Способ ультразвуковой диагностики перерыва срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и контроля их регенерации после шва
Владельцы патента RU 2254808:
Государственное учреждение Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (RU)
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии. При визуализации в продольной проекции равномерного ампуловидного расширения нервного ствола, плавно переходящего в гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, с эхоструктурой без продольной исчерченности, а в поперечной проекции на этом же уровне расширенного, округлого, гипоэхогенного участка с измененной эхоструктурой без наличия зернистости, измеряют его площадь при поперечном сканировании. Кроме того, измеряют площадь участка, находящегося проксимальнее зоны повреждения 3-4 см. Определяют коэффициент асимметрии, равный отношению этих величин и, если значение коэффициента больше 2,4, диагностируют наличие концевой невромы, что свидетельствует о полном перерыве нерва. При визуализации в обеих проекциях одностороннего расширения границ нерва одновременно с наличием гипоэхогенной зоны нарушенной эхоструктуры и сохранением на этом уровне неизменного участка нерва, с значением коэффициента асимметрии менее 2,4, диагностируют боковую неврому, что свидетельствует о неполном перерыве нерва. Кроме того, при выявлении через два-шесть месяцев после операции в зоне выполненного шва участка с эхоструктурой в виде линейной исчерченности при продольном сканировании и с эхоструктурой, имеющей зернистость при поперечном сканировании, не превышающего по площади более чем в 1,7 раза площадь проксимального участка, констатируют восстановление пучкового строения нерва в зоне шва. При этом определение в эти сроки в зоне шва ампуловидно расширенного, гипоэхогенного с частично нарушенной, неоднородной эхоструктурой образования, превышающего по площади более чем в 1,7 раза площадь проксимального участка, свидетельствует об усиленном разрастании соединительно-тканных элементов стромы нервного ствола и формировании внутристволовой невромы. Способ позволяет определить степень повреждения нерва и послеоперационный контроль регенерации нервных волокон. 2 н.п. ф-лы, 3 ил.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии.
Известен способ ультразвуковой диагностики синдрома карпального канала, описанный в методических рекомендациях №95/160 “Диагностика и лечение компрессионных невропатий”, авторы: Берснев В.П., Кокин Г.С., др., СПб, 1995 г., 9 с.; в статье Bouffard J.I. “Sonography of tendons” в журнале Ultrasound Quarterly, 1993, V.11, №4, р.274-275.
Известен также способ ультразвуковой диагностики опухолей нервного ствола - шванном, описанный Simonovsky V. в статье “Peripheral nerve schwannoma preoperatively diagnosed by sonography: report of three cases and discussion” ж. Eur. J. Radiol, 1997, Jul 25:1, 47-51.
Ультразвуковая диагностика этих патологических состояний отражает только качественные соногафические характеристики нервного ствола: уровень эхогенности зоны повреждения, четкость границ нерва, вид эхоструктуры, не давая информации о наличии признаков повреждения нерва.
Наиболее близким к предполагаемому изобретению является способ ультразвуковой диагностики концевых невром при перерывах периферических нервов, описанный Chhem RK, Cardinal E. Soft-tissue masses: an algorithmic approach. In: Guidelines and gamuts in musculoskeletal ultrosound. Somerset (NJ): Wiley-Liss, 1999, p.311-23. В соответствии с этим способом концевую неврому идентифицируют путем выявления в продольной проекции равномерного ампуловидного расширения нервного ствола, плавно переходящего в гипоэхогенное образование с ровными, четкими контурами, с нарушенной эхоструктурой в виде утраты характерной продольной исчерченности, а если в поперечной проекции на этом же уровне определяют расширенное, округлое или овальное, гипоэхогенное образование с измененной эхоструктурой в виде отсутствия зернистости - диагностируют концевую неврому и полный перерыв нерва.
Однако в данном способе отражены только качественные критерии концевой невромы при перерыве нерва. Недостатками этого способа являются также отсутствие качественных ультразвуковых характеристик боковой невромы при неполном перерыве нерва, количественных ультразвуковых характеристик боковой невромы при неполном перерыве нерва, количественных ультрасонографичечских критериев концевой невромы, а также отсутствие качественных и количественных характеристик регенерации нерва после шва.
Задача настоящего изобретения - определение степени повреждения нерва и послеоперационный контроль регенерации нервных волокон.
Эта задача решается за счет того, что в способе ультразвуковой диагностики перерыва срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и контроля их регенерации после шва путем проведения ультразвукового сканирования нервов в проекции их повреждения, при выявлении в случае продольного сканирования равномерного ампуловидного расширения нервного ствола, плавно переходящего в гипоэхогенное образование с ровными, четкими контурами с эхоструктурой без характерной продольной исчерченности, а в случае поперечного сканирования на этом же уровне расширенного, округлого, гипоэхогенного участка с измененной эхоструктурой без наличия зернистости, измеряют площадь этого образования в поперечной проекции и площадь участка, находящегося проксимальнее зоны повреждения на 3-4 см, определяют коэффициент асимметрии, равный отношению этих величин и, если значение коэффициента асимметрии больше 2,4, диагностируют наличие концевой невромы, что свидетельствует о полном перерыве нерва, а если визуализация в обеих проекциях одностороннего расширения границ нерва одновременно с наличием гипоэхогенной зоны нарушенной эхоструктуры и сохранением на этом уровне неизмененного участка нерва, со значением коэффициента асимметрии менее 2,4, диагностируют боковую неврому, что свидетельствует о неполном перерыве нерва, при выявлении в течение двух-шести месяцев после операции в зоне выполненного шва нерва участка с эхоструктурой в виде линейной исчерченности при продольном сканировании и с эхоструктурой, имеющей зернистость при поперечном сканировании, не превышающего по площади более чем в 1,7 раза площадь проксимального участка, констатируют восстановление пучкового строения нерва в зоне шва, и это свидетельствует об удовлетворительном ходе регенерации нервных волокон, а определение в эти сроки в зоне шва ампуловидно расширенного, гипоэхогенного с частично нарушенной, неоднородной эхоструктурой образования, превышающего по площади более чем в 1,7 раза площадь проксимального участка, свидетельствует об усиленном разрастании соединительно-тканных элементов стромы нервного ствола и формировании внутристволовой невромы.
Способ осуществляют следующим образом. Линейный датчик с частотой 5-10 мГц и максимальной глубиной проникновения 3 см устанавливают на предплечье перпендикулярно проекции исследуемого нерва на 3-4 см проксимальнее предполагаемой зоны повреждения. В поперечной проекции определяют нерв. Проксимально расположенный участок нервного ствола нерва имеет овальную форму, ровные, четкие границы, умеренную эхогенность, эхоструктуру в виде мелкозернистых включений. Измеряют площадь - Sp этого участка нерва, устанавливая ультразвуковые границы по его контуру. Далее датчик располагают продольно оси нерва. Интактный проксимальный участок срединного или локтевого нерва определяют как малосмещаемое, умеренной эхогенности образование линейной формы, с ровными, четкими границами, с эхоструктурой в виде продольной исчерченности.
Датчик перемещают вдоль оси по направлению к зоне повреждения. При выявлении равномерного ампуловидного расширения нервного ствола, плавно переходящего в гипоэхогенное образование с ровными, четкими контурами и утратой внутренней продольной исчерченности, отмечают на коже проекцию максимально расширенного участка. На этом уровне датчик переводят в поперечную проекцию. При визуализации расширенного, округлого, гипоэхогенного участка нерва с нарушенной эхоструктурой в виде отсутствия зернистости измеряют площадь этого участка - Sz. Вычисляют коэффициент асимметрии k, равный отношению площади расширенного участка нерва к площади проксимального участка:
k=Sz/Sp, где
k - коэффициент асимметрии;
Sz - площадь участка нерва в зоне повреждения, измеряемая при поперечном сканировании;
Sp - площадь участка нерва, расположенного на 3-4 см проксимальнее зоны повреждения, измеряемая при поперечном сканировании.
При k>2,4 (нижняя граница доверительного интервала соотношения площади невромы к площади проксимального участка нерва) диагностируют наличие концевой невромы, что трактуют как полный перерыв нерва (см. фиг. 1а, 1б). Визуализация в обеих проекциях одностороннего нарушения контура нерва с наличием гипоэхогенной зоны, нарушением эхоструктуры на фоне неизмененного участка свидетельствует о боковой невроме и, следовательно, о неполном перерыве нервного ствола (см. фиг. 1в).
Повторные ультразвуковые обследования проводят через два-шесть месяцев после операции, используя предложенную схему сонографии и определения коэффициента.
Выявление в зоне выполненного шва нерва участка с эхоструктурой в виде линейной исчерченности при продольном сканировании и зернистости при поперечном сканировании, не превышающего по площади более чем в 1,7 раза площадь проксимального участка, свидетельствует о восстановлении пучкового строения нерва в зоне шва, невротизации дистального отрезка нерва и об удовлетворительном ходе регенерации нервных волокон (1,7 - верхняя граница доверительного интервала соотношения площади зоны шва к площади проксимального участка нерва при положительной клинической динамике регенеративно-реиннервационного процесса) (см. фиг. 2а, 2б).
Визуализация ампуловидно расширенного, гипоэхогенного образования с частично нарушенной, неоднородной эхоструктурой, превышающего по площади более чем в 1,7 раза площадь проксимального участка (k>1,7), характеризует усиленное разрастание соединительно-тканных элементов стромы нервного ствола и формирование внутриствольной невромы (фиг. 3а, 3б). Это свидетельствует о неудовлетворительной невротизации дистального отрезка нерва.
Клинический пример.
Пациент В., 52 лет (истории болезни №203845, №571/02), 11.08.02 в быту получил резаную рану, перерыв сухожилий сгибателей IV-V пальцев, срединного, локтевого нервов и локтевой артерии на уровне нижней трети левого предплечья. В центральной районной больнице выполнены первичная хирургическая обработка раны, первичный шов сухожилий сгибателей, срединного нерва, перевязка локтевой артерии. Обратился в ННИИТО в связи прогрессирующим ухудшением функции левой кисти (ограничением движений в суставах левой кисти, отсутствием чувствительности в области II-V пальцев в зоне иннервации срединного и локтевого нервов), нарастанием мышечной атрофии и формированием нейрогенной деформации кисти. По системе оценки РНХИ им. Поленова двигательная и чувствительная функции нерва оценены как M0S1. Ультрасонография выполнена 24.10.02. В поперечной проекции было визуализировано округлое гипоэхогенное образование с четкими границами и нарушенной эхоструктурой в виде отсутствия зернистости (см. фиг. 1а). При продольном сканировании в зоне повреждения локтевого нерва выявлено равномерное ампуловидное расширение нервного ствола, плавно переходящее в гипоэхогенное образование с ровными, четкими контурами и утратой характерной продольной исчерченности (см. фиг. 1б). При измерении площади проксимального участка в поперечной проекции Sp=0,1 см2, площади участка нерва в зоне повреждения Sz=0,36 см2, k=3,6, что свидетельствовало о наличии концевой невромы и перерыве локтевого нерва. При ультразвуковом сканировании срединного нерва в зоне первичного шва выявлено ампуловидно расширенное, гипоэхогенное образование с частично нарушенной, неоднородной эхоструктурой (см. фиг. 3а, 3б). Площадь проксимального участка Sp=0,12 см2, площадь участка нерва в зоне первичного шва Sz=0,29 см2, k=2,41. Такое значение коэффициента асимметрии свидетельствовало об усиленном разрастании соединительно-тканных элементов стромы нервного ствола и формировании внутриствольной невромы.
30.10.02 в отделе хирургии кисти выполнена ревизия срединного и локтевого нервов. Выявлены полный перерыв локтевого нерва и локтевой артерии, отсутствие прорастания нервных волокон через зону шва срединного нерва. Выполнена операция: микрохирургический эпиневральный шов срединного и локтевого нервов, эндоваскулярная дилятация культей локтевой артерии, пластика ее дефекта аутовеной, сбаривающий шов сухожилий сгибателей IV-V пальцев. Пациент получал курс реабилитационных мероприятий (лечебную физкультуру, физиолечение, массаж, рефлексотерапию, медикаментозное лечение). Через полгода после операции (27.04.03) при ультразвуковом сканировании локтевого нерва в зоне выполненного шва визуализирован участок с эхоструктурой в виде линейной исчерченности при продольном сканировании и зернистости при поперечном. Площадь проксимального участка нерва Sp=0,09 см2, площадь участка нерва в зоне шва Sz=0,16 см2, k=1,7, что свидетельствовало о прорастании нервных волокон через зону шва и об удовлетворительном ходе регенерации (см. фиг. 2а, 2б).
При ультрасонографии срединного нерва в зоне шва выявлена аналогичная эхографическая картина, Sp=0,11 см2, Sz=0,18 см2, k=1,6. Такое значение коэффициента асимметрии свидетельствовало об удовлетворительном ходе регенерации.
При обследовании пациента через шесть месяцев после операции определена положительная динамика клинических проявлений регенерации нервов: двигательная и чувствительная функции оценены как M3S3, что по системе оценки РНХИ им. Поленова расценивается как удовлетворительный результат на данном сроке.
1. Способ ультразвуковой диагностики перерыва срединного и локтевого нервов предплечья и контроля их регенерации после шва путем проведения ультразвукового сканирования нервов в проекции повреждения, отличающийся тем, что при визуализации в продольной проекции равномерного ампуловидного расширения нервного ствола, плавно переходящего в гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, с эхоструктурой без продольной исчерченности, а в поперечной проекции на этом же уровне расширенного, округлого, гипоэхогенного участка с измененной эхоструктурой без наличия зернистости, измеряют его площадь при поперечном сканировании и площадь участка, находящегося проксимальнее зоны повреждения 3-4 см, определяют коэффициент асимметрии, равный отношению этих величин, и, если значение коэффициента больше 2,4, диагностируют наличие концевой невромы, что свидетельствует о полном перерыве нерва, а при визуализации в обеих проекциях одностороннего расширения границ нерва одновременно с наличием гипоэхогенной зоны нарушенной эхоструктуры и сохранением на этом уровне неизменного участка нерва с значением коэффициента асимметрии менее 2,4 диагностируют боковую неврому, что свидетельствует о неполном перерыве нерва.
2. Способ ультразвуковой диагностики перерыва срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и контроля их регенерации после шва, отличающийся тем, что при выявлении через два-шесть месяцев после операции в зоне выполненного шва участка с эхоструктурой в виде линейной исчерченности при продольном сканировании и с эхоструктурой, имеющей зернистость, при поперечном сканировании, не превышающего по площади более чем в 1,7 раза площадь проксимального участка, констатируют восстановление пучкового строения нерва в зоне шва, а определение в эти сроки в зоне шва ампуловидно-расширенного, гипоэхогенного с частично нарушенной, неоднородной эхоструктурой образования, превышающего по площади более чем в 1,7 раза площадь проксимального участка свидетельствует об усиленном разрастании соединительно-тканных элементов стромы нервного ствола и формировании внутристволовой невромы.
