Способ устранения патологического диастаза лобковых костей путем оперативного сведения и фиксации
Сущность: сведение лобковых костей производят полимерным монофиламентом, последовательно проводя изогнутый вдвое монофиламент через запирательное отверстие одной стороны с образованием петли вокруг лобковой кости, затем аналогично формируют петлю вокруг другой лобковой кости, под образованные петли проводят проводники из гибкого нерассасывающегося материала, которые связывают в узел, концы монофиламентов связывают друг с другом единым узлом, проведя под узлы металлическую стяжку, заводят в отверстие между узлами монофиламентов однозубый крючок, с помощью которого скручивают монофиламенты, тем самым производя сведение лобковых костей до необходимого расстояния, усилием не более 35 кг, закрепляют монофиламенты скручиванием концов предварительно проведенной под их узлы восьмиобразной проволочной петлей, замыкая ее в виде стяжки, что предупреждает послеоперационные осложнения. 2 табл., 7 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для устранения врожденного и посттравматического патологического диастаза лобковых костей.
Недостатки известных хирургических способов устранения патологического диастаза лобковых костей заключаются в технической сложности и высокой частоте постоперационных осложнений. В настоящее временя известно несколько основных способов сведения и фиксации лобковых костей.
Известен способ устранения патологического диастаза лобковых костей путем сведения и фиксации при помощи стержневого аппарата наружной фиксации (The Journal of Urology, July 1991, Vol.146, 137-140). Разрезы кожи выполняются по передней поверхности в области таза на уровне тел подвздошных костей размерами, соответствующими диаметру стержней. Через тела подвздошных костей между кортикальными слоями проводится по два стержня. На кожу около каждого стержня для герметизации накладывается по одному узловому шву. Стержни монтируются к выносной планке при помощи фиксаторов. В раннем послеоперационном периоде производится сближение лобковых костей по 1 мм в день, что соответствует 0,5 оборота резьбового штифта. При диастазе лобковых костей до 2 см и возрасте ребенка до 4 лет допустимо проведение по одному стержню через тела подвздошных костей. Недостатки данного способа заключаются в следующем: при использовании стержневого аппарата у детей младшего возраста велик риск повреждения структур тазобедренного сустава, Y-образного хряща. При устранении диастаза более 5 см имеется большой риск деструкции костей стержнями из-за большой нагрузки, создаваемой при устранении диастаза. При использовании стержневого аппарата, как правило, невозможно одномоментно устранить межлобковый диастаз, что приводит к увеличению сроков лечения.
Известен также способ устранения патологического диастаза лобковых костей путем оперативного сведения и фиксации с использованием шовного материала (British Journal of Urology, 1997, 79, 979-984). После проведения разрезов кожи над областью лобковых костей последние выделяют вместе с надкостницей. Через запирательные отверстия проводят одинарные, двойные или тройные нити шелка или лавсана №2-5 в зависимости от размера лобкового диастаза и возраста ребенка. Далее ассистент оказывает давление на крылья подвздошных костей, оператор связывает нити в корригированном положении лобковых костей. Недостатки данного метода заключаются в том, что при устранении межлобкового диастаза шовный материал постепенно “прорезает” кость, что приводит к нарушению ее структуры и восстановлению патологоческого межлобкового диастаза. При использовании швов чаще отмечаются гнойные осложнения.
Наиболее близким к заявленному является способ устранения патологического диастаза лобковых костей, предполагающий использование металлической проволоки (Campbell's Operative Orthopaedics, Seventh Edition, Volume Four, 2751-2753). После проведения горизонтального разреза кожи над областью лобковых костей последние выделяют вместе с надкостницей. Из металлической проволоки формируют замкнутые кольца вокруг горизонтальных ветвей лобковых костей. Через сформированные кольца проводят двойную проволоку, концы которой скручивают до сведения лобковых костей. Однако, из-за большого трения проволоки о кольца в местах перегиба и эффекта усталости металла в области скрутки не удается достичь адекватного сведения лобковых костей. Кроме того, проволока не позволяет обеспечить длительную фиксацию из-за переломов при двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде. Крайне сложно и удаление отломков проволоки. При сведении костей не происходит дозированного давления, вследствие чего деструктивный процесс является частым осложнением. Удаление металлического фиксатора достаточно трудоемко и травматично - требуются разрезы в проекции металлических петель, с выделением горизонтальных ветвей лобковых костей.
Целью изобретения является повышение эффективности и упрощение устранения патологического диастаза и фиксации лобковых костей, упрощение удаления фиксирующей конструкции, снижение количества послеоперационных осложнений.
Эта цель достигается тем, что сведение лобковых костей производят полимерным монофиламентом, последовательно проводя изогнутый вдвое монофиламент через запирательное отверстие одной стороны с образованием петли вокруг лобковой кости, затем аналогично формируют петлю вокруг другой лобковой кости, под образованные петли проводят проводники из гибкого нерассасывающегося материала, которые связывают в узел, концы монофиламентов связывают друг с другом единым узлом, проведя под узлы металлическую стяжку, заводят в отверстие между узлами монофиламентов однозубый крючок, с помощью которого скручивают монофиламенты, тем самым производя сведение лобковых костей до необходимого расстояния, соответствующего усилию не более 35 кг, закрепляют монофиламенты скручиванием концов предварительно проведенной под их узлы восьмиобразной проволочной петлей, замыкая ее в виде стяжки.
На фиг.1 представлена схема устранения патологического диастаза лобковых костей путем оперативного сведения и фиксации предложенным методом;
на фиг.2 представлена рентгенограмма костей таза до операции ребенка К., 3 лет;
на фиг.3 представлена рентгенограмма костей таза после операции ребенка К., 3 лет;
на фиг.4 представлена рентгенограмма костей таза до операции ребенка С., 6 лет;
на фиг.5 представлена рентгенограмма костей таза после операции ребенка С., 6 лет;
на фиг.6 представлена рентгенограмма костей переднего отдела таза до операции ребенка Т., 5 лет;
на фиг.7 представлена рентгенограмма таза после операции ребенка Т., 5 лет.
Заявленный способ поясняется следующими конкретными примерами его осуществления.
Пример 1
Ребенок К., 3 лет. Находился на лечении в отделении урологии РДКБ МЗ РФ в 1997 году, история болезни №1499. Диагноз: экстрофия мочевого пузыря. Исходный диастаз лобковых костей 70 мм. Имело место нарушение походки и избыточная наружная ротация нижних конечностей. Произведена операция: двусторонняя вертикальная остеотомия подвздошных костей, которая выполнялась с целью достижения мобильности тазовых костей и обеспечения возможности сведения лобковых костей. Первый этап проводился в положении ребенка на животе с подложенным под таз валиком. Разрез кожи проводили по задней поверхности гребня подвздошной кости длиной 2-3 см, затем под углом продолжали строго вниз к проекции верхнего края большой седалищной вырезки, латеральнее на 1,5-3 см от верхней задней ости подвздошной кости; рассекали поверхностную фасцию с подкожной клетчаткой. По границе прикрепления к крылу подвздошной кости m. gluteus maximus рассекали надкостницу и отделяли распатором от кости вместе с мышцей от гребня подвздошной кости до большой седалищной вырезки. Для исключения повреждения a. gluteae superior в момент остеотомии, которая через надгрушевидное отверстие большой седалищной вырезки выходит из полости таза в ягодичную область, устанавливали крючок Фарабефа в седалищную вырезку. На расстоянии 1,5-2 см от крестцово-подвздошного сочленения при помощи осциллирующей пилы или долота производили вертикальную остеотомию подвздошной кости. Давлением на крылья подвздошных костей производили медиальное смещение передних отделов таза по отношению смещения остеотомированных фрагментов. Проводили тщательный гемостаз. В ходе послойного ушивания раны надкостницу не сшивали. После наложения асептической повязки выполняли идентичную операцию с противоположной стороны.
Далее, в положении ребенка на спине проводили якореобразный разрез кожи в проекции лобковых костей с окаймлением мочепузырной пластинки. В мочеточники вводили тонкие интубаторы из эластичного полихлорвинила.
Окаймляющими разрезами на границе слизистой оболочки мочевого пузыря и кожи мобилизовали края стенки мочевого пузыря, отделяя их от брюшины, апоневроза брюшных мышц и лобковых костей. Следуя по внутреннему краю прямой мышцы живота, на уровне лобковых костей, выделяли фиброзно-мышечную межлонную полоску, которая проходит на шеечно-уретральном уровне и содержит заднюю часть сфинктера мочевого пузыря. Межлонную полоску отделяли от лобковых костей с каждой стороны как можно более полно. Выделяя область мочепузырного треугольника, максимально сохраняли мышечные элементы. Сохраняли наиболее крупные сосуды, в частности в средней части мочевого пузыря. Края мочевого пузыря без захвата слизистой оболочки сшивали узловыми швами PDS 4/0. На переднюю поверхность мочевого пузыря накладывали еще два ряда швов. Мочевые дренажи выводились через выходное отверстие сформированного мочевого пузыря. Тупым и острым способами выделяли вместе в надкостницей горизонтальные ветви лобковых костей. Последовательно проводили изогнутый вдвое монофиламент через запирательное отверстие одной стороны с образованием петли вокруг лобковой кости. Затем аналогично формировали петлю вокруг другой лобковой кости. Под образованные петли проводили проводники из гибкого нерассасывающегося материала, которые связывали в узел. Концы монофиламентов связывали друг с другом единым узлом, проведя под узлы металлическую стяжку. Далее заводили в отверстие между узлами монофиламентов однозубый крючок, с помощью которого скручивали монофиламенты, тем самым производя сведение лобковых костей до необходимого расстояния, соответствующего усилию не более 35 кг. Закрепляли монофиламенты скручиванием концов предварительно проведенной под их узлы восьмиобразной проволочной петлей, замыкая ее в виде стяжки.
Интраоперационно лобковые кости сведены полностью. Устранена избыточная наружная ротация нижних конечностей. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольных рентгенограммах в разные сроки после операции расхождения лобковых костей не отмечалось. Произошла нормализация походки. Удалена фиксирующая конструкция через 4 года после операции, проведя небольшой разрез в области скрутки, иссекли узел монофиламентов, и тракцией за проводники извлекли монофиламенты наружу. Наложено два узловых шва на кожу. Швы сняты на 7 сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Расхождения лобковых костей после удаления фиксатора не отмечалось.
Пример 2
Ребенок С., 6 лет. Находился на лечении в отделении урологии РДКБ МЗ РФ в 1997 году, история болезни №1457. Диагноз: экстрофия мочевого пузыря. Исходный диастаз лобковых костей 65 мм. Имело место нарушение походки и избыточная наружная ротация нижних конечностей. Произведена операция: двусторонняя подвздошная остеотомия, устранение межлонного диастаза заявленным способом, первичное закрытие мочепузырной пластинки (как описано в Примере 1). Также, была выполнена пластика шейки мочевого пузыря: Надлобковым доступом освободили верхушку мочевого пузыря. Боковые поверхности шейки мочевого пузыря и предстательной железы мобилизовали, насколько возможно, от плотных сращений. Фиброзную ткань, замещающую переднюю часть уретры и шейки мочевого пузыря, иссекли в виде двух треугольных лоскутов. Для этого вдоль задней поверхности (дна) предстательного отдела уретры на расстоянии 6-8 мм друг от друга провели два параллельных разреза от уровня семенного бугорка до середины расстояния между бугорком и верхним краем межмочеточникового валика. Разрез проводили перпендикулярно к предыдущему и продолжали в латеральную сторону с обеих сторон до краев мочевого пузыря. Ткани в виде клиньев иссекли на всю толщину слизистого и мышечного слоев мочевого треугольника, шейки мочевого пузыря, избегая повреждения мочеточников. Разрез через предстательную железу провели косо в стороны, чтобы сохранить как можно большую часть органа. Мембранозный отдел уретры ретрактором подтянули для иссечения рубцовой ткани в области наружного сфинктера. Верхнюю стенку расширенного бульбозного и мембранозного отделов уретры захватили гемостатическим зажимом и иссекли узким скальпелем до соединения с разрезом, проведенным через надлобковый доступ. Непрерывным швом из тонкого (3/0) хромированного кетгута или синтетической нити сформировали трубку уретры, внутренний и наружный сфинкеры сформировали за счет сближения краев мышц (выкол иглы в подслизистом слое) мочевого треугольника и предстательной железы с использованием катетера №8-14 (в зависимости от возраста ребенка). Мембранозный отдел уретры сшили с дистального отдела. Шов продолжали на сформированную переднюю стенку мочевого пузыря до дренажной трубки. Аналогичным образом наложили второй ряд швов, захватывая в него окружающие ткани. Оставшиеся боковые части мочевого треугольника денудировали, и их мышечные массы использовали для усиления созданной передней полуокружности уретры, укладывая их друг на друга.
Интраоперационно лобковые кости сведены до 10 мм. Устранена избыточная наружная ротация нижних конечностей. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольных рентгенограммах в разные сроки после операции расхождения лобковых костей не отмечалось. Произошла нормализация походки. Удаление фиксирующей конструкции провели через 3 года после операции (как описано в Примере 1). Швы сняты на 7 сутки. Заживление раны первичным натяжением.
Пример 3
Ребенок Т., 5 лет. Находился на лечении в отделении урологии РДКБ МЗ РФ в 2003 году, история болезни №1228. Диагноз: экстрофия мочевого пузыря. Исходный патологический диастаз лобковых костей 100 мм. Имело место нарушение походки и избыточная наружная ротация нижних конечностей. Произведена операция: двусторонняя подвздошная остеотомия, устранение патологического межлонного диастаза заявленным способом, первичное закрытие мочепузырной пластинки (как описано в Примере 1). Также, была выполнена пластика шейки мочевого пузыря (как описано в Примере 2). Интраоперационно лобковые кости сведены полностью. Устранена избыточная наружная ротация нижних конечностей. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольных рентгенограммах в разные сроки после операции расхождения лобковых костей не отмечалось. Произошла нормализация походки. Фиксирующие элементы удалены через 1 год после операции (как описано в Примере 1). Швы сняты на 7 сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Расхождения лобковых костей после удаления фиксатора не отмечалось.
Предложенный способ устранения патологического диастаза лобковых костей путем оперативного сведения и фиксации был применен у 27 больных с экстрофией мочевого пузыря в возрасте от 1 месяца до 13 лет с различной величиной межлонного диастаза (от 15 мм до 140 мм). В результате лечения во всех случаях удалось устранить патологический межлонный диастаз до функционально выгодного состояния при обследовании в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах со сроком наблюдения свыше 4 лет.
Кроме предложенного способа мы использовали и другие наиболее широко применяемые в настоящее время известные способы сведения и фиксации лобковых костей (см. Таблицу 1).
| Таблица 1. | ||||
| Распределение больных в зависимости от используемого нами метода устранения патологического диастаза и фиксации лобковых костей | ||||
| Методы устранения патологического диастаза и фиксации лобковых костей | ||||
| С использованием стержневого аппарата | С использованием шовного материала | С использованием металлической проволоки | С использованием предложенного способа | Всего |
| 3 (6,25%) | 8 (16,7%) | 10(20,8%) | 27 (56,25%) | 48 |
| Таблица 2 | ||||
| Количество осложнений, отмеченных при использовании разных методов устранения патологического диастаза и фиксации лобковых костей в нашей практике. | ||||
| Метод устранения диастаза | С использованием стержневого аппарата | С использованием шовного матариала | С использованием металлической проволоки | С использованием полимерного монофиламента |
| Кол-во осложнений в раннем послеоперационном периоде | 2 (66,7%) | 4 (50%) | 2 (20%) | 2 (7,4%) |
| Кол-во осложнений в позднем послеоперационном периоде | - | 1 (12,5%) | 6 (60%) | 1 (3,7%) |
| Всего | 2 (66,7%) | 5 (62,5%) | 8 (80%) | 3 (11,1%) |
Из приведенной таблицы следует, что наименьшее количество осложнений нами было отмечено при устранении патологического диастаза и фиксации лобковых костей при помощи полимерного монофиламента (всего 11,1%). 2 из них (7,4%) произошло в раннем послеоперационном периоде: в одном случае вследствие возникновения гнойного воспаления в мягких тканях в области контакта с мочой в послеоперационной области, возникновения вторичного остеомиелита лобковой кости, ее размягчение и прорезывание фиксатора с частичным расхождением лобковых костей, в другом случае вследствие наличия остеопороза произошло прорезывание фиксатора через кость с частичным расхождением лобковых костей. Одно осложнение (3,7%) приходится на поздний послеоперационный период (4 года после операции), прорезывание фиксатора через лобковую кость, которое произошло по причине невыполнения наших рекомендаций - удаление фиксатора. В данном случае не имело место расхождения лобковых костей.
Наибольшее количество осложнений нами было отмечено при использовании металлической проволоки. Общее количество осложнений имело место в 8 случаях (80%). 2 из них (20%) - в раннем послеоперационном периоде: прорезывание проволоки через кость с частичным расхождением лобковых костей. На долю поздних послеоперационных осложнений приходится 6 случаев (60%). В 3 случаях произошло прорезывание проволоки в просвет сформированных шейки мочевого пузыря (1 случай) и уретры (2 случая) с одновременным переломом проволоки. В 3 других случаях также произошел перелом проволоки.
При использовании стержневого аппарата наружной фиксации осложнения были отмечены в 2 случаях (66,7%). Все они произошли в раннем послеоперационном периоде - пролабация стержнем стенки подвздошной кости и частичным расхождением лобковых костей.
При использовании шовного материала общее количество осложнений мы наблюдали в 5 случаях (62,5%). В раннем послеоперационном периоде произошло 4 (50%) осложнения: 2 гнойных - воспаление в области фиксирующих нитей с их последующим лизисом, в 2 случаях - прорезывание шовного материала (шелк) через лобковые кости. В каждом из случаев имело место частичное расхождение лобковых костей. Одно осложнение (12,5%) возникло в позднем послеоперационном периоде - пролабация шелка в просвет сформированной уретры.
В 14 случаях в позднем послеоперационном периоде фиксирующие элементы были удалены.
Заявленный способ устранения патологического диастаза лобковых костей путем оперативного сведения и фиксации не очевиден для специалистов, работающих в данной области.
Устранение патологического диастаза лобковых костей требует использования оперирующим хирургом материала для фиксации с высокой степенью надежности, что традиционно связывают с металлическими конструкциями. Причем, область операции требует наряду с надежной фиксацией наличия возможности физиологической подвижности лобковых костей в послеоперационном периоде. Сохранение физиологической подвижности вынудило провести трудоемкие поиски необходимого и пригодного для обеспечения такой подвижности материала с соответствующей конструкцией соединения, позволяющей с одной стороны обеспечить необходимую физиологическую подвижность лобковых костей, с другой стороны достигнуть прочности фиксации на необходимый, достаточно длительный (до 4 лет) срок, причем с учетом возможности роста детского организма без каких-либо препятствий для этого роста. Эта задача была решена путем длительного практического научно-технического исследования всевозможных материалов с отбором приемлемой конструкции, возникающей в результате фиксации на лобковых костях, как с обеспечением прочности, так и физиологического функционирования, что казалось недостижимым и выполнено нами впервые.
Предложенный способ фиксации лобковых костей обеспечивает безусловную надежность на весь необходимый период фиксации с исключением нагноения и возобновления диастаза.
Так же, при использовании данного способа удаление фиксирующих элементов проводится с минимальной травматизацией окружающих тканей и со значительным сокращением времени операции, в то время, как любые ранее применявшиеся способы фиксации требовали значительного времени на удаление и сопровождались большой травматизацией окружающих тканей, соответственно сроки заживления увеличивались.
Существенным положительным моментом предложенного способа устранения патологического диастаза лобковых костей является минимальная травматизация фиксирующей конструкцией лобковых костей за счет значительной площади опорной поверхности петель монофиламента, что крайне существенно для получения положительного результата лечения. Следует отметить, что такие осложнения при всех ранее применявшихся способах фиксации представляли достаточно частое явление.
Таким образом, решена крайне важная для травматологии и ортопедии задача сочетания физиологичности и обеспечения надежной фиксации лобковых костей с минимальной травматизацией тканей и временем при удалении фиксирующих элементов. Причем, удаление фиксирующей конструкции может быть осуществлено амбулаторно.
Способ устранения патологического диастаза лобковых костей у детей путем оперативного сведения и фиксации, отличающийся тем, что сведение лобковых костей производят полимерным монофиламентом, последовательно проводя изогнутый вдвое монофиламент через запирательное отверстие одной стороны с образованием петли вокруг лобковой кости, затем аналогично формируют петлю вокруг другой лобковой кости, под образованные петли проводят проводники из гибкого нерассасывающегося материала, которые связывают в узел, концы монофиламентов связывают друг с другом единым узлом, проведя под узлы металлическую стяжку, заводят в отверстие между узлами монофиламентов однозубый крючок, с помощью которого скручивают монофиламенты, тем самым производя сведение лобковых костей до необходимого расстояния с усилием не более 35 кг, закрепляют монофиламенты скручиванием концов предварительно проведенной под их узлы восьмиобразной проволочной петлей, замыкая ее в виде стяжки.
