую из четырех формул для вычисления классификационных функций (КФ) I÷IV:_
I) КФ-I = 15,332 × Nmax + 1,635 × Nmin + 46,502 × Pmax + 11,410 × Pmin - 76,784;
II) КФ-II = 11,940 × Nmax + 15,743 × Nmin + 38,718 × Pmax + 49,926 × Pmin - 125,872;
III) КФ-III = 9,897 × Nmax + 7,348 × Nmin + 47,042 × Pmax + 45,784 × Pmin - 110,752;
IV) КФ-IV = 15,731 × Nmax + 19,743 × Nmin + 35,605 × Pmax + 29,361 × Pmin - 117,041, вычисляя значения всех четырех классификационных функций для конкретного больного. В зависимости от того, какая из КФ будет иметь максимальное значение, решают вопрос о том, какой характер имеет обнаруженное новообразование. Если наибольшую величину из сравниваемых четырех КФ будет иметь КФ-I, то у больного диагностируют гемангиому печени. Если наибольшее значение будет иметь КФ-II, то у больного имеет место аденома печени (доброкачественное заболевание). В случае если наибольшее значение будет иметь КФ-III, то у больного диагностируют гепатоцеллюлярную карциному, а при наибольшем значении КФ-IV - у пациента диагностируют метастаз колоректального рака.
В результате проведенного исследования на независимой выборке из 46 пациентов было показано, что для групп больных с гемангиомами и с метастазами колоректального рака были достигнуты стопроцентные диагностические чувствительность и специфичность. В группах с аденомой печени и с гепатоцеллюлярной карциномой правильность отнесения к группе составила 90%. У одного больного с аденомой печени данным способом диагностировали гепатоцеллюлярную аденому, и, наоборот, у одного больного с гепатоцеллюлярной карциномой была ошибочно диагностирована аденома печени. Таким образом, вероятность правильного определения дифференциального диагноза при новообразовании печени составила 95,6%.
Технический результат. Данный способ позволяет с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику новообразований печени, обеспечивая тем самым сокращение частоты диагностических ошибок и, вследствие этого, улучшение качества лечения больных с новообразованиями печени за счет комплексной оценки максимального и минимального значений скорости сдвиговой волны одновременно и в очаге новообразования и в паренхиме печени, не затронутой патологическим процессом.
Пример 1. Больная Р., 48 лет. Жалобы на общую слабость, чувство дискомфорта, тянущую боль и чувство распирания в правом боку, усиливающееся после еды. Живот при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Больной себя считает около двух месяцев, когда впервые после приема жирной пищи ощутила тошноту и ноющие боли в правом подреберье.
Из лабораторных данных: в клиническом анализе крови определена умеренная тромбоцитопения (135×109/л).
При УЗИ натощак у больной в В-режиме: в области правой доли печени визуализировано образование, размерами 10×6×4 см, занимающее V и VI сегменты печени. Образование имеет нечеткие, неровные контуры и гипоэхогенную, несколько неоднородную внутреннюю структуру. При допплерографическом исследовании в режиме энергетического картирования определен диффузный, преимущественно венозный кровоток.
В режиме эластометрии сдвиговой волны в десятикратной повторности измерены показатели скорости сдвиговой волны в очагах новообразований Nmax=3,81 м/с и Nmin=0,98 м/с, а также в неизмененной паренхиме печени Pmax=1,86 м/с и Pmin=0,54 м/с.
При подстановке данных значений в формулы для вычисления КФ (I÷IV) получены следующие значения: КФ-I=75,89, КФ-II=34,02; КФ-III=46,38; КФ-IV=44,32. Так как максимальное значение имеет КФ-I, сделан вывод о наличии у больной гемангиомы печени и, соответственно, доброкачественном характере новообразования.
По данным рентгеновской компьютерной томографии печень увеличена в размерах, признаков портальной и билиарной гипертензии не выявлено. В правой доле печени, в области V и VI сегментов выявлено объемное образование размером 100×61×43 мм, неоднородно пониженной плотности (32-38 HU), с неровными, четкими контурами.
Рентгеновская компьютерная томография с контрастированием показала неравномерное накопление контраста образованием с увеличением плотности по периферии в артериальной фазе и по центру в венозной и паренхиматозной фазах (симптом оптической диафрагмы). В центре образования определен участок равномерно низкой плотности 15-30 HU, с четкими контурами (гиалиновая щель). В отсроченной фазе образование продолжает неравномерно накапливать контрастное вещество.
Комплексное радиологическое исследование позволило верифицировать у данной больной диагноз кавернозной гемангиомы правой доли печени и подтвердить диагностическое заключение, сделанное предлагаемым способом.
Пример 2. Больной С., возраст 15 лет, поступил с жалобами на общую слабость, повышенную потливость, головокружение, боли в животе, тошноту, рвоту, частый жидкий стул до 4÷5 раз в сутки. Продолжительность заболевания около двух недель.
По результатам лабораторного обследования в клиническом анализе крови имеет место гипохромная железодефицитная анемия, нейтропения. По данным биохимического анализа крови - синдром цитолиза и холестаза: повышение активности АЛТ до 125 МЕ/л, ACT до 140 МЕ/л, щелочная фосфатаза до 390 Ед/л (возрастная норма 51-332 Ед/л).
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости натощак у больного в В-режиме обнаружено увеличение размеров печени (толщина правой доли - 159 мм, левой - 98 мм). В паренхиме визуализированы множественные округлые разнокалиберные неоднородные гипер- и изоэхогенные образования с четкими ровными контурами, максимальный размер 47×32 мм, минимальный размер 18×16 мм. При цветовом допплеровском картировании все образования гиперваскулярны.
В режиме эластометрии сдвиговой волны в десятикратной повторности измерены показатели скорости сдвиговой волны в очагах новообразований Nmax=3,83 м/с и Nmin=3,09 м/с, а также в неизмененной паренхиме печени Pmax=1,95 м/с и Pmin=1,69 м/с.
При подстановке данных значений в формулы для вычисления КФ (I÷IV) получены следующие значения: КФ-I=96,94, КФ-II=128,22; КФ-III=118,89; КФ-IV=123,07. Так как максимальное значение имеет КФ-II, сделан вывод о наличии у больного гепатоцеллюлярной аденомы и, соответственно, доброкачественном характере новообразования.
Для подтверждения заключения было проведено определение содержания онкомаркеров в сыворотке крови. Концентрация α-фетопротеина (1,12 МЕ/мл) и ракового эмбрионального антигена (1,04 нг/мл) не превышала нормальных значений. Также была проведена диагностическая пункционная биопсия печени, которая подтвердила диагноз множественных гепатоцеллюлярных аденом. Таким образом, исследование уровня онкомаркеров и патогистологическое исследование позволили подтвердить диагностическое заключение, сделанное предлагаемым способом.
Пример 3. Пациент С., возраст 62 года. С 2003 года находился на диспансерном учете с диагнозом хронический гепатит С. Регулярно проходил УЗИ печени. Последнее посещение в 2013 году, в заключении вынесены только диффузные изменения печени. Последние несколько месяцев больной почувствовал ухудшение общего состояния в виде общей слабости, отсутствия аппетита, тошноты, рвоты, вздутия живота, чередование запоров с поносами. За последний месяц больной потерял в весе 5 кг.
По результату клинического анализа крови: гемоглобин - 85 г/л, лейкоцитов - 30 тыс. Биохимический анализ крови: АЛТ - 98,7 ммоль/л, ACT - 129 ммоль/л, лактатдегидрогеназа - 381,2 ед/л, щелочная фосфатаза - 508,3 Ед/л, общий билирубин - 50,6 мкмоль/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 192,6 Ед/л.
По данным УЗИ натощак у больного в В-режиме: выявлено объемное образование в правой доле печени размерами до 12 см, преимущественно гиперэхогенной эхоструктуры, с неровными, но относительно четкими контурами.
По данным ультразвуковой эластометрии сдвиговой волной: печень увеличена в размере за счет объемного образования в правой доле, контур ее бугристый. В VI сегменте правой доли печени определено объемное образование. При качественной оценке образования отмечался красный паттерн по периферии образования и сине-голубой спектр окрашивания в центральной части образования. При количественной оценке в режиме эластометрии сдвиговой волны в десятикратной повторности измерены показатели скорости сдвиговой волны в очагах новообразований Nmax=2,32 м/с и Nmin=1,47 м/с, а также в неизмененной паренхиме печени Pmax=2,89 м/с и Pmin=1,45 м/с.
При подстановке данных значений в формулы для вычисления КФ (MV) получены следующие значения: КФ-I=112,13, КФ-II=109,26; КФ-III=125,35; КФ-IV=93,95. Так как максимальное значение имеет КФ-III, сделан вывод о наличии у больного гепатоцеллюлярной карценомы и, соответственно, злокачественном характере новообразования.
При дополнительном компьютерно-томографическом исследовании без контрастирования в правой доле печени определили гиподенсивное образование размерами до 12 см, с четким контуром. Коэффициент абсорбции внутренней структуры опухоли 30-35 ед. HU. В артериальную фазу контрастного усиления отмечали неравномерное, но интенсивное окрашивание опухоли, в портальную фазу - опухоль гиподенсивна в сравнении с содержащей контрастное вещество паренхимой.
Иммунохимическое исследование содержания онкомаркеров в периферической крови: карбогидратный антиген (СА 19-9) - 77,6 Е/мл (превышение в 2 раза), раковоэмбриональный антиген (РЭА) - 14,3 нг/мл (превышение в 3÷6 раз), альфа фетопротеины (АФП) - 43,5 Е/мл (превышение в 5,5 раз).
Заключение: опухолевое образование в правой доле печени - первичная опухоль печени (гепатоцеллюлярный рак).
В дальнейшем больному проведена правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия.
Проведенное патогистологическое исследование операционного материала позволило определить в толще печени массивный опухолевый узел с довольно четкими границами 12,5×9,0×13,0 см, вне опухоли ткань печени дряблая, коричневая, однородная. В ткани печени опухолевый узел имеет строение гепатоцеллюлярного низкодифференцированного рака. В опухоли лимфоидная инфильтрация выражена, воспалительная инфильтрация практически не выражена, некрозы отсутствуют. Достоверных признаков сосудистой инвазии не выявлено. Вне опухоли в ткани печени - уровень фиброза F0 Metavir, 0 стадия Knodell, 0 стадия Ishak; явления выраженной хронической воспалительной инфильтрации портальных трактов, без признаков активности. Лимфоузлы со смешанной гиперплазией, без опухолевого роста.
Заключительный патогистологический диагноз: гепатоцеллюлярный рак, T1N0M0. Стадия опухолевого процесса: 1. В результате можно заключить, что исследование уровня онкомаркеров, комплексное рентгенологическое исследование и патогистологическое исследование операционного биоптата позволили подтвердить диагностическое заключение, сделанное предлагаемым способом.
Пример 4. Пациент М., 57 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: Рак прямой кишки T2N0M0, стадия опухолевого процесса 2, состояние после комбинированного лечения. Больному проведена операция - тотальная мезоректумэктомия, передняя резекция. Через 6 месяцев после операции, при контрольном УЗИ органов брюшной полости в обеих долях печени выявлены гипоэхогенные округлые образования диаметром до 3 см с неровными и нечеткими контурами, без перифокально измененных тканей.
Цветовая и энергетическая допплерография показала наличие периферического кровотока, но внутриопухолевую васкуляризацию отчетливо выявить не удалось.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости натощак у больного в В-режиме печень не увеличена (косой вертикальный размер правой доли = 15,1 см), однако имеет бугристый контур. Во II сегменте субкапсулярный очаг размерами 2,5×1,9 см, в VI сегменте субкапсулярный очаг (по висцеральной поверхности) 3,1×3,0 см, в V сегменте субкапсулярный очаг 3,1×2,1 см. В других сегментах печени очаговых изменений не выявили.
В режиме эластометрии сдвиговой волны в десятикратной повторности измерены показатели скорости сдвиговой волны в очагах новообразований Nmax=4,32 м/с и Nmin=3,47 м/с, а также в неизмененной паренхиме печени Pmax=1,47 м/с и Pmin=1,15 м/с. При подстановке данных значений в формулы для вычисления КФ (MV) получены следующие значения: КФ-I=76,60, КФ-II=94,67; КФ-III=79,30; КФ-IV=105,53. Так как максимальное значение имеет КФ-IV и учитывая анамнез, сделан вывод о наличии у больного метастазов колоректального рака.
Для проверки заключения было проведено компьютерное томографическое исследование без контрастирования. По его результатам в обеих долях паренхимы печени обнаружены три гиподенсивные образования. Во II сегменте субкапсулярный очаг размерами 2,5×1,9 см, в VI сегменте субкапсулярный очаг (по висцеральной поверхности) 3,1×3,0 см, в V сегменте субкапсулярный очаг 3,1×2,1 см. Денситометрический профиль каждого из образований представляет наиболее низкие значения коэффициента абсорбции в центре узла (15-20 HU), соответствующие формирующемуся некрозу тканей. По направлению от центра к периферии каждого очага денситометрические показатели постепенно повышаются и переходят в значения неизмененной паренхимы печени. Границы опухоли нельзя четко дифференцировать.
При компьютерном томографическом исследовании с контрастированием (омнискан): в обеих долях печени выявлены гиповаскулярные очаговые образования, которые лучше всего видны в фазе воротной вены.
Таким образом, комплексное рентгенологическое исследование позволило верифицировать диагноз, полученный предлагаемым способом и обнаружить метастазы колоректального рака в печени.
Анализ приведенных примеров позволяет сделать вывод о том, что определение максимального и минимального значений скорости сдвиговой волны в очаге новообразования и в неизмененной паренхиме печени позволяет провести дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных новообразований данного органа.
Способ дифференциальной диагностики новообразований печени, включающий ультразвуковое исследование, проведенное строго натощак, с применением метода эластометрии сдвиговой волны на ультразвуковом сканере, отличающийся тем, что, после обнаружения участков паренхимы печени с наличием очаговых образований, область новообразования заключают в окно опроса, оптимизируют параметры режима эластометрии сдвиговой волны, а затем проводят не менее чем десятикратное определение скорости сдвиговой волны в очаге новообразования и находят его минимальное (Nmin) и максимальное (Nmax) значения, затем заключают в окно опроса участок неизмененной паренхимы печени и проводят не менее чем десятикратное определение скорости сдвиговой волны в неизмененной паренхиме, находят его минимальное (Pmin) и максимальное (Pmax) значения, после чего определяют значения классификационных функций (КФ):
I) КФ-I=15,332×Nmax+1,635×Nmin+46,502×Pmax+11,410×Pmin-76,784;
II) КФ-II=11,940×Nmax+15,743×Nmin+38,718×Pmax+49,926×Pmin-125,872;
III) КФ-III=9,897×Nmax+7,348×Nmin+47,042×Pmax+45,784×Pmin-110,752;
IV) КФ-IV=15,731×Nmax+19,743×Nmin+35,605×Pmax+29,361×Pmin-117,041,
и при максимальной величине КФ-I в ряду значений КФ у больного диагностируют гемангиому печени, в случае максимального значения величины КФ-II у больного диагностируют гепатоцеллюлярную аденому, при максимальной величине КФ-III у больного диагностируют гепатоцеллюлярную карциному, а при максимальной величине КФ-IV у больного диагностируют метастаз колоректального рака.