Способ диагностики конституциональной органической предиспозиции мозга к цереброваскулярной патологии

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии.

Конституциональная концепция основ формирования патологии предполагает, что в ее основе лежит конституционально-типологическая предиспозиция органов и/или систем. Традиционные представления о факторах риска хронических цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) не раскрывают их генеза. Дизонтогенетическая недостаточность органов и/или систем создает дефицит биологического резерва, что снижает биологическую толерантность к внешним факторам. Человек, находясь в неблагоприятной эколого-социальной среде, испытывает повышенное воздействие деструктивных факторов, что приводит к декомпенсации и дезадаптации биологических механизмов защиты. Малые аномалии развития (MAP), отражающие паттерн дисгармонических функций, создают гисто-морфологические предпосылки к дисгармоническому функционированию цереброваскулярной системы (Ата-Мурадова Ф.А., Ботвиньев O.K., 1983; Боев И.В., 1999; Ветлицкая Э.Л., 2004).

Наиболее близким по технической сущности является способ исследования дизонтогенетических признаков у пациентов с начальными проявлениями нарушения мозгового кровообращения (Чурсин В.В., Боев И.В. Региональная конституция как фактор предиспозиции к цереброваскулярной патологии // сб. Актуальные вопросы клинической медицины. М.: Ньюдиамед, 2004, с.211-213), в котором констатирована высокая частота выявляемости РМД (87,4%) у больных начальными нарушениями мозгового кровообращения без сравнения с другими группами больных с цереброваскулярной патологией, без корреляции с результатами ангиологических методов исследования (РЭГ, УЗДГ) и некоторых нейропсихологических тестов (тест Лурия, пробы «забор», «часы», анализ вербальных ассоциаций). Последние применялись, главным образом, в качестве диагностических критериев цереброваскулярного заболевания, а не в качестве совокупности факторов конституциональной предиспозиции.

Поставлена задача оптимизации метода соматовизуализации у больных начальными цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), достоверного определения конституциональной органической предиспозиции мозга к цереброваскулярной патологии (ЦВП).

Сущность способа заключается в соматовизуализационном выявлении и оценке у больных хроническим ЦВЗ регионарных морфологических дисплазий (РМД) на кожных покровах головы и шеи, лицевом скелете, кистях и ушных раковинах более шести дисгармонических и альтернативных регионарных морфодисплазий, с последующей их корреляцией с результатами ангиологических и когнитивных методов исследования, необходимой для диагностики конституциональной органической предиспозиции мозга к ЦВП.

Способ осуществляется следующим образом. В условиях круглосуточного или дневного стационаров, а также на амбулаторном приеме на основании жалоб, анамнеза, соматического и неврологического осмотра, данных лабораторных, рутинных ангиологических (реоэнцефалография (РЭГ), ультразвуковой доплерографии сосудов головного мозга (УЗДГ) и комплекса нейропсихологических обследований диагностируются начальные проявления нарушения мозгового кровообращения (НПНМК) или дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Используя глоссарий стандартизированного описания РМД для клинических исследований в неврологии и психиатрии, у больного выявляются РМД путем осмотра его кожных покровов головы и шеи, лицевого скелета, кистей и ушных раковин (Корнетов Н.А. Глоссарий стандартизированного описания региональных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии: Метод, рекомендации НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. - Томск, 1996). Выявление более шести дисгармонических и альтернативных РМД в сочетании с выраженностью объективных когнитивных РЭГ и УЗДГ критериев является достоверным признаком конституциональной органической предиспозиции к ЦВП.

Проведено обследование 200 пациентов, составивших три группы больных в возрасте 24-56 лет. В первую основную группу вошли больные с НПНМК - 80 человек, во вторую основную - больные ДЭ I ст. - 70 человек, в третью (сравнительную) - больные артериальной гипертензией (АГ) и дислипидемией, не предъявлявшие церебральных жалоб и без признаков ЦВЗ - 50 человек. Диагностика базировалась на принципах объективизации хронической ЦВЗ. Помимо неврологического статуса у всех больных определялся вегетативный симптомокомплекс, проводилась офтальмоскопия, оценка лабораторных и инструментальных ангиологических данных. Для верификации негрубых когнитивных расстройств применялись простые и высокочувствительные нейропсихологические тесты. Конституциональные особенности у больных определялись в соответствие с глоссарием стандартизированного описания РМД.

При сравнительном статистическом анализе для количественных показателей определялись средние значения, а также стандартная ошибка среднего. Для качественных показателей определяли долю признака в группе и стандартную ошибку доли. Оценка достоверности различий между значениями проводилась параметрическим методом с использованием критерия Стьюдента.

Соматовизуализации подвергались доступные и наиболее значимые в онтогенетическом плане области тела человека: видимые кожные покровы головы и шеи, лицевой скелет, кисти и ушные раковины. У каждого из пациентов, страдающих хронической ЦВП, выявлялись морфодисплазии в количестве 4-12 признаков, в среднем 6,3±1,8. Локализационно во всех исследуемых группах наиболее часто встречались региональные морфологические дисплазии (РМД) ушной раковины - 73,7±6,1%, области губ и полости рта 58,4±4,8%, часто области орбиты - 49,8±5,2%, кожи области головы и шеи - 44,3±4,6%, реже РМД области носа - 30,1±3,1% и кисти - 29,6±3,2%. РМД волосяного покрова области головы и шеи - 15,6±2,4%, лицевого черепа - 15,3±2,3%.

РМД были разделены на 4 типа: альтернативные (есть, нет), гиперпластические (удлинение, увеличение, утолщение), гипопластические (укорочение, уменьшение, истончение), дисгармонические (искривления, асимметрии). Из них дисгармонические РМД во второй группе больных обнаруживались наиболее часто - 47,7±5,6% случаев, в первой - 47,4±4,1%; альтернативные - в 32,1±4,5%, во второй и в 28,8±3,2% случаев в первой группе. Гиперпластические РМД преобладали в первой группе больных - 14,6±2,7% над второй - 11,9±2,1%. Гипопластические РМД также чаще встречались у больных с НПНМК - 9,2±1,7%, чем при ДЭ - 8,4±1,3%. Статистические различия во всех случаях не значимы (р>0,05).

Из РМД волосяного покрова области головы и шеи наиболее часто встречались: неправильная граница роста волос - в 6,4±0,7% в первой и 6,7±0,8% случаев во второй группе, в сравнительной группе - в 2,3±0,2% (р<0,05) случаев; «мохнатые» брови в первой группе - в 4,5±0,4%, во второй - 5,1±0,3% случаев, в сравнительной - в 1,3±0,2% случаев со статистическим значимым различием (р<0,05). Преждевременное облысение встречалось в 4,2±1,2% в первой группе, в 3,6±1,1% случаев во второй, а в сравнительной группе - в 2,3±0,3% случаев (р>0,05). Значительно реже обнаруживались следующие признаки: алопеция в первой группе - в 1,2±0,1%, во второй - в 1,6±0,2% случаев, в сравнительной группе - в 1,3±0,2% случаев (р>0,05); синофрис - в первой - в 1,7±0,4%, во второй - в 1,9±0,7% случаев, в сравнительной группе в 0,7±0,2% случаев (р>0,05).

На коже области головы и шеи наиболее часто обнаруживались невусы (в первой группе - 32,3±2,3%, во второй - 42,7±3,8% и в сравнительной группе - в 21,3±3,1% случаев. Статистические различия значимы между второй и сравнительной группами (р<0,05). Высокая частота встречаемости папиллом шеи и головы наблюдалась во всех трех группах. Тем не менее, в первой группе частота встречаемости составила 24,4±4,3%, во второй - 27,9±4,7% случаев, что указывает на достоверное преобладание папилломатоза в основных группах в 2 раза чаще, чем в сравнительной - 11,6±2,1% (р<0,05) группе. Довольно часто визуализировался невус «пламенеющий» шейно-затылочной области (в I - 12,4±2,5%, во II - 16,7±3,2%, в III - 5,3±0,9%, р<0,05) случаев. Жировой валик над VII шейным позвонком чаще встречался в I группе 14,1±3,3%, в сравнительной - 11,4±2,9% случаев выше, чем во II группе - 9,8±2,4% (р>0,05).

В орбитальной области превалировал гипотелоризм во всех трех группах, отмечаясь чаще у больных с НПНМК - в 3,4±0,3% (р>0,05) случаев. Гипотелоризм преобладал в первой группе - 3,3±0,3% (р>0,05) случаев. Врожденный птоз во второй и сравнительной группах не встречался.

В области носа отмечался мясистый кончик носа, асимметрия носа, раздвоение кончика носа, широкое и запавшее переносье. При этом асимметрия носа отмечалась чаще во второй группе - в 7,1±0,6%, в первой - в 5,5±0,5% и в третьей группе - в 4,2±0,4%, (р>0,05) случаев. Раздвоение кончика носа наблюдалось чаще в первой группе - 5,6±0,3%, чем во второй - 4,1±0,5% и в сравнительной группах - 3,1±0,3% случаев. Различия статистически незначимы (р>0,05). Статистически значимыми различия по признаку «широкое переносье» были между группой с ДЭ - 3,2±0,1% и группой сравнения - 1,3±0,05% случаев. Запавшее переносье в сравнительной группе встречалось чаще - в 1,2±0,06% случаев, чем в других группах - в 0,7±0,05% и в 1,1±0,06% (р>0,05) случаев.

Чаще других РМД в области ушной раковины определялись следующие: деформация противокозелка - 7,7±1,1% в первой и 12,2±1,3% - во второй группах, что превышало встречаемость данного признака в сравнительной группе - 3,4±0,2%, (р<0,05) случаев. Гиперплазия завитка и противозавитка наблюдалось в 10,6±1,1% в первой и в 12,3±0,9% случаев во второй группах, что более чем в 2 раза чаще, чем в сравнительной группе - 4,4±0,1%, (р<0,05) случаев. Дарвинов бугорок визуализировался в 2-3 раза чаще в основной группе (12,8±1,1%-10,2±0,9%), чем в сравнительной группе - 4,4±0,2% (р<0,05). Деформация ушной раковины чаще выявлялась также в основных группах (4,8±0,3%-7,2±0,2%), чем в сравнительной - 1,5±0,05% (р<0,05) случаев. Деформация завитка в основных группах - (11,7±0,9%-12,2±1,2%) встречалась более чем в 1,5 раза чаще, чем в сравнительной 6,4±0,2%, (р<0,05). К редким РМД следует отнести околоушные папилломы - 1,4±0,1%, пигментный невус ушной раковины (козелка) - 1,2±0,1% лишь во второй группе, а «слепой» каналец завитка - в 1,2±0,09% и ухо Сатира - в 1,5±0,1% случаев только в первой группе.

Наиболее значимыми кистевыми соматовизуализационными особенностями являлись камптодактилии. Ульнарный вариант встречался в 4,5±0,6%, в 5,2±0,7%, в 2,8±0,3% случаев соответственно в трех группах. Радиальный вариант - в 3,5±0,3%, в 5,4±0,6%, в 5,2±0,4% случаев в трех группах, соответственно. Сравнительно не редкими оказалась: разгибательная контрактура пальцев - в 2,5±0,3%, в 2,2±0,2%, в 1,3±0,1% случаев соответственно в трех группах. Гиперэкстензия большого пальца кисти с частотой встречаемости наблюдалась в 2,3±0,3%, в 3,1±0,5%, и в 2,1±0,6% случаев. Статистически различия по всем признакам не значимы (р>0,05). Тем не менее, частота встречаемости РМД кисти была выше в основных группах, чем в сравнительной. Исключение составили укорочение первого пальца и барабанные палочки, которые обнаруживались чаще в сравнительной группе больных - 1,8±0,2%, по сравнению с I и II группой -1,2±0,09% и 1,7±0,2% случаев со статистическим незначимым различием (р>0,05). Гипоплазия ногтей не выявлялась во второй группе больных.

Результаты ангиологических и когнитивных методов исследования оцениваем по степени выраженности их для корреляции с выявленными РМД.

Диагностические ангиологические критерии.

1. Тип реоэнцефалографических нарушений.

Основные критерии оценки: характер реоэнцефалографических нарушений. Норма - отсутствуют изменения кровенаполнения, тонуса, венозного оттока, периферического сопротивления; легкая степень - дистонический тип реоэнцефалографии с нормальным кровенаполнением, незначительным изменением периферического сопротивления, венозного оттока, обратимыми изменениями РЭГ при функциональных пробах; умеренная степень - гиперконстрикторный умеренный тип изменений реоэнцефалографии с изменением кровенаполнения, умеренным повышением тонуса артерий, затруднением венозного оттока в одном из бассейнов кровотока (каротидном - фронто-мастоидальное отведение РЭГ, вертебробазилярном - окципито-мастоидальное отведение РЭГ), функциональные пробы без значимых изменений; выраженная степень - гиперконстрикторный выраженный тип изменений реоэнцефалографии с изменением кровенаполнения, значительным повышением тонуса артерий, затруднением венозного оттока. Нарушения кровотока выявляются в обоих реоэнцефалографических отведениях. Функциональные пробы не изменяют органического констрикторного состояния кровотока.

2. Асимметрия кровотока по реоэнцефалографии.

Основные критерии оценки: степень выраженности асимметрии кровотока по коэффициенту асимметрии (КА). Норма - межполушарная асимметрия не выявляется или находится в пределах функциональной нормы (КА до 10%), легкая степень - умеренная межполушарная асимметрия кровотока в одном из двух отведений (КА 10-30%), умеренная степень - выраженная межполушарная асимметрия кровотока в одном из двух отведений (КА 30-50%), выраженная степень - грубо выражена межполушарная асимметрия в одном из двух отведений или выраженная асимметрия в обоих отведениях (КА>50%).

3. Тип доплерографических нарушений.

Основные критерии оценки: характер нарушений кровотока. Норма - отсутствует изменение скорости кровотока, циркуляторного и периферического сопротивления, сосудистого тонуса, легкая степень - признаки церебральной ангиодистонии, умеренная степень - признаки снижения эластичности артерий головного мозга в каротидном или вертебральном бассейне, выраженная степень - признаки органической недостаточности кровотока в обоих сосудистых бассейнах.

4. Асимметрия кровотока по доплерографии

Основные критерии оценки: степень выраженности асимметрии скорости кровотока по КА. Норма - асимметрия в пределах нормы (КА до 10%), легкая степень - легкая асимметрия (КА 10-30%), умеренная степень - умеренная асимметрия (КА 30-50%), выраженная степень - выраженная асимметрия (КА>50%).

Диагностические когнитивные критерии.

1. Нарушение слуховой памяти

Основные критерии оценки: выраженность нарушения слуховой памяти (количество запоминаемых слов). Норма - при пробе «тройки» запоминание всех 6 слов после третьего предъявления, забыто не более одного слова после отвлечения внимания; тест А.Р.Лурия - 90-100% запоминания после третьего повторения, не менее 90% запоминания спустя 1 час после тестирования; легкая степень - при пробе «тройки» запоминание всех 6 слов после третьего предъявления, забыто или искажено 2 слова после отвлечения внимания; тест А.Р.Лурия - 80% запоминания после третьего повторения, 70-80% запоминания спустя 1 час после тестирования; умеренная степень - при пробе «тройки» запоминание 4-5 слов после третьего предъявления, забыто или искажено 3 слова после отвлечения внимания; тест А.Р.Лурия - 70% запоминания после третьего повторения, 60-70% запоминания спустя 1 час после тестирования, выраженная степень - при пробе «тройки» запоминание 2-3 слов после третьего предъявления, забыто или искажено 4-5 слов после отвлечения внимания; тест А.Р.Лурия - менее 70% запоминания после третьего повторения, менее 50% запоминания спустя 1 час после тестирования.

2. Нарушение зрительной памяти

Основные критерии оценки: выраженность нарушений зрительной памяти (ошибки воспроизведений рисунков). Норма - правильное воспроизведение всех 4 рисунков по памяти после третьего предъявления, после отвлечения внимания - ошибка не более чем в одном рисунке; легкая степень - ошибка в воспроизведении одного из рисунков по памяти после третьего предъявления, после отвлечения внимания - ошибка в 2 рисунках; умеренная степень - ошибка в воспроизведении 2 рисунков по памяти после третьего предъявления, после отвлечения внимания - ошибка в 3 рисунках; выраженная степень - ошибка в воспроизведении 3-4 рисунков по памяти после третьего предъявления, после отвлечения внимания - ошибка в 3-4 рисунках.

3. Нарушение семантического кодирования

Основные критерии оценки: выраженность нарушения семантического кодирования (количество запоминаемых слов). Норма - запоминание не менее 5 слов из 10 без подсказок после отвлечения внимания; легкая степень - запоминание не менее 5 слов с подсказкой после отвлечения внимания; умеренная степень - запоминание 4 слов с подсказкой после отвлечения внимания; выраженная степень - запоминание не более 3 слов с подсказкой после отвлечения внимания.

4. Нарушение регуляции произвольной деятельности

Основные критерии оценки: выраженность нарушения регуляции произвольной деятельности (повтор элемента, неправильные элементы). Норма - проведение теста без ошибок; легкая степень - при наличии ошибок испытуемый самостоятельно их замечает и исправляет; умеренная степень - при наличии ошибок испытуемый не может самостоятельно их заметить, но способен к их исправлению; выраженная степень - при наличии ошибок испытуемый не может самостоятельно их заметить и исправить.

5. Нарушение пространственной координации

Основные критерии оценки: выраженность нарушения пространственной координации (ошибки и их коррекция). Норма - выполнение проб «кубик», «часы» без затруднений; легкая степень - ошибки возникают, но самостоятельно корригируются; умеренная степень - ошибки возникают, коррекция с наводящими вопросами; выраженная степень - ошибки возникают, коррекция затруднена.

6. Нарушение семантического опосредования и обобщения

основные критерии оценки: выраженность нарушения семантического опосредования и обобщения (ошибки и их коррекция). Норма - выполнение пробы «пятый лишний» без затруднений; легкая степень - ошибки возникают, но самостоятельно корригируются; умеренная степень - ошибки возникают, коррекция с наводящими вопросами; выраженная степень -ошибки возникают, коррекция затруднена.

7. Затруднения вербальных ассоциаций

Основные критерии оценки: выраженность затруднения построения вербальных ассоциаций (скорость вербальных воспроизведений). Норма - произношение вслух более 20 слов за одну минуту; легкая степень - более 20 слов за одну минуту, произносятся словосочетания и встречаются повторения; умеренная степень - 15-20 слов за одну минуту; выраженная степень - менее 15 слов за одну минуту, частые повторения, «мысли вслух».

8. Затруднение теста «установление закономерностей»

Основные критерии оценки: количество ошибок, полнота выполнения теста за одну попытку. Норма - тест выполнен полностью и без ошибок; легкая степень - тест выполнен полностью, количество ошибок не более 2; умеренная степень - тест выполнен полностью, количество ошибок 3-5; выраженная степень - тест полностью не завершен, количество ошибок более 5.

Наблюдение 1.

Больная Ш-о, 47 лет. Обследовалась в июне 2003 г. в Клинике пограничных состояний СтГМА с жалобами на головную боль, головокружение, снижение памяти, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности. В анамнезе около 5-и лет гипертоническая болезнь II ст., дислипидемия. Церебральные жалобы нарастают с 2001 г. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватна, ориентирована. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Сердечные тоны ритмичны, приглушены с легким акцентом II тона над аортой. ЧС 70 в 1′, удовлетворительных свойств. А/Д 150/90 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен. В невростатусе: астенизирована, вегетативно лабильна, слабость конвергенции, оживлены СХР, D≥S, положителен ладонно-подбородочный рефлекс, верхний рефлекс Россолимо, тремор кистей, пошатывание в сенсибилизированной позе Ромберга. Выявлены более 6 регионарных морфодисплазий (РМД), преимущественно альтернативных: эпикант справа, прогения, диастема верхняя, диздентия, асимметрия завитков (гипертрофия справа), гипертрофия мочек, дарвинов бугорок, капиллярная ангиома шейно-затылочной локализации. Когнитивные нарушения:

1. Нарушения слуховой памяти легкой степени - при пробе «тройки» запоминание всех 6 слов после третьего предъявления, забыто или искажено 2 слова после отвлечения внимания; тест А.Р.Лурия - 80% запоминания после третьего повторения, 70-80% запоминания спустя 1 час после тестирования.

2. Нарушение зрительной памяти: норма - правильное воспроизведение всех 4 рисунков по памяти после третьего предъявления, после отвлечения внимания - ошибка не более чем в одном рисунке.

3. Нарушение семантического кодирования легкой степени - запоминание не менее 5 слов с подсказкой после отвлечения внимания.

4. Нарушение регуляции произвольной деятельности: норма - проведение теста (проба «забор») без ошибок.

5. Нарушение пространственной координации легкой степени - ошибки возникают, но самостоятельно корригируются.

6. Нарушение семантического опосредования и обобщения: норма - выполнение пробы «пятый лишний» без затруднений.

7. Затруднения вербальных ассоциаций: норма - произношение вслух более 20 слов за одну минуту.

8. Затруднение теста «установление закономерностей» легкой степени - тест выполнен полностью, количество ошибок не более 2.

Результаты проведенных РЭГ, УЗДГ исследований.

1. Тип РЭГ-нарушений - гиперконстрикторный умеренный тип изменений реоэнцефалографии с изменением кровенаполнения, умеренным повышением тонуса артерий, затруднением венозного оттока в одном из бассейнов кровотока (каротидном - фронто-мастоидальное отведение РЭГ, вертебробазилярном - окципито-мастоидальное отведение РЭГ), функциональные пробы без значимых изменений.

2. Асимметрия кровотока по РЭГ умеренной степени - выраженная межполушарная асимметрия кровотока в одном из двух отведений (КА 30-50%).

3. Тип доплерографических нарушений умеренной степени - признаки снижения эластичности артерий головного мозга в каротидном или вертебральном бассейне.

4. Асимметрия кровотока по доплерографии умеренной степени - (КА 30-50%).

На основании полученных клинико-неврологических и лабораторно-инструментальных данных был выставлен диагноз «Дисциркуляторной энцефалопатии I ст».

Наблюдение 2.

Больная К-а, 47 лет.Обследовалась в июне 2003 г. в Клинике пограничных состояний СтГМА с жалобами на головокружение, шум в голове, головную боль, снижение памяти, раздражительность, нарушение сна, утомляемость, снижение трудоспособности, повышение А/Д до 150/90 мм рт.ст. не реже одного раза в неделю на протяжении последнего года. Ухудшения состояния возникают после эмоционального и умственного напряжения, не переносит душные шумные помещения. В анамнезе гипертоническая болезнь II ст.свыше 5-и лет, нерегулярная гипотензивная терапия, гиперлипидемия. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватна, ориентирована. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Сердечные тоны ритмичны, приглушены. ЧС 67 в 1′, удовлетворительных свойств. А/Д 130/90-140/90 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен. В невростатусе выражена вегетативная лабильность, астенизация, слабость конвергенции, оживлены СХР без анизорефлексии и рефлексов орального автоматизма, пошатывание в сенсибилизированной позе Ромберга, легкий интенционный тремор при ПНП. Из выявленных морфодисплазий: асимметрия бровей, диздентия, гипоплазия ушных мочек, плоская ладьевидная ушная ямка, капиллярная ангиома на макушке, папилломы лица. Когнитивные исследования:

1. Нарушения слуховой памяти умеренной степени - при пробе «тройки» запоминание 4-5 слов после третьего предъявления, забыто или искажено 3 слова после отвлечения внимания; тест А.Р.Лурия - 70% запоминания после третьего повторения, 60-70% запоминания спустя 1 час после тестирования.

2. Нарушение зрительной памяти легкой степени - ошибка в воспроизведении одного из рисунков по памяти после третьего предъявления, после отвлечения внимания - ошибка в 2 рисунках.

3. Нарушение семантического кодирования: норма - выполнение пробы «пятый лишний» без затруднений.

4. Нарушение регуляции произвольной деятельности: норма - проведение теста (проба «забор») без ошибок.

5. Нарушение пространственной координации: норма - выполнение проб «кубик», «часы» без затруднений.

6. Нарушение семантического опосредования и обобщения: норма - выполнение пробы «пятый лишний» без затруднений.

7. Затруднения вербальных ассоциаций: норма - произношение вслух более 20 слов за одну минуту.

8. Затруднение теста «установление закономерностей» легкой степени - тест выполнен полностью, количество ошибок не более 2.

Результаты проведенных РЭГ, УЗДГ исследований.

1. Тип РЭГ- нарушений - дистонический тип (легкая степень) реоэнцефалографии с нормальным кровенаполнением, незначительным изменением периферического сопротивления, венозного оттока, обратимыми изменениями РЭГ при функциональных пробах.

2. Асимметрия кровотока по РЭГ легкой степени - межполушарная асимметрия кровотока в одном из двух отведений (КА 10-30%).

3. Тип доплерографических нарушений легкой степени - признаки церебральной ангиодистонии.

4. Асимметрия кровотока по доплерографии легкой степени - легкая асимметрия (КА 10-30%).

На основании полученных клинико-неврологических и лабораторно-инструментальных данных был выставлен диагноз «Начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения».

Наблюдение 3.

Больная Д-а, 47 лет. Обследовалась в марте 2002 г. в Клинике пограничных состояний СтГМА с жалобами на редкие головные боли, раздражительность, нарушение сна, повышение А/Д до 150/90 мм рт.ст. В анамнезе гипертоническая болезнь II ст.свыше 5-и лет, нерегулярная гипотензивная терапия, дислипидемия. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватна, ориентирована. Кожные покровы обычной окраски, дистальный гипергидроз. Сердечные тоны ритмичны, приглушены с акцентом II тона над аортой. ЧС 76 в 1′, напряжен. А/Д 130/90-140/90 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен. В невростатусе без очаговой церебральной симптоматики. Из выявленных морфодисплазий: асимметрия (смещение макушки), неправильная граница роста волос, папилломы лица. Когнитивные исследования:

1. Нарушения слуховой памяти: норма - при пробе «тройки» запоминание всех 6 слов после третьего предъявления, забыто не более одного слова после отвлечения внимания; тест А.Р.Лурия - 90-100% запоминания после третьего повторения, не менее 90% запоминания спустя 1 час после тестирования.

2. Нарушение зрительной памяти: норма - правильное воспроизведение всех 4 рисунков по памяти после третьего предъявления, после отвлечения внимания - ошибка не более чем в одном рисунке.

3. Нарушение семантического кодирования: норма - выполнение пробы «пятый лишний» без затруднений.

4. Нарушение регуляции произвольной деятельности: норма - проведение теста (проба «забор») без ошибок.

5. Нарушение пространственной координации: норма - выполнение проб «кубик», «часы» без затруднений.

6. Нарушение семантического опосредования и обобщения: норма - выполнение пробы «пятый лишний» без затруднений.

7. Затруднения вербальных ассоциаций: норма - произношение вслух более 20 слов за одну минуту.

8. Затруднение теста «установление закономерностей» легкой степени - тест выполнен полностью, количество ошибок не более 2.

Результаты проведенных РЭГ, УЗДГ исследований.

1. Тип РЭГ-нарушений - дистонический тип (легкая степень) реоэнцефалографии с нормальным кровенаполнением, незначительным изменением периферического сопротивления, венозного оттока, обратимыми изменениями РЭГ при функциональных пробах.

2. Асимметрия кровотока по РЭГ: норма - межполушарная асимметрия не выявляется или находится в пределах функциональной нормы (КА до 10%).

3. Тип доплерографических нарушений - признаки церебральной ангиодистонии (легкая степень).

4. Асимметрия кровотока по доплерографии: асимметрия находится в пределах функциональной нормы (КА до 10%).

На основании полученных клинико-неврологических и лабораторно-инструментальных данных показано отсутствие цереброваскулярной патологии.

Данные наблюдения демонстрируют наличие конституциональной органической предиспозиции к цереброваскулярной патологии у больной Ш-о (наблюдение 1) с выявлением более 6 дисгармонических и альтернативных РМД в сочетании с умеренными изменениями результатов рутинных ангиологических исследований (тип РЭГ, УЗДГ-нарушений, асимметрия кровотока), а также обязательным набором легких когнитивных нарушений, диагностируемых не менее чем в половине нейропсихологических тестов (нарушения слуховой и зрительной памяти, семантического кодирования и регуляции произвольной деятельности, пространственной координации и семантического опосредования, вербальных ассоциаций установление закономерностей). Несмотря на сходные этиопатогенетические факторы сосудистого заболевания во всех наблюдаемых случаях, именно в первом наблюдении имеет место быть конституциональная предиспозиция, обусловившая развитие прогредиентного цереброваскулярного заболевания в виде дисциркуляторной энцефалопатии за один и тот же временной интервал течения общего сосудистого заболевания у разных больных.

Кроме того, результаты распределения РМД в трех исследуемых группах были подвергнуты многовекторному анализу. При этом векторами оценочной шкалы являлись: 1 - альтернативные РМД; 2 - гипопластические РМД; 3 - гиперпластические РМД; 4 - дисгармонические РМД. Каждый вектор оценивался в баллах, где 0 баллов - РМД не визуализируются; 1 балл - не более 4 РМД; 2 балла - 5-7 РМД; 3 балла - более 7 РМД. Полученные значения представлены в таблице.

Векторный анализ распределения РМД в трех исследуемых группах наглядно продемонстрировал разницу в диспластичности пациентов с НПНМК (фиг.1), ДЭ (фиг.2) и лиц, не имеющих цереброваскулярной патологии (фиг.3). Ссылаясь на выраженность вектора IV (дисгармонические РМД) и вектора I (альтернативные РМД), можно констатировать превалирование диспластичности как фактора конституциональной органической предиспозиции в основной группе больных с хроническими ЦВЗ, что наглядно продемонстрировано на представленных диаграммах (фиг.1, фиг.2).

Полученные в исследовании данные многомерного клинико-неврологического анализа позволяют утверждать, что совокупность результатов рутинных ангионеврологических и когнитивных исследований представляют результаты, тождественные анализу РМД.

Выявленные пациенты в общей популяции населения должны быть отнесены к группе риска развития сосудистой патологии головного мозга по конституциональным признакам, что требует систематического диспансерного наблюдения и разработки конституциональных основ первичной профилактики сосудистой патологии мозга человека, а также ранней вторичной профилактики начальных клинических проявлений хронических ЦВЗ. Лечебным учреждениям амбулаторного и стационарного типа рекомендуется составлять фотожурнал, каталог с визуализацией РМД.

Таким образом, результаты клинико-статистического анализа доказали, что лица, имеющие дизонтогенетическую органическую конституцию, отличаются разным взаимосочетанием шести и более РМД, которые характеризуются преимущественно диспластическими изменениями и достоверно часто сочетаются с диагностическими критериями разной степени выраженности начальных стадий хронических ЦВЗ.

Конституциональный подход в превентивной ангионеврологии расширяет дифференциально-диагностические возможности врачей лечебных учреждений неврологического и терапевтического профиля, позволяя использовать критерий внешних диспластических маркеров дизонтогенетической конституции в виде MAP.

Способ диагностики конституциональной органической предиспозиции мозга к цереброваскулярной патологии, включающий оценку регионарных морфологических дисплазий (РМД) на кожных покровах головы, шеи, лицевом скелете, кистях, ушных раковинах, отличающийся тем, что при выявлении более шести дисгармонических и альтернативных РМД и их корреляцией с результатами ангиологических и когнитивных методов исследования диагностируют предиспозицию мозга к цереброваскулярной патологии.