Способ улучшения кровоснабжения проксимального участка ободочной кишки при внутрибрюшной резекции прямой кишки по поводу рака

 

Изобретение относится к медицине, хирургической онкопроктологии, может быть использовано при наложении колоректальных анастомозов. При резекции прямой кишки по поводу рака выполняют забрюшинную лимфодиссекцию. В области нижней брыжеечной артерии выполняют диссекцию лимфатических узлов. Сохраняют левую ободочную артерию. Сосудистый участок ниже отхождения левой ободочной артерии пересекают и лигируют. Способ позволяет улучшить кровоснабжение проксимального участка ободочной кишки, предназначенного для анастомозирования. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической онкопроктологии и может быть использовано для профилактики несостоятельностей колоректальных анастомозов, в том числе низких и предельно низких.

При выполнении низких и предельно низких внутрибрюшных (передних) резекций прямой кишки развитие несостоятельности анастомоза довольно частое осложнение - от 6,5 до 32% [Юрлов В.В. Использование элементов микрохирургии в хирургии толстой кишки: Автореф дис.канд. мед. наук. - Л., 1988. - 15 с.; Fegiz G., Angelini L., Bezzi M. Rectal Cancer. Restorative Surgery with the EEA Stapling Pevice // Int.Surg. - 1983. - V. 68. - №1. - P. 13-18; Friedmann P. et al. Intestinal Anastomosis аfter Preoperative Radiation Therapy for Carcinoma of the Rectum / P. Friedmann, J.L. Garb, D.P. Mc Cabe, J.R. Chabot, W.С. Park, A. Stark, N.P.W. Сое, D.W. Page. // Surg. Gynecol. Obstretr - 1987. - Vol. 164,- № 3. - P. 257-260; Probst M., Becer H., Ungeheuer E. Die anteriore Rectumresection-konservative Nahttechnik und maschinelle Anastomosierung im Vergleich // Langenbecs Arch.Chir. - 1982. - V. 356. - №3. - P. 213-217; Pollard C.W. et al. Carcinoma of the rectum. Profiles of intraoperative and early postoperative complications / Pollard C.W., Nivatvongs S., Rojanasakul A., Ilstrup D.M. // Dis. Colon. Rectum. -1994. - Vol. 37. - № 9. - P. 866-874]. Причем есть указания, что одинаково часто несостоятельность анастомоза развивается как при использовании ручного, так и аппаратного способа его формирования [Friedmann P. et al. Intestinal Anastomosis аfter Preoperative Radiation Therapy for Carcinoma of the Rectum / P. Friedmann, J.L. Garb, D.P. Mc Cabe, J.R.

Chabot, W.C. Park, A. Stark, N.P.W. Сое, D.W. Page. // Surg. Gynecol. Obstretr. - 1987. - Vol. 164,- № 3. - P. 257-260; Tonelli F. et al. Problemi aperti in terma di resezione anteriore bassa per carcinoma rettale / F. Tonetti, F. De Ferra, F. Ficar, G.F. Monti // Minerva chir. - 1987. - Vol. 42,- № 20. - P. 1605- 1610; Wehrti H., Koch R., Akovbiantz A. Erfahrungen mit 169 maschinellen kolorektalen Anastomosen (1981- 1984) // Htlv chir. Acta. - 1989. - Bd.55.H.5. - S. 649-654; Thiede A., Geiger D., Detz U.A. et al. Overview on Compression Anastomoses: Biofragmentable Anastomoses Ring Multicenter Prospective Trial of 1666 Anastomoses // World J. Surg., - 1998. - V. 22. - P. 78-87]. Одной из причин развития несостоятельности низких и предельно низких анастомозов является ухудшение кровоснабжения как дистального (культя прямой кишки), так и проксимального участков создаваемого анастомоза, возникающее в результате мобилизации толстой кишки. В настоящее время в связи с расширением показаний к сфинктеросохраняющим операциям [Cohen A.M. Adjuvant therapy in rectal cancer // Hepatogastroenterology. - 1992. - V. 39. - №3. - P. 215-21; Turk P.S., Wanebo H.J., Results of surgical treatment of nonhepatic recurrence of colorectal carcinoma // Cancer. - 1993. - V. 71. - №12 Suppl. - P. 4267-77; Nagamatsu Y. et al. Surgical treatment of lower rectal cancer with sphincter preservation using handsewn coloanal anastomosis /Nagamatsu Y., Shirouzu K., Isomoto H., Ogata Y., et al. // Surg Today. - 1998; 28(7): 696-700; Dimitrov A., Damianov N. Sfinkterozapazvashti operatsii pri lechenieto na kartsinoma na srednata i dolnata treta na rektuma // Khirurgiia Sofiia. - 1998. - Vol. 51. - № 4. - P. 44-50] вопрос адекватности кровоснабжения в анастомозируемых концах становится еще более актуальным.

Выполнение сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки в сочетании с расширенной забрюшинной лимфаденэктомией [Hojo К., Kojama Y., Моriуа Y. Lymphatic spread and its prognostic value in patients with rectal cancer // Amer.J.Surg. - 1982. -Vol. 144. - P. 350-354] сопряжено с ухудшением кровоснабжения проксимального конца ободочной кишки, предназначенного для анастомозирования. Основной причиной этого является пересечение нижней брыжеечной артерии, кровоснабжающей левую половину толстой кишки. Некоторые авторы стремятся сохранить левую толстокишечную артерию во время выполнения передней резекции прямой кишки [Northover J.M.A. The dissection in anterior resection for rectal cancer // Int.J.Colorectal Disease. - 1989. - V. 4. - №2. - Р. 134-138], однако такая технология выполнения операции не предусматривает лимфаденэктомию. Необходимость пересечения нижней брыжеечной артерии диктуется расположением в тканях, окружающих ее, лимфатических узлов, которые поражаются метастазами при раке прямой и сигмовидной кишки [Sterns M.W., Deddish M.R. Five year results of abdominopeivic lymph node dissection for carcinoma of the rectum // Dis Colon Rectum 1959. - Vol. 2. - P. 169-173, Liu S.Y., Wang Y.N., Zhu W.Q., Gu W.L. Fu H. Total pelvic exenteration for locally advanced rectal carcinoma // Dis Colon Rectum 1994. - Vol. 37. - P. 172-174; Gall F.P., Hermanek P. Die erweiterte Lymphknotenresektion beim Magen- und colorectalen Carcinom-Nutzen und Risiken // Chirurg 1988. - Vol. 59. - P. 202-210; Harvey H.D., Auchincloss H. Metastases to lymf nodes from carcinomas that were arrested // Cancer - 1968. - Vol. 21. - P. 684-691; Farthmann E.N., Gall F.P., Schreiber H.W., Winkler R., Stelzner F., Seiwert J.R. Sigmacarcinom: Linkshemicolektomie oder Segmentresektion? Langenbecks Arch. Chir. - 1984. Vol. 362. - P. 289-296]. В результате пересечения нижнебрыжеечной артерии возникает необходимость в мобилизации ободочной кишки для опускания ее в малый таз с целью анастомозирования. Для этого мобилизуют левую половину ободочной кишки и ее селезеночный изгиб [Williams N.S., Dixon M.F., Johnston D:Reapprais l of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: A study of distal intramurat spread and of patients survival. Br.J.Surg - 1983. Vol. 70. - P. 150-154; Abcarian H., Pearl R.K. Simple technique for high ligation of the inferior mesenteric artery and vein. Dis Colon Rectum 1991. - Vol. 34. - P. 438].

В качестве аналога нами принято предложение [Блинничев Н.М., Андрианов А.В. Хирургическая тактика при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака с "низведением" // Проблемы проктологии. – 1983. - Вып.4. - С. 114-116], в котором для улучшения кровоснабжения низводимой кишки выполняют реваскуляризацию путем создания сосудистого анастомоза конец в конец между нижней брыжеечной и правой внутренней подвздошными артериями.

За прототип принято предложение [Маринич Ю.В., Черепанов Ф.С., Куриленко Э.Ф. Восстановление недостаточности кровообращения низводимой сигмовидной кишки при сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки // Акт. пробл. колопроктологии: Тез.докл. - Иркутск, 1999. - С. 146-148], в котором для улучшения кровоснабжения низводимой кишки используется четыре варианта сосудистых анастомозов. 1 - между устьем нижней брыжеечной артерии и конечным отделом верхней брыжеечной артерии конец в конец, 2 - между устьем нижней брыжеечной артерии и конечным отделом верхней брыжеечной артерии конец в бок, 3 - по типу конец нижней брыжеечной артерии в бок общей подвздошной артерии, 4 - между концом нижней брыжеечной артерии и глубокой артерией бедра. Недостатками предлагаемых способов является опасность тромбирования создаваемого соустья.

Задачами настоящего изобретения являются улучшение кровоснабжения проксимального участка ободочной кишки, предназначенного для анастомозирования, сохранение нижней брыжеечной и левой ободочной артерии после резекции прямой кишки и забрюшинной лимфаденэктомии по поводу рака.

Сущность изобретения заключается в следующем: во время расширенной забрюшинной лимфаденэктомии выполняют диссекцию лимфатических узлов, сохраняют основной ствол нижнебрыжеечной артерии и левую ободочную артерию, а сосуды ниже отхождения левой ободочной артерии от нижней брыжеечной артерии пересекают, мобилизуя левую половину и селезеночный изгиб ободочной кишки.

Способ выполняют следующим образом: во время расширенной забрюшинной лимфаденэктомии оголяют устье нижней брыжеечной артерии. Идентифицируют нижнебрыжеечную, верхнюю прямокишечную, сигмовидные и левую ободочную артерию. Последнюю берут на держалку и отводят в краниальном направлении. Выполняют диссекцию лимфатических узлов в этой области (фиг.1). Выбирают сосудистый участок ниже отхождения левой ободочной артерии от нижней брыжеечной артерии, пережимают, пересекают и лигируют (фиг.2). Проверяют пульсацию левой ободочной артерии. Иссечение брыжейки нисходящей и сигмовидной кишки выполняют с избытком и сохранением краевого сосуда. Кишку пережимают зажимами и пересекают проксимальнее верхнего края опухоли на 15-20 см. Проксимальную часть ободочной кишки с зажимом погружают в брюшную полость для адаптации к новым условиям кровообращения. После завершения лимфаденэктомии и резекции кишки выполняют мобилизацию левой половины ободочной кишки и селезеночного изгиба (фиг.3), подготавливают конец кишки к анастомозированию и создают колоректальный анастомоз.

Способ апробирован в клинике на 7 больных, которым выполнялась внутрибрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза.

Пример 1. Больной А., 76 лет., и.б. №7241, находился на лечении в хирургическом отделении Краснодарского краевого клинического госпиталя для ветеранов войн с 26.08.99г. по 29.09.99 г. с диагнозом: рак прямой кишки III ст., Т₃N₀М₀, сопутствующее заболевание - гипертоническая болезнь II Б ст. RRS: на 10 см от края ануса определяется ярко-красного цвета бугристое опухолевидное образование, циркулярно стенозирующее просвет кишки до 1,5-2 см. Заключение гистолога: аденокарцинома. Выполнена внутрибрюшинная резекция прямой кишки с расширенной забрюшинной лимфаденэктомией (15.09.99 г.). Верхний уровень лимфаденэктомии - нижний край почечной вены. Произведена диссекция забрюшинных парааортальных, паракавальных, подвздошных и тазовых лимфатических узлов. Оголена нижняя брыжеечная артерия, в ее бассейне выполнена диссекция лимфатических узлов. После определения пульсации артерий левая ободочная артерия взята на держалку, отведена. Ниже ствола нижней брыжеечной артерии захвачены в зажим и пересечены верхняя прямокишечная и сигмовидные артерии и одноименные вены. При пальпаторной проверке пульсация левой ободочной артерии сохранена. Продолжена нисходящая лимфаденэктомия с удалением оставшихся парааортальных, паракавальных, подвздошных и тазовых узлов. Иссечена брыжейка сигмовидной кишки вдоль краевого сосуда. Пересечена сигмовидная кишка отступя 20 см от верхнего края опухоли прямой кишки. На проксимальный конец кишки наложен зажим и кишка опущена в левый боковой фланк для адаптации к новым условиям кровообращения. После удаления части кишки с опухолью мобилизован селезеночный изгиб ободочной кишки. Ее конец подготовлен к анастомозированию. Пульсация краевого сосуда выраженная. Кишка низведена в малый таз, и сформирован однорядный ручной колоректальный анастомоз конец в конец. Послеоперационный период протекал гладко. На 5-е сутки у больного был самостоятельный стул. После снятия кожных швов с раны передней брюшной стенки больной выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Медико-социальный эффект. Сохранение левой ободочной артерии позволяет улучшить кровоснабжение проксимального анастомозируемого участка ободочной кишки, тем самым снижается риск развития несостоятельности колоректального анастомоза. Особенно данное положение актуально для больных пожилого и старческого возраста.

Формула изобретения

Способ улучшения кровоснабжения проксимального участка ободочной кишки при резекции прямой кишки по поводу рака, включающий забрюшинную лимфодиссекцию, отличающийся тем, что в области нижней брыжеечной артерии выполняют диссекцию лимфатических узлов, сохраняют левую ободочную артерию, сосудистый участок ниже обхождения левой ободочной артерии пересекают и лигируют.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3