Способ профилактики протезного эндокардита

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно кардиохирургии.

Протезный эндокардит относится к числу тяжелых осложнений после клапанозамещающих операций на сердце. Вероятность развития инфекции протеза клапана особенно высока у больных с инфекционным эндокардитом.

Клиническими проявлениями протезного эндокардита являются манифестация инфекционного процесса с развитием вегетации на манжете протеза, формирование парапротезных фистул и присоединение нарушения функции протеза.

Для предупреждения протезного эндокардита, помимо строгого соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, правил асептики и антисептики, используются также специфические методы общего и местного характера.

Общие меры профилактики включают санацию очагов инфекций у больных до операции, назначение антибиотиков до операции, во время ее проведения и в раннем послеоперационном периоде, а также строгое соблюдение правил асептики и антисептики при различных инъекционных манипуляциях и во время хирургического вмешательства. Кроме того, при проведении хирургического вмешательства у больных с инфекционным эндокардитом осуществляется санация внутрисердечных очагов инфекции с использованием механических и химических методов.

Известен способ механической санации, который заключается в иссечении пораженных створок клапана, удалении вегетаций, вскрытии паравальвулярных абсцессов и кавитации их полости. Радикальность механической обработки нередко ограничивает опасность возникновения жизнеопасных повреждений сердца.

Известен способ химической санации эндокарда различными антисептиками. В качестве антисептика применяют муравьиную кислоту, спиртовый раствор йода (Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. М., «Медицина», 1989, 749 с.). Данный способ взят за прототип.

Используемые антисептики контактируют лишь с поверхностью эндокарда и благодаря повышенной растворимости легко смываются током крови после восстановления кровообращения. Указанные моменты сокращают время их антимикробного действия и снижают эффективность.

В ряде клиник для профилактики внутрисердечной инфекции применяется антибактериальная обработка манжет искусственных клапанов сердца растворами антибиотиков (Бокерия Л.А., Скопин И.И., Цискаридзе И.М., Изосимова М.Г. Результаты протезирования клапанов сердца протезами «МедИнж» с манжетой, пропитанной гепарином и антибиотиками / Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 10 всеросс. съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - том 5. - №11. - С.27; Bruce G., Wilson К., Wong M., Smith S., O Brien M.F. Rifampicin antibiotic impregnation of the St. Jude Medical mechanical valve sewing ring: a weapon against endocarditis /// J.Thorac Cardiovasc Surg 1996: 112: 248-52; Поляков В.П., Шорохов С.Е., Белый B.C., Горячев В.В. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита левых отделов сердца // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии. Материалы научно-практической конференции. Н.Новгород, 2003, - С.45; Патент РФ 2141260 Способ обработки манжеты протеза искусственного клапана сердца (авторы Плечев В.В., Евсюков А.А., Корнилаев П.Г., Ильтеряков О.Ф.).

Другие авторы с этой же целью применяют имплантацию серебряной нити в оплетку протеза (Шевченко Ю.Л. Гнойно-септическая кардиохирургия // Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова, Москва).

Общим недостатком перечисленных методов предупреждения реинфекции при лечении инфекционного эндокардита является возможность их применения лишь по одному назначению - либо для обработки эндокарда, либо манжеты искусственного клапана, а также техническая сложность выполнения, что снижает их эффективность.

Технический результат - формирование депо антибактериальных агентов во всей зоне развития инфекции (эндокард и искусственный клапан сердца) за счет одновременной обработки как эндокарда, так и искусственного клапана сердца, увеличение продолжительности антимикробного воздействия, сокращение времени антибактериальной обработки во время операции на сердце.

Указанный технический результат достигается за счет того, что после механической санации проводят химическую санацию эндокарда в области фиброзного кольца и прилегающих участков, при этом сначала наносят 1% раствор метиленового синего до полного окрашивания, затем на окрашенные участки наносят 25% раствор цефазолина или цефоперазона в дозе 0,2 мл на 1 кв.см, после чего повторно наносят 1% раствор метиленового синего в дозе 0,2 мл на 1 кв.см, после прошивания фиксирующими лигатурами манжету искусственного клапана сердца обрабатывают по окружности в той же последовательности.

Способ заключается в следующем. После проведения механической санации с иссечением пораженных створок клапана на эндокард в области фиброзного кольца и прилегающих участков сначала наносят капельно 1% раствор метиленового синего с помощью шприца, до полного окрашивания измененных участков, далее на прокрашенные участки наносят 25% раствор цефалоспоринового антибиотика (цефазолин или цефоперазон) в дозе 0,2 мл на 1 кв.см, затем повторно наносят 1% раствор метиленового синего в дозе 0,2 мл на 1 кв.см.

Антибактериальной обработке ex tempore подвергают и имплантируемый искусственный клапан сердца. Манжету искусственного клапана, после прошивания фиксирующими лигатурами, последовательно пропитывают растворами метиленового синего и цефалоспоринового антибиотика. Пропитывание манжеты протеза рабочими растворами осуществляют шприцом (10 мл) с тонкой инъекционной иглой, путем последовательного пошагового прокалывания по окружности, посылая при этом в толщу ткани манжеты вводимый раствор. Вначале равномерно пропитывают манжету 1% раствором метиленового синего, добиваясь полного окрашивания. Далее, используя другой шприц с раствором антибиотика и ту же технику введения, в ткани манжеты вводят 25% раствор цефалоспоринового антибиотика (цефазолин или цефоперазон) в дозе 0,2 мл на 1 кв.см. После этого для закрепления повторно наносят 1% раствор метиленового синего в той же (0,2 мл на 1 кв.см) дозе.

В результате связывания указанных компонентов в манжете протеза образуется комплекс красителя с цефалоспориновым антибиотиком и, тем самым, формируется депо антибактериальных агентов, препятствующее развитию реинфекции.

Фиксация антибиотика в обрабатываемых тканях предлагаемым способом достигается за короткий срок. Благодаря наличию красителя, лекарственные вещества проникают в ткани эндокарда даже при поверхностном нанесении. Доставка же антибиотика в толщу ткани манжеты достигается путем контролируемого пропитывания. За счет малой растворимости сформировавшееся антибактериальное комплексное соединение в условиях кровотока удерживается в тканях до 7 суток.

Разработанная нами методика антибактериальной обработки обеспечивает:

- сохранение первоначальных физико-механических и атромбогенных свойств манжеты протеза;

- антибактериальную защиту в период наиболее вероятной инвазии микроорганизмов в манжету протеза клапана (во время операции и в раннем послеоперационном периоде) до 7 суток.

Предлагаемый способ использован при операции по поводу инфекционного эндокардита у 61 больного. Во всех случаях удалось прервать инфекционный процесс путем проведения оперативного лечения с использованием антибактериальной обработки эндокарда и манжет имплантируемых искусственных клапанов сердца.

Пример. Пациентка К., 10 лет (и/б №2487), поступила в отделение кардиохирургии в состоянии средней тяжести, с клиникой сердечной недостаточности, сепсиса. Больную при поступлении беспокоили повышение температуры тела, слабость, потливость, появление отеков на ногах.

Из анамнеза известно, что ребенок болен более трех месяцев. По месту жительства лечился у участкового педиатра с подозрением на полиартрит. По мере прогрессирования заболевания нарастали явления сердечной недостаточности (одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, гепатомегалия). Наблюдалось снижение гемоглобина до 104 г/л.

Эффекта от проводимого лечения не отмечено. Ребенок был направлен в детскую республиканскую клиническую больницу, где на ЭхоКГ выявлены двустворчатый аортальный клапан, инфекционное поражение створок аортального клапана с частичным разрушением створок, наличие вегетации размерами от 0,5 до 0,7 см, а также абсцесс корня аорты 0,48 см в диаметре с переходом на переднюю створку митрального клапана. Из крови трижды высевался S.epidermidis. Проводилась антибактериальная терапия. Ввиду безуспешности консервативного лечения больная переводится в отделение кардиохирургии.

Объективно при поступлении: Кожные покровы бледные. При аускультации - систолический и диастолический шумы над аортальным клапаном. Короткий систолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. Давление на руках 150/40 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 94 в 1 мин. Увеличение печени, выступает ниже реберной дуги на 5 см.

На фоне непрерывной антибактериальной терапии инфекционный процесс не купировался, прогрессировали деструктивные явления на клапанах сердца, наблюдались дальнейший рост вегетации на аортальном клапане (до 1,1 см), усиление регургитации на аортальном клапане (до 3 степени), формирование двух округлых образований в области корня аорты и передней створке митрального клапана. Отмечено прогрессивное снижение диастолического давления на руках до 20 мм рт.ст.

Был поставлен диагноз: ВПС-двустворчатый аортальный клапан. Вторичный инфекционный эндокардит с поражением аортального и митрального клапанов, подострое течение. Абсцессы передней створки митрального клапана, корня аорты. НК2Б.ФК 3-4.

Учитывая высокий риск операции имплантации двух искусственных клапанов у десятилетнего ребенка, было продолжено консервативное лечение, направленное на подавление инфекционного процесса. Однако на пятые сутки после поступления, после очередной инъекции антибиотика наступило резкое ухудшение состояния. Развилась клиника септического шока вследствие прорыва внутрисердечного абсцесса. Ребенок переведен в отделение реанимации. Начата интенсивная терапия, включающая инфузию кардиотоников, коррекцию кислотно-основного состояния и гиповолемии. Внутривенно, через перфузор, непрерывно вводился раствор цефтриаксона (лендацин) из расчета 1,5 г в сутки. А также флуконазол (дифлюкан) 100 мг в сутки, амикацина сульфат 100 мг×3 р/д.

После проведения краткосрочной предоперационной подготовки больная взята в операционную. На операции: свободные края створок аортального клапана разрушены, множественные легкокрошащиеся вегетации с желтым оттенком; на правой коронарной створке выявлена фенстрация до 1 см в диаметре. В проекции межжелудочковой перегородки определяется инкапсулированный абсцесс. На передней створке митрального клапана вскрывшийся в левое предсердие гнойник размерами до 1,5 см в диаметре с массивной капсулой. Последняя деформирует и ограничивает подвижность створки, вызывая выраженную недостаточность. Створки иссечены. В условиях сухого сердца на эндокард в области фиброзных колец аортального и митрального клапанов нанесен 1% раствор метиленового синего с помощью шприца до полного окрашивания. Далее на прокрашенные участки эндокарда нанесен 25% раствор цефалоспоринового антибиотика (цефоперазон) в дозе 0,2 мл на 1 кв.см, затем повторно нанесен 1% раствор метиленового синего в той же дозе.

Антибактериальной обработке подвергнуты и имплантируемые искусственные клапаны сердца: аортальная позиция МИКС-19, митральная МИКС-23. Манжеты искусственного клапана сначала равномерно пропитывали 1% раствором метиленового синего, добиваясь полного окрашивания. Далее, используя шприц с раствором антибиотика и ту же технику, в ткани манжеты вводили 25% раствор цефалоспоринового антибиотика (цефоперазон) в дозе 0,2 мл на 1 кв.см. После этого для закрепления повторно нанесли 1% раствор метиленового синего в той же дозе.

Клинические признаки активности инфекционного процесса купировались в день операции. Послеоперационный период протекал гладко.

В данном случае бактерицидное действие местно использованного цефалоспоринового антибиотика на микроорганизмы, заселяющие эндокард и глубжележащие ткани миокарда в области пораженного клапана, позволило предупредить инфицирование манжет имплантируемых механических протезов клапана и избежать развития протезного эндокардита.

Через месяц после вмешательства прекращена антибактериальная терапия. Многократные контрольные посевы венозной крови роста микроорганизмов не дали. Постепенно исчезли признаки недостаточности кровообращения и проявления анемии. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из клиники.

При контрольных осмотрах через 3, 6 месяцев после операции состояние хорошее, прибавляет в массе соответственно возрасту, хорошо переносит физические нагрузки, признаков рецидива инфекционного эндокардита нет. Функция клапанного протеза хорошая. Учится в школе.

Больная получает непрямые антикоагулянты (фенилин).

Способ профилактики протезного эндокардита путем механической и химической санации фиброзного кольца и прилегающих участков эндокарда, отличающийся тем, что сначала наносят 1%-ный раствор метиленового синего до полного окрашивания, затем на окрашенные участки наносят 25%-ный раствор цефазолина или цефоперазона в дозе 0,2 мл на 1 см², после чего повторно наносят 1%-ный раствор метиленового синего в дозе 0,2 мл на 1 см², после прошивания фиксирующими лигатурами манжету искусственного клапана сердца обрабатывают по окружности в той же последовательности.