Способ хирургического лечения гигантских вентральных грыж

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для пластики передней брюшной стенки при лечении гигантских вентральных грыж. Сущность: производят частичную резекцию кишечника, дефект апоневроза устраняют с помощью создаваемого монофиламентного лестничного каркаса, выполняемого путем последовательного прошивания апоневроза вдоль края раны, с последующим сближением краев Z-образными поперечными швами с захватом каркасных продольных нитей, что устраняет внутрибрюшную гипертензию и предупреждает рецидив грыжи. 2 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для одномоментной пластики передней брюшной стенки при больших и гигантских вентральных грыжах (ГВГ).

Наиболее сложным разделом в хирургии является лечение обширных и ГВГ.

Травматичность предлагаемых способов герниопластики, сложность устранения обширных дефектов брюшной стенки собственными тканями послужили поводом к развитию и внедрению в хирургическую практику различных способов замещения грыжевого дефекта с помощью трансплантатов. Расширение возможностей иммунокоррекции и производства биологически инертных синтетических материалов дает право гражданства этой идее до настоящего времени. Однако отсутствие полноценного каркаса брюшной стенки при замещении дефекта трансплантатом позволяет считать предлагаемые способы паллиативными. К тому же значительное повышение внутрибрюшного давления при невправимых грыжах с большим объемом (свыше 1500 см³) грыжевого содержимого является причиной частых послеоперационных нарушений (дыхательная недостаточность, несостоятельность герниопластики).

Возросшие требования к оценке послеоперационной реабилитации пациентов с позиции качества жизни требуют пересмотра требований к предлагаемым способам.

Итак, успех хирургического лечения ГВГ определяется следующими моментами:

1. созданием оптимальных условий для заживления раны (профилактика раневой инфекции, адекватная микроциркуляция) [Цой, 1978, Тоскин, 1982],

2. использованием инертных высокопрочных трансплантатов и шовного материала [Баллюзек, 1976, Яценко, 1977, Шкроб, 1980, Шевчук, 1981],

3. восстановлением анатомии биомеханики и функции брюшной стенки в зоне повреждения,

4. снижением внутрибрюшного давления.

Нерешенность тактических и технических проблем в хирургии ГВГ определяет актуальность планируемого изобретения.

В качестве аналога взяты следующие способы хирургического лечения вентральных грыж.

Способ оперативного лечения диастазов прямых мышц живота (Дерюгина М.С. Патент №2069537 от 31.10.91).

После иссечения излишков растянутой кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой на всем протяжении диастаза сближение прямых мышц живота выполняют полупогружными гофрирующими швами, для чего прошивают медиальные края влагалищ прямых мышц живота и ее белую линию, собирая в складки до нормальных размеров. Аллопластику слабых мест осуществляют мелкопористыми лавсановыми нитями, причем сначала одной лентой укрепляют белую линию живота, фиксируя ее вверху к нижнему краю грудины и мечевидному отростку, нижний - к лонному сочленению, боковые края подшивают непрерывным швом на всем протяжении к внутренним краям сближенных прямых мышц. Следующие ленты фиксируют непрерывным швом на всем протяжении в зонах сухожильных перемычек прямых мышц, латеральных безмышечных промежутков, апоневрозов боковых мышц живота. Концы лент подшивают отдельными швами из лавсана в эпигастрии к реберным дугам, мезогастрии - к краю апоневрозов широчайших мышц спины через дополнительные разрезы, в гипогастрии - к передне-верхним остям подвздошных костей.

Недостатки:

1) Способ не предусматривает снижения внутрибрюшного давления.

2) Травматичность способа, предполагающего выделение апоневроза от мечевидного отростка до лона и широко в латеральном направлении.

3) Использование для пластики значительного количества гигроскопичного пористого полифиламентного материала.

В качестве прототипа взят способ лечения вентральных грыж, предложенный В.Д. Затолокиным и В.В. Лопухиным (В.Д. Затолокин, В.В. Полухин. Изобретение “Способ лечения вентральных грыж”. Авторское св. №1651866 А1 от 27.07.87).

Пластику апоневроза производят без создания дубликатуры 8-образными швами, при этом каждый последующий шов смещают относительно предыдущего по высоте и захлестывают друг друга, причем этими швами дополнительно прошивают апоневроз на одном уровне в непосредственной близости от краев дефекта и затягивают швы, совмещая разошедшиеся листки апоневроза.

Недостатки:

1) Способ не предусматривает снижения внутрибрюшного давления.

2) Использование 8-образного шва с широким захватом апоневроза предполагает увеличение расстояния между центрами швов.

Задачи изобретения:

1. Повышение надежности герниопластики.

2. Предупреждение значительного повышения внутрибрюшного давления.

3. Устранение обширных дефектов мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки собственными тканями.

4. Определение показаний к резекции кишечника при невправимых неущемленных грыжах.

Сущность предлагаемого способа заключается в герниотомии, иссечении стенок грыжевого мешка, резекции участка кишки с брыжеечным сектором с учетом объема грыжевого содержимого, устранении грыжевого дефекта путем создания лигатурного каркаса, выполняемого путем последовательного продольного прошивания края грыжевых ворот и его сближения Z-образными поперечными швами переплетающимися между собой.

Для наглядности способ иллюстрирован на фиг. 1 и 2:

на фиг.1 представлена пластика передней брюшной стенки при вентральных грыжах. Вдоль края раны вшиты каркасные нити, для сближения краев раны накладываются Z-образные швы с захватом каркасных нитей;

на фиг.2 - окончательный вид лестничного каркаса, Z-образные швы лигированы.

Способ осуществляют следующим образом. В начале по линии прежнего послеоперационного рубца рассекают грыжевой мешок. От грыжевого мешка отделяют петли кишечника и сальник. Иссекают стенки грыжевого мешка до апоневроза.

Оценку объема содержимого грыжевого мешка проводят при мышечной релаксации. Результаты исследования учитывают при определении необходимого объема резекции кишки. Грыжевые ворота при необходимости расширяют с учетом анатомических ориентиров сосудисто-нервных пучков и направленности мышечных и апоневротических волокон. Анализируя собственный материал, протоколы интраоперационного исследования, можно заключить, что изолированная резекция сальника, как правило, несоизмерима с объемом грыжевого содержимого при больших размерах грыж. При принятии решения резекции тонкой кишки определяют десерозированные или деформированные ее участки. Под контролем трансиллюминации исследуют ангиоархитектонику брыжейки удаляемого участка тощей кишки. Кишечную артерию и вену при хорошей визуализации пересекают у основания. После перевязки аркадных сосудов участок кишки резецируют с брыжеечным сектором. Критерием достаточности резекции кишечника является свободное его погружение в брюшную полость. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают однорядным конце-концевым анастомозом. Затем, отступая от края дефекта на 1-3 см, вдоль фасциального влагалища мышц живота прошивают апоневротический футляр мышц без их захвата лавсановой полифиламентной или двойной монофиламентной нитями 1. Нить проводят внебрюшинно через апоневроз 3 с учетом его кровоснабжения 4 с двух сторон дефекта. Расстояние между стежками 1,0-1,5 см, при этом поверхностная петля нити должна хорошо визуализироваться. Расстояние между местом выкола свободных концов противоположных нитей - не более 1 см. Свободные концы каркасных нитей подтягивают с помощью ручного сближения краев грыжи и завязывают. Адаптацию краев апоневроза осуществляют Z-образными швами 2 с захватом продольных каркасных нитей. Начинают Z-образный шов на расстоянии 0,5-1,0 см кнаружи от каркасной нити. Удобным является наложение первым срединного шва. Затем прошивают края дефекта (фиг. 1). Через 1,0-1,5 см по направлению к середине накладывают следующий шов. Число таких швов определяют протяженностью дефекта (в среднем 5 швов на 10 см). Для уменьшения натяжения лигирование Z-образных швов выполняют после наложения дистальных швов и сближения краев дефекта (фиг. 2).

Способ апробирован на 248 больных. Данных за рецидив грыжи не наблюдалось. У 12 больных с большими рецидивными вентральными грыжами восстановление каркаса брюшной стенки не потребовало резекции кишечника. У 9 оперированных с целью профилактики внутрибрюшной гипертензии выполнена резекция от 50 до 80 см тонкой кишки с брыжейкой и частью сальника. У 3-х больных герниопластика дополнена левосторонней гемиколэктомией, у 2-х - резекцией ободочной кишки. Расширение объема вмешательства было оправдано рядом показаний: предрасполагающим моментом избыточной мобильности толстой кишки и, как следствие, дополнительное петлеобразование сигмовидной кишки (2 тип строения), расположение сигмовидной кишки в грыжевой полости привело к ее структурным изменениям, клинически у пациентов отмечен синдром колостаза. Поэтому для профилактики внутрибрюшной гипертензии избран метод резекции структурно и функционально измененной левой половины толстой кишки. Летальных исходов не было. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде выявлено нагноение подкожной клетчатки.

В сроки наблюдения от 1 до 15 лет дважды выявлены рецидивы (дефекты менее 2 см) в зоне пластики. Рецидив был связан с нарушением целостности каркаса вследствие развязывания 1 Z-образного шва.

Пример 1: Больная О. 58 лет, поступила в клинику с диагнозом гигантская невправимая послеоперационная (аппендэктомия, осложнившаяся нагноением послеоперационной раны), вентральная грыжа. Болеет 12 лет, неоднократно предлагалось оперативное лечение. В последние 2 года отмечает клинику частичной кишечной непроходимости, послужившей причиной последней госпитализации. Объективно: грыжевое выпячивание размером 302515 см расположено в правой боковой подвздошной, мезо- и гипогастральной областях. Кожные покровы истончены с контурированием перистальтирующего кишечника. Оперирована 26.03.99 после вскрытия грыжевого мешка и его последующей препаровки определены размеры грыжевого дефекта: 2211 см. Данные интраоперационного исследования соответствовали результатам УЗИ. Разъединены плоскостные спайки, фиксирующие петли тонкого кишечника в грыжевом мешке и между собой. На участке тощей кишки до 25 см десерозирован противобрыжеечный край. Брыжейка тонкой кишки, расположенной в грыжевом мешке, отечна со следами прежних странгуляций (лимфостаз, фиброз). Большой объем грыжевого содержимого при погружении в брюшную полость в условиях мышечной релаксации не позволил насильственно свести края апоневроза. Принято решение уменьшить объем содержимого брюшной полости за счет резекции десерозированного участка тонкой кишки и травмированного сальника. Под контролем трансиллюминации исследована ангиоархитектоника десерозированного участка тонкой кишки. У основания перевязаны 2 кишечные артерии. Затем по линии кровораздела пересечены аркадные сосуды, резецирован участок тощей кишки (30 см) с брыжеечным сектором. В общей сложности объем резецированного кишечника имел примерное соответствие с объемом грыжевого мешка. Сформирован однорядный конце-концевой тонкокишечный анастомоз с восстановлением брыжейки. Через грыжевой дефект выполнено исследование органов брюшной полости, разъединены патологические сращения, нарушающие мобильность кишечника. Предельно экономно иссечены края апоневроза с шовным материалом (в двух местах с паралигатурными абсцессами). По периметру грыжевого дефекта отсепарован апоневроз до 4 см. С двух сторон мышечно-апоневротического дефекта брюшной стенки, по ходу волокон наружной косой мышцы живота, отступя от края 3-4 см, внебрюшинно вшита стежками двойная монофиламентная полипропиленовая нить (полимертекс) сечением 0,40 мм. На вершинах апоневротического дефекта противоположные концы вшитых нитей взяты на держалки и подтянуты до приподнимания брюшной стенки. Дальнейшая адаптация краев мышечного дефекта выполнена с помощью поперечных Z-образных швов с захватом в петлю продольных вшитых нитей. Расстояние между поперечными линиями швов до 15 мм. Незначительное одновременное подтягивание сформированных швов обеспечивает беспрепятственную адаптацию апоневротических краев. В первую очередь завязали каркасные продольные швы, затем поочередно Z-образные. Произведен контроль гемостаза подкожных сосудов. Иссечены кожные рубцы и ее перерастянутые участки. На дно раны установлен транзитный перфорированный трубчатый дренаж с просветом 6 мм. Послойное ушивание раны. Контроль герметичности промывной системы. Асептическая наклейка. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 9 сутки удален транзитный дренаж из подкожно-жировой клетчатки. На 11 сутки больная выписана из стационара. Обследована через 6 и 12 месяцев, рецидива грыжи не выявлено.

Пример 2. Больная Щ., 55 лет. Поступила в хирургическое отделение 18.09. 99 с диагнозом: гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Функционирующая колостома. 20 лет назад по поводу опухоли прямой кишки (сопроводительные документы отсутствуют) выполнена экстирпация прямой кишки, колостомия. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. Со слов больной в течение 1,5 месяцев проводилась санация раны, после чего больная заметила изменение формы живота. Размер грыжи увеличивался постепенно. В последние 2 года отмечает затруднение опорожнения кишечника, периодические боли по всему животу. Объективно: определяется невправимое грыжевое выпячивание в левой боковой и подвздошной областях с переходом на мезогастральную область размером 352015 см. На вершине грыжевого выпячивания расположена сигмостома (10 см левее пупка). По средней линии в мезо- и гипогастрии - послеоперационный рубец. По ходу рубца определяются два дефекта апоневроза размером до 3 см.

Оперирована 22.09.1999. Под ТВА окаймляющим разрезом, отступя 1 см от края сигмостомы, рассечена кожа. Непрерывным швом с помощью кожного лоскута герметично обтурирован кишечный свищ. Поперечно рассечен грыжевой мешок. Содержимое мешка - конгломерат петель тонкого кишечника, большой сальник и сигмовидная кишка. Дефект апоневроза расположен в боковой области и мезогастрии размером 1510 см, большой объем грыжевого содержимого, ограниченный доступ для исследования органов брюшной полости. Наличие дефектов апоневроза по средней линии послужили показаниями к выполнению срединной лапаротомии. После разъединения многочисленных спаечных наложений в левой подвздошной области выявлен инфильтрат, образованный червеобразным отростком, терминальной петлей подвздошной кишки, сальником. При разъединении инфильтрата десерозирована подвздошная кишка. Данных за рецидив опухолевого роста не выявлено. Выполнены аппендэктомия, резекция участка подвздошной кишки, однорядный анастомоз "конец в конец". Резецирована дистальная часть сигмовидной кишки. Подготовлен участок нисходящей кишки для формирования колостомы. Определено место стомы: уровень левого бокового канала - на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дугой.

Края апоневротического дефекта освобождены от лигатур, отделены от клетчатки по периметру до 4 см. С двух сторон мышечно-апоневротического дефекта брюшной стенки, по ходу волокон наружной косой мышцы живота, отступя от края 3-4 см, внебрюшинно вшита стежками двойная монофиламентная нить. На вершинах апоневротического дефекта противоположные концы вшитых нитей взяты на держалки. Адаптация краев мышечного дефекта выполнена с помощью поперечных Z-образных швов с захватом в петлю продольных вшитых нитей. Расстояние между поперечными линиями швов - около 10 мм. В первую очередь завязывали каркасные продольные швы, затем поочередно - Z-образные. Контроль гемостаза. Иссечены кожные рубцы и ее перерастянутые участки. На дно раны установлен транзитный перфорированный трубчатый дренаж с просветом 6 мм. Послойное ушивание раны. Выполнен контроль герметичности промывной системы. Аналогичным образом ушита срединная рана.

Асептическая наклейка. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 9 сутки удален транзитный дренаж из подкожно-жировой клетчатки. На 11 сутки больная выписана из стационара. Обследована через 6 и 12 месяцев, рецидива грыжи не выявлено.

Использование способа позволяет добиться излечения пациентов с большими вентральными грыжами и значительно снизить частоту рецидивов болезни. Высокая функциональность операции заключается в профилактике внутрибрюшной гипертензии с помощью резекции кишечника и использовании собственных тканей стенки живота, армированных монофиламентным каркасом. Таким образом, применение способа приводит к быстрому и надежному выздоровлению этой сложной группы больных, социальной и психической их реабилитации, обеспечивает им высокое качество жизни.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения гигантских вентральных грыж, включающий иссечение стенок грыжевого мешка и пластику апоневроза, отличающийся тем, что производят частичную резекцию кишечника, а дефект апоневроза устраняют с помощью создаваемого монофиламентного лестничного каркаса, выполняемого путем последовательного прошивания апоневроза вдоль края раны, с последующим сближением краев Z-образными швами с захватом каркасных продольных нитей.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2