Способ определения степени тяжести аллергического ринита

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и предназначено для оценки тяжести аллергического ринита в клинической практике.

Аллергический ринит является серьезной проблемой современной оториноларингологии вследствие широкой распространенности, ежегодного роста заболеваемости, развития осложнений (потенциальной возможности трансформации в бронхиальную астму).

Совокупность всех симптомов аллергического ринита может быть мучительной для пациента, нарушать дневную активность, структуру сна, что достоверно влияет на показатели качества жизни, а также обучение, психомоторные способности и выражается в экономических затратах для общества (прямая и непрямая стоимость).

Вопрос о классификации аллергического ринита достаточно актуален и неоднократно пересматривался. Принятое в настоящее время деление аллергического ринита по степени тяжести на легкий, умеренный и тяжелый используется в постановке развернутого клинического диагноза, алгоритмах ступенчатого подхода к терапии, а также прогнозирования течения данного заболевания (ARIA. Allergic rhinitis and its impact on asthma. WHO initiative, 2001).

За прототип авторами был взят способ определения степени тяжести аллергического ринита в зависимости от выраженности симптомов и качества жизни (ARIA. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму. //Аллергология. - 2001. - №3. - С.43-56.). Выделяют легкий, умеренный и тяжелый аллергический ринит на основании следующих критериев: нарушение сна, нарушение физической и дневной активности, досуга, отрицательное влияние на труд и обучение, выраженность симптомов. Определение «легкий аллергический ринит» означает, что у пациента сон, дневная и физическая активность, досуг не нарушены, работоспособность полноценная, симптомы заболевания не носят мучительного характера. Термины «умеренный и тяжелый аллергический ринит» означают, что у больного имеется нарушение сна, физической и дневной активности, досуга, заболевание оказывает отрицательное влияние на труд и обучение, симптомы носят мучительный характер (одно и более проявлений). В случае тяжелого аллергического ринита пациент вообще не может обходиться без лечения.

При этом, на взгляд авторов, данный способ имеет ряд недостатков. Оценка выраженности симптомов аллергического ринита достаточно субъективна и базируется на «мучительности» их для пациента. Остальные же критерии - сон, дневная и физическая активность, досуг, работоспособность - являются показателями качества жизни, оценка, которых должна проводиться более детально и комплексно.

Авторы предлагают способ определения степени тяжести аллергического ринита по оценке таких показателей, как функциональное состояние вегетативной нервной системы, качество жизни, зависящее от состояния здоровья, выраженность симптомов аллергического ринита, индекс иммунного напряжения слизистой оболочки полости носа, наличие сопутствующей патологии: патологии полости носа и околоносовых пазух и бронхиальной астмы с последующей формализацией полученных результатов в баллы.

Аллергический ринит представляет собой униформный результат многих и разнообразных патологических процессов, которые на уровне слизистой оболочки полости носа через свое взаимодействие разрешаются воспалением, состоящим из сложных поэтапных изменений микроциркуляторного русла и соединительной ткани, нарушения нейротрофической регуляции и функционирования системы местного иммунитета слизистой оболочки полости носа, хронизация которых ведет к формированию устойчивого иммунодефицитного состояния и расширению спектра аллергенов, вызывающих проявления гиперчувствительности.

Несмотря на сложную организацию и совершенство защитных систем слизистых оболочек, нарушение равновесия между этими механизмами может персистировать и после элиминации из организма первопричины и привести к развитию заболевания. Полноценный синтез sIgA и продуктивный иммунный ответ снижает степень сенсибилизации организма микробными и вирусными антигенами. У пациентов с аллергическим ринитом отмечается существенное изменение состояния местного иммунитета слизистой оболочки полости носа. Кроме того, иммунные реакции в слизистых оболочках верхних дыхательных путей испытывают выраженное влияние со стороны вегетативной нервной системы. У больных аллергическим ринитом чаще диагностируется усиление парасимпатического тонуса, при этом заболевание характеризуется более тяжелым течением, разнообразием симптоматики с преобладанием ринореи, и выявляются достоверно более низкие показатели качества жизни. Патологические реакции сосудистого русла слизистой оболочки носа, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы на различных уровнях, считаются одним из основных факторов патогенеза хронического ринита.

Наличие же морфологических изменений полости носа, патологии остеомеатального комплекса, придаточных пазух носа, а также сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей, в первую очередь, бронхиальной астмы, оказывает активное влияние на течение основного заболевания и укрепляет данный «порочный круг».

В связи с этим необходимо не только более полно оценивать качество жизни больных аллергическим ринитом и выраженность симптомов, а также учитывать и другие не менее важные критерии, определяющие тяжесть заболевания и степень хронизации процесса.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Определяют функциональное состояние вегетативной нервной системы (VNS) посредством исследования вегетативного тонуса (специальные таблицы, кардиоинтервалография (метод Баевского, временной и частотный анализ)), вегетативной реактивности (холодовая проба), вегетативного обеспечения деятельности (ортоклиностатическая проба). Вегетативное равновесие расценивают как 0 баллов, симпатикотонию - как 1 балл, умеренную и выраженную ваготонию - как 2 и 3 балла соответственно.

Затем оценивают качество жизни пациента, зависящее от состояния здоровья (HRQoL) по опроснику «SF-36 Health Status Survey». Опросник SF-36 - это валидный опросник для оценки состояния здоровья, он дает общую оценку и не является специфическим для определенного заболевания, метода лечения или возраста больного, широко используется для оценки тяжести различных заболеваний, включая аллергический ринит. Результаты оцениваются по 8 шкалам: General Health (GH), Physical Functioning (PF), Role-Physical (RP), Role-Emotional (RE), Social Functioning (SF), Bodily Pain (BP), Vitality (VT), Mental Health (MH). В зависимости от того, по скольким шкалам имеется достоверно значимое снижение показателей качества жизни по сравнению с общей популяцией определяют количество баллов: 0 баллов - показатели не имеют достоверных различий в сравнении с общей популяцией, 1 балл - имеются отличия по 1-2 шкалам, 2 балла - по 3-4 шкалам, 3 балла - по 5 и более шкалам.

Выраженность симптомов аллергического ринита - затруднение носового дыхания, ринорея, чихание, зуд в носу - определяют по следующей системе для каждого симптома отдельно: 0 баллов - отсутствие симптома, 1-3 балла - степень выраженности симптома, далее суммируют баллы для всех четырех симптомов и делят на четыре (общий счет 4 симптомов - Total 4 Symptom Score - T4SS/4).

Определяют индекс иммунного напряжения (ИНН) по следующей формуле:

где ИAsIgA - индекс авидности sIgA;

sIgA - содержание секреторного иммуноглобулина А, мг/л;

Liz - содержание лизоцима, мкг/мл;

100 - постоянный коэффициент для более наглядного отображения результатов.

Результаты интерпретируют следующим образом: ИИН 0,45 и больше - 0 баллов, 0,30-0,44 - 1 балл, 0,20-0,29 - 2 балла, менее 0,20 - 3 балла.

Далее констатируют наличие сопутствующей патологии (Р) полости носа и околоносовых пазух, а также бронхиальной астмы: 0 баллов - отсутствие; 1 балл - сопутствующая патология полости носа или околоносовых пазух в единственном числе (например, только искривление носовой перегородки или киста верхнечелюстной пазухи); 2 балла - сопутствующая патология полости носа и околоносовых пазух не в единственном числе (например, искривление носовой перегородки и полипозный риносинусит) или отсутствие патологии полости носа и околоносовых пазух, но наличие бронхиальной астмы; 3 балла - сопутствующая патология полости носа и бронхиальная астма.

Полученные баллы суммируют и рассчитывают коэффициент (К) по следующей формуле:

K=VNS+HRQoL+Т4SS/4+ИИН+Р,

где VNS - функциональное состояние вегетативной нервной системы, в баллах;

HRQoL - качество жизни, зависящее от состояния здоровья, в баллах;

T4SS/4 - общий счет баллов 4 симптомов/4;

ИИН - индекс иммунного напряжения слизистой оболочки полости носа, в баллах;

Р - выраженное в баллах наличие сопутствующей патологии.

Авторами было обследовано 125 больных аллергическим ринитом с различной степенью тяжести заболевания: легкий - 37 пациентов, умеренный и тяжелый - 48 и 40 - соответственно. Критерии отнесения больных аллергическим ринитом к той или иной группе в зависимости от тяжести обоснованы клинической практикой их применения на основании рекомендаций ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma. WHO initiative, 2001.). У всех пациентов рассчитывали коэффициент в баллах по предложенному авторами способу и установили, что у большинства обследованных больных, степень тяжести аллергического ринита которых определялась по классификации ARIA как легкая - 34 чел. (91,9%), значения коэффициента были менее 5,25 баллов. В группе пациентов с умеренным и тяжелым аллергическим ринитом (по ARIA) получены следующие данные: значение К от 5,25 до 10 баллов - 44 чел. (91,7%) и более 10 баллов - 40 чел. (100%) соответственно.

У трех больных аллергическим ринитом, определенным по ARIA как легкий, значение К было больше 5,25, а именно 5,75, 8,25 и 7,0 баллов. У одного из этих пациентов имелась бронхиальная астма и низкий индекс иммунного напряжения - 0,27, что определяло необходимость отнесения его к группе больных с умеренным аллергическим ринитом. У двух других - присутствовали выраженные симптомы аллергического ринита (от 2 до 3 баллов каждый), при этом качество жизни их мало отличалось от общей популяции, не было нарушения работоспособности, физической и дневной активности, досуга, нарушения сна, в то же время имелись выраженные сдвиги функционального состояния вегетативной нервной системы и местного иммунитета слизистой оболочки полости носа, что также противоречило отнесению этих больных к группе с легким аллергическим ринитом. Кроме того, лечение этих пациентов согласно ступенчатому подходу к терапии по ARIA для легкого аллергического ринита не имело достаточного клинически значимого эффекта, и переход на соответствующую схему для больных с умеренным аллергическим ринитом дал хороший результат.

Четверо больных, определенных согласно классификации ARIA, как пациенты с умеренным аллергическим ринитом, имели значения коэффициента более 10 баллов. У всех отмечалась выраженная ваготония, ИИН менее 0,20, у троих имелась сопутствующая патология полости носа (искривление носовой перегородки - 2 чел., полипозный риносинусит - 1 чел.). Проводимое этим больным в ходе дальнейшего наблюдения лечение по ступенчатой схеме ARIA для умеренного аллергического ринита не имело успеха, и только хирургическое лечение (септопластика, эндоскопическая полипотомия полости носа, вазодеструкция с латеропозицией нижних носовых раковин) с последующей терапией по схеме для тяжелого аллергического ринита позволило достичь желаемого положительного клинического эффекта.

Таким образом, преимущества заявляемого способа заключаются в том, что он позволяет более качественно, полноценно и объективно оценить степень тяжести аллергического ринита, что дает достоверную информацию, полезную в диагностическом и прогностическом плане, а также в стандартизации подходов в лечении данного заболевания. Предложенный способ позволяет более полно оценить качество жизни больных с учетом функционального состояния вегетативной нервной системы и выраженности симптомов аллергического ринита.

Способ характеризует исчерпывающий дизайн исследования: определение функционального состояния вегетативной нервной системы, как важного фактора эндогенизации болезни и замыкания ее в «порочный круг»; валидный опросник для оценки качества жизни пациента, зависящего от состояния здоровья, что является частью ведения больного; определение выраженности симптомов аллергического ринита; оценка состояния местного иммунитета слизистой оболочки полости носа по расчету ИИН, позволяющего определить активность процесса; наличие сопутствующей патологии: патологии полости носа и околоносовых пазух и бронхиальной астмы, что несомненно оказывает значительное влияние на течение основного заболевания.

Заявленный способ был оценен в клинике при обследовании 42 пациентов с аллергическим ринитом: у 12 чел. степень тяжести была определена как легкая, у 21 чел. - как умеренная и у 9 чел. - как тяжелая.

Возможность практического осуществления способа подтверждается примерами конкретного исполнения, взятыми из общего количества больных, оценка степени тяжести аллергического ринита которых проводилась также и на основании рекомендаций ARIA.

Клинический пример 1.

Больной Б., 27 лет, карта обследования №1, диагноз: интермиттирующий аллергический ринит. В результате оценки степени тяжести по ARIA диагностирован легкий интермиттирующий аллергический ринит. Начата терапия согласно ступенчатому подходу по ARIA оральным H1 - блокатором (цетрин). Достаточного клинически значимого эффекта на протяжении двух недель терапии не было. При исследовании заявляемым способом получены следующие данные: VNS - умеренная ваготония - 2 балла; HRQoL - отклонение от нормы по двум шкалам - GH 52, МН 44 - 1 балл; выраженность симптомов аллергического ринита - заложенность носа - 1 балл, ринорея - 2 балла, чихание - 1 балл, зуд в носу - 1 балл, T4SS/4 - 1,25 балла; ИИН - 0,27 - 2 балла; Р - бронхиальная астма - 2 балла. K=2(VNS)+1(HRQoL)+1,25(Т4SS/4)+2(ИИН)+2(Р)=8,25 баллов. Больной поставлен диагноз - умеренный интермиттирующий аллергический ринит. Назначено соответствующее лечение (интраназальный топический кортикостероид - назонекс) согласно ступенчатому подходу к терапии (ARIA, WHO initiative, 2001.). Через две недели был достигнут хороший клинический эффект.

Клинический пример 2.

Больная П., 54 года, карта обследования №4, диагноз: персистирующий аллергический ринит. В ходе оценки по ARIA диагностирован умеренный аллергический ринит. В ходе лечения согласно ступенчатому подходу к терапии по ARIA использовались пероральный антигистаминный препарат (цетрин) в комбинации с интраназальным кортикостероидом (назонекс). Больная в ходе четырехнедельной терапии отметила заметное уменьшение ринореи, однако сохранялось значительное затруднение носового дыхания, чихание, зуд в носу. При оценке степени тяжести заболевания заявляемым способом получены следующие данные: VNS - выраженная ваготония - 3 балла; HRQoL - отклонение от нормы по 6 шкалам - GH 25, RP 75, RE 34, SF 38, VT 30, MH 28 - 3 балла; выраженность симптомов аллергического ринита - заложенность носа - 3 балла, ринорея - 2 балла, чихание - 2 балла, зуд в носу - 3 балла, T4SS/4 - 2,5 балла; ИНН - 0,08 - 3 балла; Р - полипозный риносинусит - 1 балл. K=3(VNS)+3(HRQoL)+2,5(T4SS/4)+3(HHH)+1(P)=12,5 баллов. Больной поставлен диагноз - тяжелый персистирующий аллергический ринит. Произведено оперативное лечение - эндоскопическая полипотомия носа, вазодеструкция с латеропозицией нижних носовых раковин. Назначено соответствующее лечение согласно ступенчатому подходу к терапии (ARIA.WHO initiative, 2001.). Через 1 месяц было достигнуто значительное улучшение состояния пациентки: K=3(VNS)+2(HRQoL)+0,5(Т4SS/4)+1(ИИН)+0(Р)=6,5 баллов.

Способ оценки степени тяжести аллергического ринита, включающий определение выраженности симптомов аллергического ринита (T4SS/4) и качества жизни (HRQoL), отличающийся тем, что осуществляют балльную оценку следующих показателей: функциональное состояние вегетативной нервной системы (VNS), состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа, оцениваемое по индексу иммунного напряжения слизистой оболочки полости носа (ИИН), наличие сопутствующей патологии (Р): патология полости носа, или околоносовых пазух, или бронхиальной астмы, с использованием полученных баллов вычисляют коэффициент К по формуле K=VHS+HRQoL+Т4SS/4+ИИН+Р, где показателю VHS присваивают 0 баллов при наличии вегетативного равновесия, 1 балл - при симпатикотонии, 2 балла - при умеренной ваготонии и 3 балла - при выраженной ваготонии; показатель HRQoL оценивают с использованием опросника «SF-36», выявляя достоверно значимое снижение показателей качества жизни по сравнению с общей популяцией, причем 0 баллов присваивают при отсутствии отличий по шкалам опросника «SF-36», 1 балл - при наличии отличий по 1-2 шкалам опросника «SF-36», 2 балла - 3-4 шкалам, 3 балла - по 5 и более шкалам; показатель T4SS/4 оценивают по степени выраженности каждого из четырех симптомов: затруднение носового дыхания, ринорея, чихание, зуд в носу, причем 0 баллов соответствует отсутствию симптома, 1-3 балла - степени выраженности симптома, далее суммируют полученные баллы для всех 4 симптомов и делят на 4;

ИИН определяют по формуле

где ИAsIgA - индекс авидности sIgA, sIgA - содержание секреторного иммуноглобулина А, мг/л; Liz - содержание лизоцима, мкг/мл; 100 - постоянный коэффициент, и при значении ИИН 0,45 и больше присваивают 0 баллов, при значении ИИН 0,30-0,44 - 1 балл, при значении ИНН 0,20-0,29 - 2 балла, менее 0,20 - 3 балла, показателю Р присваивают 0 баллов при отсутствии патологии полости носа, или околоносовых пазух, или бронхиальной астмы; 1 балл - при наличии сопутствующей патологии полости носа или околоносовых пазух в единственном числе; 2 балла - при наличии сопутствующей патологии не в единственном числе или при наличии бронхиальной астмы, но отсутствии патологии полости носа и околоносовых пазух; 3 балла - при наличии патологии полости носа и бронхиальной астмы; и при значении коэффициента К менее 5,25 баллов аллергический ринит определяют как легкий, от 5,25 до 10 баллов - как умеренный, более 10 баллов - как тяжелый.