Способ переднего спондилодеза при кифозах у детей

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний позвоночника у детей. Способ включает внедрение фигурного кортикального аллотрансплантата с вентральным выступом между телами блокируемых позвонков. Вентральный выступ имеет седловидные выемки на краниальной и каудальной поверхностях, которыми трансплантат при реклинации кифоза внедряется между передненижней поверхностью верхнего и передневерхней поверхностью нижнего блокируемых позвонков и располагается максимально вентрально, что препятствует дислокации трансплантата. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при хирургическом лечении кифозов у детей.

Одним из элементов хирургических вмешательств, осуществляемых при различных заболеваниях и травмах позвоночника, является костно-пластическая стабилизация его передней колонны - передний или переднебоковой спондилодез. С этой целью применяются кортикальные трансплантаты, обладающие высокими прочностными свойствами, способностью пластической ассимиляции с реципиентными ложами в процессе перестройки.

При хирургическом лечении туберкулезного спондилита переднебоковой спондилодез выполняется путем внедрения костного трансплантата в виде прямого параллелепипеда в зарубки, сформированные в телах позвонков (Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. Л., 1964, 549 с.). Использование данного метода у детей, особенно младшего возраста, не может обеспечить хорошую фиксацию. Это связано с особенностями детского спондилита - малыми размерами тел позвонков, значительной подвижностью пораженных и смежных с ними позвоночных сегментов. Большое значение имеет также избыточное давление концов трансплантата на костные ложа в телах, что вызывает раннюю резорбцию костной ткани воспринимающего ложа вокруг аллотрансплантата и может способствовать дислокации трансплантата.

Известны способы переднего спондилодеза, при которых крепление трансплантата осуществляется с помощью формирования на краниальном и каудальном концах трансплантата пирамидальных выступов (авт. свид. №833226 “Способ переднего спондилодеза”, Н.И.Хвисюк и соавт.) либо штыкообразно зауженных концов (авт. свид. №862933 “Способ переднего спондилодеза”, Я.Л.Цивьян и соавт.). Эти способы малоприемлемы для детей, так как подобные выступы предрасполагают к протрузии замыкательной пластинки позвонка, гибели диска, потере коррекции деформации.

Известен способ переднего спондилодеза, при котором трансплантат моделируют из двух составных частей с вентральными выступами в средней части, которые соединяются на трении по вертикальным пазам и внедряются в соосные пазы фиксируемых тел позвонков; в собранном виде трансплантат имеет Т-образное сечение в поперечнике (патент №2065731 “Способ переднего спондилодеза”, Евсеев В.А.).

Прототипом изобретения является способ переднего спондилодеза, учитывающий особенности детского позвоночника, при котором аллотрансплантат формируется таким образом, что на его вентральной поверхности имеется выступ (авт. свид. №1202569 “Способ переднего спондилодеза”, К.Н.Коваленко, Н.Ю.Уханов). После резекции тел позвонков трансплантат внедряют в соосные пазы так, что его вентральный выступ размещается между передними отделами воспринимающих позвонков, обеспечивая стабильность передней колонны позвоночника в состоянии коррекции. Такой трансплантат не может обеспечить адекватного замещения межтелового диастаза, так как восполняет лишь 1/4-1/3 площади позвонка, и, кроме того, вентральный выступ располагается эксцентрично по отношению к оси позвоночника.

Вышеназванные способы переднего спондилодеза не учитывают особенностей грубых угловых кифозов у детей, наиболее часто встречающихся при туберкулезном спондилите и врожденных пороках развития тел позвонков. Этими особенностями являются 1) минимальные размеры тел блокируемых позвонков, их недостаточная устойчивость к манипуляциям, сопровождающимся избыточной травматизацией и уменьшением костной массы (избыточное давление, создание соосных пазов, резекции фрагментов тел позвонков); 2) ротация позвонков в сагиттальной плоскости, сопровождающаяся сближением передних отделов блокируемых тел.

Таким образом, использование при переднем спондилодезе у детей фигурных трансплантатов с прямоугольным вентральным выступом имеет следующие недостатки: 1) создание соосных пазов для внедрения трансплантата в телах блокируемых позвонков неизбежно сопровождается их травматизацией и уменьшением костной массы, что крайне важно у детей младшего возраста, исходно имеющих минимальные размеры позвонков; 2) прямоугольная форма вентрального выступа трансплантата неконгруэнтна сближенным при грубых кифозах передним отделам блокируемых тел, что требует дополнительной резекции последних; 3) не обеспечивается максимально возможное вентральное положение трансплантата в блокируемой зоне, что является необходимым при кифозах с точки зрения биомеханики [Михайловский М.В. 1994, Bradford D.S. et al., 1977, White А.А., Panjabi M. 1978].

Задачей изобретения является разработка способа переднего спондилодеза, обеспечивающего наибольшую стабильность аллотрансплантата в зоне реконструкции позвоночника при кифозах у детей.

Схема способа представлена на фиг.1. 1,5 - передние отделы тел позвонков; 3 - вентральный выступ трансплантата; 2, 4 - седловидные выемки.

Задача осуществляется за счет того, что передний спондилодез между телами блокируемых позвонков осуществляют фигурным кортикальным аллотрансплантатом с вентральным выступом, на котором выполняют седловидные выемки на краниальной и каудальной поверхностях, которыми трансплантат при реклинации кифоза внедряют между передненижней поверхностью верхнего и передневерхней поверхностью нижнего блокируемых позвонков и располагают максимально вентрально.

Отличиями предлагаемого способа переднего спондилодеза от прототипа являются следующие: 1) вентральный выступ имеет седловидные выемки на краниальной и каудальной поверхностях, которыми трансплантат при реклинации кифоза внедряется между передненижней поверхностью верхнего и передневерхней поверхностью нижнего блокируемых позвонков; выступающие кпереди и кзади костные фрагменты трансплантата препятствуют его смещению в переднезаднем направлении; 2) при грубом кифозе, сопровождающемся наклоном тел блокируемых позвонков, не требуется создания соосных пазов в их телах; 3) трансплантат в зоне блокируемых позвонков располагается максимально вентрально, что более биомеханически обосновано при кифозах.

Седловидные выемки на вентральном выступе трансплантата препятствуют его дислокации, так как вентрально расположенные смежные поверхности краниального и каудального блокируемых позвонков располагаются в конгруэнтных седловидных выемках вентрального выступа трансплантата.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

В ходе оперативного вмешательства выполняется доступ (трансплевральный, экстраплевральный, торакодиафрагмальный, экстраперитонеальный) к телам позвонков, производится резекция пораженных позвонков единым блоком в пределах здоровой костной ткани тел. Из аллогенной кортикальной кости (большеберцовая кость) формируется фигурный седловидный кортикальный трансплантат. Трансплантат при ручной реклинации позвоночника внедряется между передненижним отделом тела краниального позвонка и передневерхним отделом тела каудального позвонка, входящих в зону спондилодеза.

Общее число прооперированных больных с использованием данного способа переднего спондилодеза - 7 детей с туберкулезным спондилитом. Во всех случаях была получена полная консолидация трансплантата и тел позвонков. Срок наблюдения от 1 года до 3 лет.

Клинический пример 1 (фиг.2)

З.Р., 4 года 11 мес., находился в клинике с 15.06 по 15.08.2001 с диагнозом:

Основной: первичный генерализованный туберкулез: туберкулез внутригрудных лимфоузлов справа (?), туберкулезный спондилит Тh 6-9.

Осложнения: пре-, паравертебральные, эпидуральный абсцессы, механическая нестабильность позвоночника, кифотическая деформация грудного отдела позвоночника (величина кифоза по Соbb 70).

26.06.01 выполнено оперативное вмешательство (расширенная реконструкция позвоночника Тh5-9. Задняя костно-пластическая и инструментальная фиксация многоопорными контракторами с модификацией по Luque) с передним спондилодезом по данной методике:

трансторакальный, экстраплевральный доступ справа по 6 межреберью передние отделы тел Т5 и Т9 резко сближены, пространство между ними занимают остатки рубцовых тканей, дисков и фрагмент тела Т6. Произведены резекция блока Т6-8 с контактными дисками, передняя декомпрессия позвоночного канала. В заднем отделе тела Т9 обнаружен очаг, содержащий казеозные массы - обработан. В позвоночном канале на рубцово-измененной задней продольной связке имеются вкрапления грануляционной ткани - удалены. Резецированы боковые стенки позвоночного канала, при резекции левой вскрыт и обработан левосторонний паравертебральный абсцесс, содержавший казеозные массы.

При пробной ручной реклинации кифоза выявлена выраженная ригидность рубцово-измененной передней продольной связки - пересечена в поперечном направлении. Межтеловой диастаз Т5-9 заполнен фигурным седловидным кортикальным аллотрансплантатом, внедренным между передними отделами тел позвонков. Дополнительно внедрен фрагмент ауторебра. Над зоной спондилодеза ушита связка и плевра.

Второй этап оперативного вмешательства - задняя инструментальная фиксация.

Послеоперационный период протекал гладко, швы зажили первичным натяжением. Поставлен на ноги в реклинационном корсете через 3 недели после операции. На контрольных рентгенограммах позвоночника через 8, 20, 50 и 120 дней после операции: достигнута значительная (около 50) коррекция кифотической деформации (величина кифоза по Cobb 22), трансплантаты плотно внедрены в тела Th5-Th9; металлические конструкции стабильны.

Клинический пример 2

М.С., 2 года 5 месяцев, находился в клинике с 19.05 по 15.08.2001 с диагнозом:

Основной: первичный генерализованный туберкулез: первичный туберкулезный комплекс в S1 справа, фаза кальцинации (?); туберкулезный спондилит Т3-6.

Осложнения: превертебральный, двусторонние паравертебральные абсцессы с обызвествлениями, эпидуральный абсцесс; механическая нестабильность позвоночника, кифотическая деформация грудного отдела позвоночника (величина кифоза по Cobb 73).

10.07.01 выполнено оперативное вмешательство (расширенная радикальная реконструкция Th2-7. Задняя полисегментарная фиксация двумя контракторами в модификации Luque) с передним спондилодезом по данной методике:

трансторакальный, трансплевральный доступ справа через ложе 4 ребра позвоночник в верхнесреднегрудном отделе деформирован под углом 90, тела Т2 и Т7 сближены, диастаз между ними заполнен остатками рубцовых тканей, дисков и фрагментами тел. Произведены резекция смежных поверхностей с передней и боковой декомпрессией позвоночного канала, в котором обнаружен абсцесс, содержащий грануляционно-некротические массы - удален.

Ручная реклинация кифоза минимально эффективна, при этом не удается воссоздать опорность позвоночника - трансплантат наклоняется кпереди. Проведен передний спондилодез фигурным седловидным кортикальным аллотрансплантатом, внедренным между передними отделами тел позвонков Т2-7. Дополнительно уложен фрагмент ауторебра. Послойный шов раны.

Второй этап оперативного вмешательства - задняя инструментальная фиксация.

Послеоперационное течение гладкое, швы зажили первичным натяжением. На контрольных рентгенограммах позвоночника - достигнутая коррекция (около 27) кифотической деформации (величина кифоза по Cobb 46) сохраняется, трансплантаты плотно внедрены в тела Th2-Th7; металлические конструкции стабильны.

Формула изобретения

Способ переднего спондилодеза при кифозах у детей, включающий внедрение фигурного кортикального аллотрансплантата с вентральным выступом между телами блокируемых позвонков, отличающийся тем, что на вентральном выступе трансплантата выполняют седловидные выемки на краниальной и каудальной поверхностях, которыми трансплантат при реклинации кифоза внедряют между передненижней поверхностью верхнего и передневерхней поверхностью нижнего блокируемых позвонков и располагают максимально вентрально.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2