Способ прогнозирования риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам прогнозирования рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.

По литературным данным лучшие результаты в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений достигнуты при использовании тактики, основанной на комплексном клинико-эндоскопическом прогнозе рецидива кровотечения с учетом тяжести кровопотери и состояния больного [1]. В то же время при эндоскопической оценке степени устойчивости гемостаза используются только субъективные критерии без использования объективных методов оценки состояния слизистой в области язвенного дефекта [2].

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный А.Г.Короткевич и соав. [3], которые проводят измерение общего сопротивления слизистой при помощи гибкого зонда, вводимого через гастроскоп в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а именно в залуковичном отделе, в луковице и антральном отделе желудка и при превышении значения сопротивления в луковице и антральном отделе желудка над залуковичным на 1/3 и более при значениях сопротивления в желудке и луковице не более 0,5 кОм делают вывод о неблагоприятном прогнозе.

Известный способ является недостаточно эффективным в связи с ограниченной областью применения и может быть использован лишь для пациентов со значением сопротивления в желудке и луковице не более 0,5 кОм.

Новая техническая задача - расширение области применения способа, повышение точности и информативности прогнозирования риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.

Поставленную задачу решают новым способом прогнозирования рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв, заключающимся в измерении физических характеристик слизистой гастродуоденальной зоны, причем проводят измерение среднего арифметического значения показателя микроциркуляции дважды, каждое в течение 3 минут, одно - с поверхности слизистой на границе язвенного дефекта (M₁) и другое, отступив 3-4 см от его края (M₂), рассчитывают коэффициент риска кровотечения (K_РК) как отношение M₁/M₂ и при его значении более 0,8 прогнозируют незначительный риск рецидива язвенного кровотечения, при значении К_РК в пределах от 0,5 до 0,8 - умеренный риск рецидива, а при значении менее 0,5 прогнозируют высокий риск рецидива кровотечения.

Данный способ осуществляют следующим образом. В качестве аппаратуры используют видеоэндоскоп GIF-1T140 с диаметром тубуса 11 мм, лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, одноканальный, с лазером в красной области спектра излучения с глубиной проникновения сигнала около 1,5 мм. Для регистрации ЛДФ-грамм и их последующей обработки разработано и используется единое программное обеспечение "Lakk 2.2.0.492" в операционной системе Windows 98. При выполнении гастроскопии у пациентов с язвой гастродуоденальной зоны после состоявшегося кровотечения в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения через тубус эндоскопа проводят гибкий датчик аппарата ЛАКК-01. Запись показателей микроциркуляции проводят дважды в течение 3 мин каждое с поверхности слизистой последовательно сначала на границе с язвенным дефектом, а затем отступив 3-4 см от его края в интактной области без дополнительного медикаментозного и механического воздействия на слизистую. За основное в оценке микроциркуляции принимают среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М), характеризующееся произведением числа эритроцитов в 1 мм³ ткани на их скорость и измеряющееся в перфузионных единицах. Для нивелирования воздействия системных факторов на показатели микроциркуляции слизистой у исследуемых пациентов рассчитывают относительный коэффициент рецидива кровотечения (K_РК), на основании которого определяют степень риска рецидива язвенного кровотечения, равный отношению среднего арифметического значения показателя микроциркуляции на границе язвенного дефекта (M₁) к среднему арифметическому значению показателя микроциркуляции в интактной области (М₂), расположенной на расстоянии 3-4 см от края язвенного дефекта. При значении коэффициента рецидива кровотечения более 0,8 прогнозируют незначительный риск рецидива язвенного кровотечения, при значении K_РК в пределах от 0,5 до 0,8 - умеренный риск рецидива, а при значении менее 0,5 - высокий риск рецидива кровотечения.

Эффективность предлагаемого способа демонстрируют следующие клинические примеры.

Пример 1. Больной К., 52 лет, болен около 30 лет, с тех пор как впервые был выставлен диагноз язвенной болезни ДПК. Последний раз при контрольной гастроскопии в 2003 году выявлена язва луковицы ДПК размером до 5 мм. Длительное время лечился консервативно. С конца сентября 2005 года стал отмечать появление тощаковых болей в области эпигастрия, которые купировались приемом гастала, маалокса. За медицинской помощью не обращался. 03.10.05 внезапно почувствовал недомогание, головокружение, вскоре появилась тошнота и рвота по типу "кофейной гущи", родственниками была вызвана машина скорой помощи. Доставлен в стационар 03.10.05 в 18.30.

Обследован.

При осмотре: в сознании, контакт полный. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над верхушкой. А.Д. 100/60 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, не напряжен, ритмичен, 90 в мин. Живот втянут, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации объемных образований, инфильтратов в брюшной полости не выявлено.

Видеофиброгастроскопия 03.10.05: Пищевод не изменен, кардия сомкнута. В желудке небольшое количество жидкости с темными сгустками. Желчи нет. Осмотрены все отделы желудка - слизистая обычной окраски, дефектов слизистой нет, инфильтрации не определяется. Пилорус деформирован, подвернут, свободно проходим. Луковица ДПК грубо рубцово деформирована, просвет луковицы сужен, пропускает тубус аппарата 11 мм с некоторым усилием. На передней стенке луковицы ДПК имеется язва до 1,5 см, средней глубины, дно покрыто тромботическими массами, края подрыты, признаков продолжающегося кровотечения нет. Н/лежащие отделы не изменены.

Заключение: Язва луковицы ДПК. Риск кровотечения Forest 2A. Рубцовая деформация пилоруса, луковицы ДПК.

Экстренный анализ крови: гемоглобин - 104 г/л эритроциты - 3,6 Т/л лейкоциты - 7,4 Г/л.

Коагулограмма: ПО-1,09 фибр-3,08 эт. тест-отр.

Во время эндоскопии проведено исследование согласно предлагаемому способу

Заключение: K_РК равен 0,48. Высокий риск рецидива кровотечения.

В связи с высоким риском рецидива кровотечения начата подготовка к операции и через 2 часа пациент взят в операционную. На операции при ревизии органов брюшной полости отмечается большое содержание темных сгустков в желудке и петлях тонкой кишки, бледная окраска стенки луковицы ДПК, ее ригидность; выполнена операция - резекция желудка в объеме 1/2 по Бильрот-I. Послеоперационный период протекал без осложнений, энтеральное кормление начато на 6 сутки. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 8 сутки после операции.

Пример 2. Больной Б., 26 лет, заболел около 5 дней назад после погрешности в диете (употреблял салаты корейской кухни), после чего стал отмечать дискомфорт в эпигастрии, усиливающийся после приема пищи, горячего питья. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Накануне отметил повышенную утомляемость слабость. Утром в день поступления отметил появление черной окраски стула, в связи с чем обратился в дежурный стационар. Осмотрен врачом приемного покоя 16.05.05 в 12.40.

При осмотре: в сознании, контакт полный, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые естественной окраски, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. А.Д. 110/70 мм рт.ст. Пульс умеренного наполнения и напряжения, ритмичен, 72 в мин. Живот обычной формы, при поверхностной пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. При глубокой пальпации объемных образований, инфильтратов в брюшной полости не выявлено.

Видеофиброгастроскопия 16.05.05: Пищевод не изменен, кардия сомкнута. В желудке небольшое количество жидкости и единичные темные сгустки. Желчи нет. В нижней трети тела желудка по малой кривизне имеется язва до 1,5 см, средней глубины, дно покрыто тромботическими массами и фибрином, края ровные, источник кровотечения не найден. В остальных отделах желудка слизистая обычной окраски, дефектов слизистой нет, инфильтрации не определяется. Пилорус свободно проходим. Луковица ДПК и нижележащие отделы не изменены.

Заключение: Язва желудка, впервые выявленная. Риск кровотечения Forest 3.

Экстренный анализ крови: гемоглобин - 128 г/л эритроциты - 3,9 Т/л лейкоциты - 6,0 Г/л.

Коагулограмма: ПО-0,96 фибр-2,84 эт. тест-отр.

Во время эндоскопии проведено исследование согласно предлагаемому способу

Заключение: К_РК равен 0,82. Риск рецидива кровотечения незначительный.

Начат курс гемостатической и антисекреторной терапии, включая назначение аминокапроновой кислоты, кваматела, дицинона, маалокса.

При динамическом наблюдении в первые сутки после начала терапии ухудшения состояния пациента не отмечалось; при гастроскопии через 6, 12 и 24 часа данных за рецидив кровотечения не получено.

Пациенту в течение 2 недель проведен курс стационарной противоязвенной терапии. При контрольной гастроскопии от 23.05.05 отмечено уменьшение язвенного дефекта до 0,5 см. При гастроскопии перед выпиской 31.05.05 в области язвы отмечается красный постъязвенный рубец до 0,7 см.

Пример 3. Больной Ч., 38 лет, язва ДПК впервые выявлена при гастроскопии в 2002 году, по поводу чего был проведен курс стационарной консервативной терапии с положительным эффектом (язва зарубцевалась). В последующем систематического лечения не проходил, при изжоге, болях в эпигастрии самостоятельно принимал соду. Нынешнее обострение возникло около 3 дней назад после погрешности в диете, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно содой. Накануне обращения возникла тошнота, однократно была рвота (характер описать не может), утром в день поступления отметил появление черной окраски стула, слабость, в связи с чем вызвал машину "скорой помощи", которой был доставлен в дежурный стационар.

Осмотрен врачом приемного покоя 21.09.04 в 11.10.

При осмотре: в сознании, контакт полный, положение активное. Кожные покровы естественной окраски, тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розовые, умерено влажные. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. А.Д. 110/60 мм рт.ст. Пульс умеренного наполнения и напряжения, ритмичен, 88 в мин. Живот обычной формы, при поверхностной пальпации мягкий, умерено болезненный в эпигастрии. При глубокой пальпации объемных образований, инфильтратов в брюшной полости не выявлено.

Видеофиброгастроскопия 21.09.04: Просвет пищевода свободен. Слизистая пищевода бледно-розовая. Кардия сомкнута, в желудке немного жидкости с примесью кофейной гущи, свежей крови нет. Слизистая желудка во всех отделах розовая, блестящая, патологических образований нет. Складки продольные. Привратник сомкнут, проходим, луковица ДПК деформирована. На медиальной стенке луковицы имеется язвенный дефект размером до 1,0 см, с ровными краями, дно язвы прикрыто фиксированным красным сгустком крови. Кровотечения из-под сгустка нет. В ДПК следов крови нет.

Заключение: Язва луковицы ДПК. Деформация луковицы ДПК. Состоявшееся кровотечение. Риск кровотечения Forest 2B.

Экстренный анализ крови: гемоглобин - 121 г/л эритроциты - 4,2 Т/л лейкоциты - 5,1 Г/л.

Коагулограмма: ПО-1,02 фибр-3,84 эт. тест-отр.

Во время эндоскопии проведено исследование согласно предлагаемому способу

Заключение: K_РК равен 0,67. Риск рецидива кровотечения умеренный.

Начат курс гемостатической и антисекреторной терапии, включая назначение аминокапроновой кислоты, кваматела, дицинона, маалокса.

При контрольном анализе крови через 6 часов отмечается снижение гемоглобина до 103 г/л.

Выполнена контрольная гастроскопия: Слизистая пищевода не изменена. В желудке немного содержимого с примесью алой крови. В луковице ДПК на медиальной стенке язвенный дефект размером до 1,0 см, из проксимального края язвы подтекает свежая кровь. Пульсации кровоточащего сосуда нет. После орошения язвы раствором аминокапроновой кислоты произведена электрокоагуляция края язвы. Кровотечение остановлено.

Заключение: Язва луковицы ДПК. Рецидив кровотечения. Состояние после эндоскопической остановки кровотечения.

Продолжен курс системной гемостатической и антисекреторной терапии.

При динамическом наблюдении в первые сутки после эндоскопической остановки кровотечения ухудшения состояния пациента не отмечалось; при гастроскопии через 6, 12 и 24 часа данных за рецидив кровотечения не получено.

Пациенту в течение последующих 2 недель проведен курс стационарной противоязвенной терапии. При контрольной гастроскопии от 28.09.04 в области луковицы ДПК щелевидный дефект слизистой до 0,4 см. При гастроскопии перед выпиской 06.10.04 в области язвы отмечается красный постъязвенный рубец до 0,8 см.

Предлагаемым способом обследовано 19 пациентов с верифицированным по данным эндоскопии язвенным дефектом в области гастродуоденальной зоны с признаками состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения. Средний возраст пациентов составил 42 года (диапазон, 25-56 лет). У 8 пациентов язвенный дефект был локализован в дистальном отделе желудка, у 11 - в луковице ДПК; размер дефекта варьировал от 1 до 2,5 см в диаметре. Исследование по предлагаемой методике выполнялось в течение 6 часов после эндоскопической остановки кровотечения.

По результатам проведенного исследования показатель К_РК имел значительный разброс от 1,1 до 0,4. Всем пациентам была назначена консервативная терапия, включавшая назначение гемостатических и антисекреторных препаратов, проводилось тщательное динамическое наблюдение с эндоскопическим контролем через 6, 12 и 24 часа.

В результате наблюдения у двоих пациентов с показателем K_PK 0,48 и 0,45 (у обоих язва локализовалась в луковице ДПК и носила пептический характер) состояние в первые два часа на фоне проводимых консервативных мероприятий продолжало ухудшаться вплоть до средней степени тяжести с падением артериального давления, нарастанием анемии. При повторной гастроскопии у них был выявлен рецидив кровотечения, при этом полностью остановить кровотечение с помощью эндоскопических методов лечения не удалось, что потребовало выполнения экстренной полостной операции: резекции 1/2 желудка по Бильрот-1. У остальных пациентов в первые шесть часов наблюдения ухудшения общего состояния отмечено не было, однако в контрольном анализе крови у 4 из них с показателем К_РК в пределах 0,51-0,78 (у двоих язва локализовалась в антральном отделе желудка и еще у двоих в луковице ДПК, все язвы пептического характера) отмечено нарастание анемии, что потребовало выполнения контрольной гастроскопии. У этих пациентов было выявлено рецидивное кровотечение, которое удалось остановить с помощью эндоскопических методов гемостаза. У этих, а также у остальных 13 пациентов со значением показателя K_РК 0,5-1,1 дальнейшего ухудшения состояния как клинически, так и по данным лабораторных анализов выявлено не было; при контрольной гастроскопии через сутки и через неделю признаков рецидива кровотечения не выявлено.

Таким образом, при ретроспективном анализе все пациенты разделены на следующие группы:

1) с показателем K_РК более 0,8 (7 пациентов), ни у кого из них на фоне консервативной терапии не наступил рецидив кровотечения;

2) с показателем K_РК в пределах от 0,5 до 0,8 (10 пациентов), у 4 из них возник рецидив кровотечения, которое было успешно остановлено с помощью эндоскопических методов гемостаза;

3) с показателем K_РК менее 0,5 (2 пациента), при этом у обоих пациентов в сроке до 6 часов после исследования возник рецидив язвенного кровотечения, потребовавший выполнения экстренной операции.

При значении K_РК более 0,8 микроциркуляция слизистой на границе язвенного дефекта страдает не более чем на 20% по сравнению с интактной областью, оказывается достаточным для регенерации слизистой при адекватной консервативной терапии. При величине показателя K_РК менее 0,5 происходит неизбежное увеличение зоны некроза слизистой. При промежуточном значении K_РК нарушения микроциркуляции могут быть частично обратимы с помощью консервативной терапии.

Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв является высокоточным и объективным методом, позволяющим своевременно определить лечебную тактику и избежать рецидива кровотечения.

Источники информации

1. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. - 2000. - №3. - С.21-25.

2. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. и др. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения // Хирургия. - 2002. - №8. С.32-35.

3. Короткевич А.Г., Крылов Ю.М. Способ прогнозирования рецидива кровотечения при язвенной болезни. Патент РФ №98104932 от 27.01.2000.

Способ прогнозирования рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв, заключающийся в измерении физических характеристик слизистой гастродуоденальной зоны, отличающийся тем, что проводят измерение среднего арифметического значения показателя микроциркуляции дважды, каждое в течение 3 мин, одно - с поверхности слизистой на границе язвенного дефекта (M₁) и другое - отступив 3-4 см от его края (M₂), рассчитывают коэффициент риска кровотечения (K_PK) как отношение M₁/M₂ и при его значении более 0,8 прогнозируют незначительный риск рецидива язвенного кровотечения, при значении K_PK в пределах от 0,5 до 0,8 - умеренный риск рецидива, а при значении менее 0,5 - высокий риск рецидива кровотечения.