Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) и расслаивающих аневризм аорты (РАА) В типа. Может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии.

Разработка способов защиты висцеральных органов в хирургии ТААА является актуальной задачей, так как частота послеоперационной острой почечной недостаточности (ОПН) достигает 40%. Продолжаются поиски оптимального способа, позволяющего повысить толерантность висцеральных органов к гипоксии, сократить время их ишемии (ВИ), а также минимизировать кровопотерю. С целью профилактики ОПН применяются левопредсердно-бедренный обход (ЛБО), глубокая гипотермия с остановкой кровообращения (ГГ+ОК), кровяная/кристаллоидная нормотермическая/холодовая перфузия висцеральных артерий [2, 3, 5, 7, 10].

В реконструктивной хирургии ТААА и РАА В типа известен способ защиты висцеральных органов, когда применяется ЛБО с селективной кровяной нормотермической перфузией всех висцеральных артерий (СНП) и/или селективной холодовой кристаллоидной перфузией почечных артерий (СХП). СНП преследует своей целью минимизацию ВИ за счет перфузии внутренних органов аутокровью в течение всего времени пережатия аорты. Однако частота ОПН при этом составляет 8-29% [1, 9-11]. Так как потребление кислорода почкой уменьшается при охлаждении ее паренхимы [8], СХП имеет целью создание местной гипотермии почек с соответствующим уменьшением их метаболической потребности. При этом частота ОПН составляет 3-11% [4, 6, 11].

В качестве прототипа нами использован способ СХП в сочетании с ЛБО [7]. Используют гепаринизацию 1 мг/кг, при ЛБО нормотермической аутокровью перфузируются чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. Холодовую (4°С) кристаллоидную защиту почек проводят раствором Рингера 400-600 мл (температура левой почки измеряется прямым методом и поддерживается не ниже 15°С). Во время реконструкции периодически перфузируют по 200 мл раствора, но не более 1000-1500 мл [7].

Однако известный способ имеет существенные недостатки:

1. Способ трудоемок, требует участия перфузиолога в операции и применения дополнительного дорогостоящего оборудования.

2. Применяется холодовая (4°С) защита только почек, при этом остальные органы остаются «незащищенными».

3. Перфузия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии непульсирующим потоком нормотермической аутокрови может привести к активации ренин-ангиотензиновой системы с последующим развитием ОПН.

4. Применение раствора Рингера без дополнительных фармакологических препаратов имеет лишь гипотермичсский эффект защиты, последний может быть недостаточным.

5. Применение ЛБО требует гепаринизации пациента, что может приводить к повышенной кровопотере после операции.

Задачей предлагаемого способа защиты висцеральных органов при хирургическом лечении ТААА и РАА В типа является повышение эффективности хирургического лечения за счет максимального снижения послеоперационной ОПН.

Поставленная задача решается способом защиты висцеральных органов, заключающемся в том, что осуществляют торакофренолюмботомический доступ к аорте, последнюю пережимают выше аневризмы и на уровне бифуркации пунктируют аневризму и производят болюсную перфузию «Кустодиола» с температурой 4°С. Раствор «Кустодиол» (ФРГ) имеет сложную структуру (осмоляльность 310 мосмоль/кг, рН 7,0-7,2) и разрешен к применению для проведения кардиоплегии, а также для консервации органов при трансплантации.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Показанием к операции являются РАА В типа, ТААА с планируемой реконструкцией по принципу «локального протезирования аорты».

Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты (см.чертеж).

Аорту пережимают выше аневризмы и на уровне бифуркации. Защиту висцеральных органов проводят раствором «Кустодиол» (4°С) путем пункции аорты в течение всего этапа реконструкции (используется в среднем 1000 мл раствора). Аневризматически трансформированную аорту вскрывают продольным разрезом между зажимами и выполняют этап протезирования в условиях простого пережатия.

Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты обладает рядом преимуществ по следующим позициям:

1. Кристаллоидный раствор «Кустодиол» позволяет не только уменьшить метаболизм внутренних органов за счет местной гипотермии, но и воздействовать на биохимические процессы, уменьшая реакции ренин-альдостеронового ответа и синдром системной воспалительной реакции.

2. При перфузии выключенного из кровотока участка аорты одновременно проводится защита всех висцеральных органов.

3. Оперативное вмешательство проводится в условиях простого пережатия, техника его проста, кровопотеря минимальна.

Предлагаемый способ защиты применен у 3 больных. При этом во всех случаях отмечено отсутствие ОПН, уменьшение продолжительности операции, пережатия аорты и кровопотери в сравнении с прототипом. У обоих пациентов гладкий послеоперационный период и минимальный срок восстановления после операции.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Больной М., 62, лет поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН им. акад. Б.В. Петровского 12.02.2007 г.

Диагноз: Атеросклероз. Соединительнотканная дисплазия. Торакоабдоминальная аневризма аорты III типа по Крауфорду. Состояние после линейного протезирования инфраренального отдела брюшной аорты от 2002 г. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая ишемия нижних конечностей, Фонтен IIа ст. ИБС, безболевая форма. Гипертоническая болезнь 3 ст. ХОБЛ.

СКТ: расширение аорты на уровне Th_10-11 максимально до 50 мм. На уровне Th₁₀ определяется дефект контрастирования по передней стенке размерами 20/30/15 мм (вероятно за счет тромбоза) с наличием нижележащей перемычки по центру сосуда, определяющейся на протяжении 21 мм (вероятно за счет тромбоза).

Аортография: на уровне диафрагмы определяется мешковидная аневризма грудной аорты 10/6 см. Висцеральные ветви интактны.

21.02.2007 г. оперирован: Линейное протезирование торакоабдоминального отдела аорты от уровня Th₉ до чревного ствола протезом «Васкутек» 24 мм.

Торакофренолюмботомия по 7-му межреберью слева с пересечением реберной дуги. Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня Th₈ до уровня бифуркации. Нисходящий грудной отдел аорты от уровня Th₉ локально аневризматически расширен до 6 см на протяжении 8 см, с мешковидным выпячиванием по передне-правой поверхности аорты, не доходя 2 см до устья чревного ствола. Аорта пережата выше аневризмы и на уровне бифуркации, аневризма пунктирована и произведена болюсная перфузия «Кустодиола» 1000 мл с температурой 4°С. Аорта вскрыта продольным разрезом между зажимами ниже Th₉, не доходя 1 см до чревного ствола. Стенка аорты утолщена до 5 мм, определяется дефект передне-правой стенки аорты до 3 см. Аорта поперечно пересечена между зажимами. Прошиты две пары межреберных артерий. Сформирован проксимальный анастомоз аорты с протезом «Васкутск» 24 мм непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 3/0 «конец в конец». Сформирован дистальный анастомоз аорты с протезом «Васкутек» 24 мм непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 3/0 «конец в конец». После профилактики эмболии пуск кровотока. Анастомозы герметичны. Тщательный гемостаз. Ушивание диафрагмы. Левое легкое полностью расправлено. Ушивание раны наглухо с оставлением двух дренажей в левой плевральной полости и забрюшинном пространстве.

Длительность операции - 225 мин, пережатие аорты - 39 мин, кровопотеря - 1000 мл, реинфузия - 400 мл. Гладкое послеоперационное течение. Выписан в удовлетворительном состоянии спустя две недели после операции.

При применении способа защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты не наблюдалась ОПН ни в одном случае, в сравнении с прототипом, при котором ОПН достигает 11%.

Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты, включающий торакофренолюмботомический доступ к аорте и болюсную перфузию хладагента с температурой 4°С, отличающийся тем, что аорту пережимают выше аневризмы и на уровне бифуркации, пунктируют аневризму, и вводят в нее в качестве хладагента 1000 мл «Кустодиола».