Способ лечения гнойных ран

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения гнойных ран. Способ включает некрэктомию, промывание поверхности ран или полостей озонированной дистиллированной водой, полученной путем пропускания через нее озонокислородной смеси в концентрации 200 мкг/л в течение 60 минут. Затем осуществляют воздушное озонирование озоно-кислородной смесью в концентрации 50 мкг/л в течение 20-30 мин, далее нейтрализуют 1% раствором бикарбоната натрия, после этого обрабатывают раствором повиаргола в концентрации от 0,1 до 0,3% и накладывают повязку. Способ позволяет при санации гнойных ран избежать применения высоких концентраций озона, антибиотикотерапии, а сам процесс лечения сделать более физиологичным. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии, травматологии и ортопедии и предназначено для лечения гнойных, длительно незаживающих, хронических ран, язв и пролежней, а также для профилактики гнойных осложнений при травматических повреждениях, дегенеративных поражениях и плановых оперативных вмешательствах на опорно-двигательном аппарате.

Известен способ лечения гнойных ран (пат. RU 2068263, А 61 К 33/40 // А 61 М 11/02, от 02.11.92, опубл. 27.10.96) путем воздействия струей антисептика под давлением 40-50 атм с расстояния 8-10 см от ее поверхности, затем мелкодисперсной струей озонированного раствора с выходным давлением 70-90 атм с расстояния 2-3 см от поверхности раны с экспозицией 4-5 с/см² площади раны ежедневно до появления грануляций, после чего орошают грануляции мелкодисперсной струей озонированного раствора при давлении 10-15 атм ежедневно до полной эпителизации раны.

Недостатками этого способа являются: возможность повреждения здоровых клеток и распространение инфекции в более глубокие слои раны в результате давления озонированной струи жидкости; возможность негативного воздействия озона на организм больного при озонировании без специального подбора безвредных концентраций озона; сохранение опасности бактериального загрязнения окружающей среды (операционные, перевязочные) из-за микрораспыления.

Известен способ лечения гнойных ран (пат. RU 2142279, А 61 К 33/38 // A 61 N 7/00 от 07.06.95, опубл. Б.И. 34 за 1999 г. от 10.12.99) путем промывания их раствором антисептика серебросодержащего детергента повиаргола в концентрации 0,1-0,3%, обработанного ультразвуком.

Недостатками этого способа являются: наличие кислой среды гнойных ран, способствующей развитию патогенной микрофлорой; замедление нормализации иммуностимулирующих процессов; охранение высокого риска бактериального загрязнения и обсеменения внешней окружающей среды (операционных, перевязочных); необходимость дополнительных затрат при проведении санация воздуха помещений перевязочных.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ лечения гнойных ран (заявка RU 99112290, от 09.06.99, А 61 К 33/00, 33/38, опубл. в БИ 11 за 2001г., от 20.04.2001) путем обработки их антисептическим водным раствором, содержащим озон или повиаргол, причем промывание ран осуществляют смесью приготовленного ex tempore из озоносодержащего раствора в концентрации меньше 4 мг/л и раствора повиаргола в низких концентрациях, перед которой проводят воздушное озонирование окружающей среды и ран.

Недостатками этого способа являются: возможность негативного системного воздействия озона на организм больного при обеззараживающем озонировании окружающей среды, т.к. его обычно проводят без специального подбора безвредных концентраций озона; наличие кислой среды гнойных ран, благоприятствующей развитию патогенной микрофлоры;
замедление процессов санации, репаративной регенерации и, как следствие, замедление снижения эндогенной интоксикации и нормализации иммунитета.

Задачи, решаемые изобретением -
создание неблагоприятных условий для роста микрофлоры на раневой поверхности гнойных ран и ее полной санации,
активизация бактерицидного действия повиаргола, применяемого в низких концентрациях,
создание условий исключения угнетения иммунитета и развития эндогенной интоксикации.

Поставленные задачи решаются тем, что в предлагаемом способе лечения гнойных ран, вначале, при наличии некротических очагов, производят некрэктомию (т. е. иссечение омертвевших тканей и удаление некротических очагов, не затрагивающее жизнеспособные ткани, т.к. удаление некротизированных тканей и некротических очагов является обязательным условием при любом способе лечения гнойных ран, однако не во всех случаях гнойная рана содержит омертвевшие некротизированные ткани);
затем производят консервативное лечение поверхности ран и/или образовавшихся (посттравматических, в т.ч. послеоперационных) полостей: промывают озонированной дистиллированной водой, приготовленной непосредственно перед использованием путем пропускания через нее озоно-кислородной смесью в концентрации 200 мкг/л в течение 60 мин, после чего осуществляют их воздушное озонирование озоно-кислородной смесью в концентрации 50 мкг/л в течение 20-30 мин, далее нейтрализуют 1%-ным водным раствором бикарбоната натрия, обрабатывают раствором повиаргола в концентрации 0,1-0,3% и накладывают повязку.

При выделении из раневого отделяемого грамположительной микрофлоры - рану, после нейтрализации, промывают 0,1-0,3% водным раствором повиаргола (Гос. peг. 97/167/27; фарм. ст. 42-2845-97, утв. 27.05.1997) и накладывают повязку с озонированной водой с концентрацией 200 мкг/л, а в случае наличия грамнегативной инфекции - обработку и наложение повязки проводят раствором повиаргола концентрацией 0,3%.

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа
- дополнением процесса лечения, в случае необходимости, операцией некрэктомии;
- проведением воздушного озонирования локально, без озонирования окружающей среды, путем обработки поверхности раны и/или образовавшихся (посттравматических, в т.ч. послеоперационных) полостей после промывания их озонированной дистиллированной водой;
- введением операции нейтрализации поверхностных ран и образовавшихся (посттравматических, в т.ч. послеоперационных) полостей 1%-ным раствором бикарбоната натрия;
- последовательностью проведения приемов способа, а именно: проведением некрэктомии, затем промыванием поверхностных ран и/или полостей озонированной дистиллированной водой, дальнейшим воздушным озонированием с последующей нейтрализацией раневой поверхности 1%-ным раствором бикарбоната натрия и обработкой раствором повиаргола;
- режимами проведения воздушного озонирования - озоно-кислородной смесью в концентрации 50 мкг/л в течение 20-30 мин;
- дифференцированным подходом к завершающим этапам лечения: при выделении из раневого отделяемого грамположительной микрофлоры - проводят обработку 0,1-0,3% водным раствором повиаргола и накладывают повязку с озонированной водой в концентрации 200 мкг/л, а в случае наличия грамнегативной инфекции, - обработку и наложение повязки производят раствором повиаргола концентрации 0,3% и т.д.

Предлагаемый способ лечения позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с гнойными, длительно незаживающими ранами, пролежнями за счет использования низких концентраций озона и повиаргола в сочетании с дополнительной обработкой раневых поверхностей щелочным агентом для нейтрализации кислой среды гнойных ран и активации используемого антисептика на один-два порядка, тем самым создавая условия для угнетения патогенной микрофлоры на раневой поверхности гнойных ран и ее полной санации.

При озонировании происходит проникновение озона в мембраны клеток с разрушением клеточной мембраны микроорганизмов за счет воздействия на полипептидные цепи и протеиновые оболочки высокореакционноспособного гидроксильного радикала озона и активированного ионизированного кислорода, дальнейшее проникновение озона через полуразрушенные мембраны приводит к вступлению его в реакцию с веществами цитоплазмы и превращению замкнутого плазмида ДНК в открытую круглую ДНК, что может снижать пролифирацию бактерий. Катионы серебра, являющиеся бактерицидной основой повиаргола, в низких концентрациях без активизации озоном быстро реагируют с различными органическими соединениями в водной фазе, связываются на месте введения и не проникают внутрь клеток, т. е. не преодолевают мембранный барьер. В свою очередь, повышенная проницаемость клеточных мембран микроорганизмов способствует улучшению проникновения повиаргола в клетку, происходит усиление бактерицидного действия повиаргола, несмотря на применение его в низких концентрациях. Озон в данном случае выступает в качестве проводника катионов серебра в клетку бактерии. За счет инактивации фермента обратной транскриптазы происходят ингибирование процесса транскрипции и трансляции белков микроорганизмов, и последующая общая инактивация (потеря способности к размножению в клетке-хозяине) бактерий. Происходит нарушение способности бактерий соединяться с рецепторами клеток-мишеней.

В то же время доказано, что озон, применяемый в низких концентрациях, не оказывает отрицательного воздействия на мембраны клеток тканей высших организмов (т.е. больного) за счет действия энзиматических механизмов для восстановления стабильности разорванных ДНК и РНК, выработки ферментов, препятствующих разрушительному действию свободных радикалов и в том числе активированного кислорода озона.

Известно, что хронические гнойные раны имеют кислую среду (рН 5,40,11), способствующую поддержанию репродукции микроорганизмов и развитию гнойных процессов. Известно также, что высокие концентрации озона (50000 мкг/л) изменяют рН среды в щелочную сторону в области раны. В предлагаемом способе применены физиологические, более низкие концентрации озона, которые не способны быстро измененять рН в щелочную сторону и тем самым могут замедлять процесс выведения гнойной длительно не заживающей раны из тканевой гипоксии. Для нейтрализации кислой раневой среды в данном способе предложено использовать 1% водный раствор бикарбоната натрия, который также близок к физиологическому и не будет оказывать дополнительного травмирующего и/или патогенного действия.

В настоящее время частота побочных осложнений при лечении гнойных ран и воспалений методами лекарственной терапии путем системного применения современных поколений антибиотиков широкого спектра действия доходит до 10-14% и имеет тенденцию к постоянному увеличению. Это привело к появлению новых полиантибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и формированию условно-патогенной микрофлоры с патогенными свойствами, которая, на фоне развития травматической болезни, приводит к развитию эндогенной интоксикации, угнетению иммунитета и общему ослаблению организма человека. Кроме того, при выделении полиантибиотикорезистентной микрофлоры использование антибиотиков становится не только бесполезным, но и вредным.

Применение предлагаемого способа позволяет эффективно и быстро санировать гнойные хронически не заживающие раны и пролежни, инфицированные полиантибиотикоустойчивой микрофлорой, дает возможность избежать применения высоких концерагенных концентраций озона, т.е. его токсического воздействия на организм больного, избежать применения антибиотикотерапии, приблизить механизм лечения к физиологически оправданному, а процессы, протекающие при локальной санации по предлагаемому способу, к физиологическим процессам репаративной и физиологической регенерации и заживления ран. Это способствует не только нормализации угнетенных иммунных процессов организма, но и к формированию самоиммунорегулирующего механизма у больного. Дополнительно это позволило уменьшить применение дорогостоящего антисептика, тем самым снизить общую стоимость лечения.

Способ осуществляют следующим образом:
с инфицированной раневой поверхности снимают повязки и при наличии нежизнеспособных участков мягких тканей и некрозов производят некрэктомию, т. е. их удаляют;
озонированную дистиллированную воду получают непосредственно перед обработкой раны путем пропускания через нее озоно-кислородной смеси в концентрации на выходе из озонатора 200 мкг/л в течение 60 мин;
затем приготовленной озонированной дистиллированной водой промывают поверхностные раны и/или образовавшиеся (посттравматические, в т.ч. послеоперационные) полости, механически смывая гнойное отделяемое, тем самым очищая от гноя и инфекции;
далее осуществляют воздушное озонирование открытой (без повязок) поверхности раны и/или образовавшихся (посттравматических, в т.ч. послеоперационных) полостей озоно-кислородной смесью в концентрации 50 мкг/л в течение 30 мин;
после этого их обрабатывают 1% водным раствором бикарбоната натрия для нейтрализации кислой среды гнойных ран, создавая тем самым неблагоприятные условия для роста микрофлоры и активируя бактерицидное действие используемого антисептика;
при выделении из раневого отделяемого грамположительной микрофлоры проводят обработку 0,1-0,3% водным раствором повиаргола (Гос. рег.97/167/27; фарм. ст. 42-2845-97 утв. 27 мая 1997) и накладывают повязку с озонированной дистиллированной водой концентрацией 200 мкг/л, а в случае наличия грамнегативной инфекции - концентрацию раствора повиаргола для обработки берут равной 0,3% и накладывают повязку с этим же раствором.

Такую обработку проводят ежедневно 1 или 2 раза в день на перевязках до полной эпителизации ран или до окончательной санации раневой поверхности и подготовки ее к кожной пластике.

Пример 1. Больной М., 27 лет (и.б. 26), находился на лечении в СарНИИТО по поводу множественной травмы: открытый перелом ногтевой фаланги I пальца левой стопы; закрытый перелом II плюсневой кости без смещения; закрытый перелом пяточной кости без смещения; массивный ушиб мягких тканей средней-нижней трети левой голени, голеностопного сустава и стопы с обширными некротическими участками кожи и подкожных тканей; геморрагические пузыри. При поступлении были выполнены R-гp левой нижней конечности и первичная хирургическая обработка.

Через 3,5 недели после безуспешного лечения традиционным способом (3% перекись водорода, фурацилин 1:5000, антибиотикотерапия, УФО, УВЧ, реополиглюкин, гемодез, гепарин) при осмотре имелась обширная гнойно-некротическая рана по передне-наружной поверхности левой стопы, голени неправильной формы, размерами 20х15 см, глубиной до 3,5 см с участком некроза размерами 3х2 см в области большого пальца. Дном раны являлись подлежащие мягкие ткани, покрытые фибрином. Показатели периферической крови: СОЭ 42 мм/ч, лейкоциты - 12,210⁹, эритроциты - 3,410¹². Отделяемое раны гнойное, из которого выделялась Pseudomanas aeruginosa, устойчивая к 15 антибиотикам.

Больному начато ежедневное лечение по предлагаемому способу. Вначале произвели иссечение участка некроза размерами 3х2 см. Перед каждой перевязкой ex tempore готовили озонированную дистиллированную воду, пропуская через нее озоно-кислородную смесь в концентрации на выходе из озонатора 200 мкг/л в течение 60 мин.

Ежедневно проводили промывание поверхности раны озонированной свежеприготовленной дистиллированной водой, механически смывая гнойное отделяемое, тем самым очищая от гноя и инфекции; далее провели воздушное озонирование открытой раны озоно-кислородной смесью в концентрации 50 мкг/л в течение 30 мин; после этого поверхности раны обработали 1%-ным водным раствором бикарбоната натрия и 0,3%-ным раствором повиаргола; затем наложили повязку, пропитанную 0,3%-ным раствором повиаргола.

На 5 сутки после начала лечения количество гнойного отделяемого уменьшилось, появились яркие розовые грануляции, началась краевая эпителизация. Через две недели рана полностью очистилась от гнойного отделяемого, 85% площади раны эпителизировалось. Показатели периферической крови: СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты - 9,810⁹, эритроциты - 3,710¹². Через 4 недели от начала лечения предложенным способом размеры раны 1х1 см², глубиной 0,1 см, воспалительный процесс купирован. Произведена свободная кожная пластика "марочным способом". Швы сняты на 10 сутки.

Пример 2. Больная Д., 62 г. (и.б. 1748), поступила в СарНИИТО 23.06.99 г. по поводу закрытого несросшегося перелома шейки левой плечевой кости со смещением фрагментов. Травма была получена 21.01.99 г. во время гололеда в результате падения. В стационаре городской больницы 9 г. Саратова проводилось лечение в течение 4 месяцев: было наложено скелетное вытяжение на 2 недели, а затем произведен остеосинтез аппаратом Илизарова. В результате околоспицевого нагноения мягких тканей через 2 месяца аппарат был снят. Наложена гипсовая повязка на 1 месяц. Проводили лечения гнойного осложнения традиционным способом с использованием антибиотиков широкого спектра действия. Сращения в области перелома не наступило, сохранялось значительное смещение костных фрагментов. При обращении в СарНИИТО больная предъявляла жалобы на распирающие боли в области перелома, движения в руке резко ограниченны. При осмотре отмечался отек и гиперемия мягких тканей.

В СарНИИТО проведена операция: открытый остеосинтез шейки левой плечевой кости металлической пластиной. Через 15 дней произошло нагноение послеоперационной гематомы. В результате образовалась послеоперационная рана размером 40х15 мм и глубиной 35-40 мм. Дном раны являлись подлежащие мягкие ткани. После опорожнения гематомы образовались две полости: первая диаметром 40-50 мм, глубиной до 50 мм, вторая - диаметром 30-40 мм, глубиной до 40 мм. Отмечалось обильные гнойное отделяемое, из которого был выделен полиантибиотикорезистентный Staphylococcus aureus, чуствительный к полимиксину и ципрофлоксацину, и дрожжеподобный грибок Candida albicans. Показатели периферической крови: СОЭ - 75 мм/ч, эритроциты - 2,010¹², лейкоциты - 15,810⁹.

Больной начато лечение предлагаемым способом. Ежедневно во время перевязок проводили промывание свежеприготовленной озонированной дистиллированной водой поверхности раны и образовавшиеся после опорожнения гематомы полостей, механически смывая гнойное отделяемое. Далее осуществляли воздушное озонирование открытой поверхности раны и образовавшихся полостей озоно-кислородной смесью в концентрации 50 мкг/л в течение 30 мин. После этого их обрабатывали 1%-ным водным раствором бикарбоната натрия, а затем раствором повиаргола в концентрации 0,3% и накладывали повязку с озонированной дистиллированной водой концентрацией 200 мкг/л.

На 4 сутки после начала лечения количество гнойного отделяемого уменьшилось, появились яркие розовые грануляции. Через неделю после начала лечения гнойное отделяемое сменилось на серозное, отмечалась активная регенерация мягких тканей, образовавшиеся полости начали сокращаться.

Через две недели рана полностью очистилась от гнойного отделяемого, обе полости практически исчезли, шло постепенное затягивание раны. Показатели периферической крови: СОЭ - 57 мм/ч, лейкоциты - 7,510⁹, эритроциты - 3,310¹².

Через три недели от начала лечения предложенным способом рана полностью закрылась, отек и гиперемия практически отсутствовали, воспалительный процесс купирован. Бактериалогические посевы роста не давали. На контрольных ретгенограммах положение фиксированных фрагментов стабильное, вторичных смещений не отмечалось, имелись признаки мозолеобразования.

В СарНИИТО, начиная с 2000 г., предложенный способ применен при лечении 10 больных с посттравматическими, послеоперационными гнойными осложнениями, длительно незаживающими гнойными ранами, площадь которых составляла от 10 до 450 см² и часто была покрыта некротическими массами. Из раневого отделяемого выделялись полиантибиотикорезистентные микроорганизмы. Все больные длительно и безуспешно лечились антибиотиками.

После лечения предлагаемым способом уже через 2-5 дней уменьшалось гнойное отделяемое, происходило очищение ран от гнойного отделяемого, появлялись свежие грануляции, начиналась краевая эпителизация.

Таким образом, при лечении предлагаемым способом достигалось купирование воспалительного процесса, у большинства пострадавших достигнута полная эпителизация ран.

Медико-социальная эффективность способа заключается в
снижении риска распространения госпитальной инфекции;
повышении качества лечения гнойных инфекций без использования дорогостоящих антибиотиков;
экономии использования дорогостоящего серебросодержащего антисептика повиаргола;
сокращении сроков лечения больных с гнойными, длительно незаживающими ранами, пролежнями.

Формула изобретения

1. Способ лечения гнойных ран, включающий обработку ран озонированной дистиллированной водой, приготовленной ex tempore, и раствором повиаргола, воздушное озонирование ран, отличающийся тем, что вначале, при наличии некротических очагов производят некрэктомию, затем промывают поверхности ран или образовавшиеся, в том числе послеоперационные, полости озонированной дистиллированной водой, полученной путем пропускания через нее озоно-кислородной смеси в концентрации 200 мкг/л в течение 60 мин, после чего осуществляют их воздушное озонирование озоно-кислородной смесью в концентрации 50 мкг/л в течение 20-30 мин, далее нейтрализуют 1% раствором бикарбоната натрия, после этого обрабатывают раствором повиаргола в концентрации от 0,1 до 0,3% и накладывают повязку.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при выделении из раневого отделяемого грамположительной микрофлоры рану после нейтрализации промывают 0,1-0,3% водным раствором повиаргола и накладывают повязку с озонированной дистиллированной водой концентрацией 200 мкг/л, а в случае наличия грамнегативной инфекции промывание и пропитывание накладываемой повязки осуществляют раствором повиаргола концентрацией 0,3%.