Метод пилоровосстанавливающей пилородуоденопластики перемещенным лоскутом

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при пилородуоденопластике. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Выполняют дуоденотомию, резекцию пилоруса. При повреждении привратника язвенным процессом до 1/2 по ширине и до 1/2 по длине восстанавливают резецированную часть пилоруса собственными оставшимися тканями жома. При этом перемещают мобилизованный серозно-мышечный лоскут. При мобилизации лоскута рассекают пилорус по ходу циркулярных мышечных волокон. В шов при пилородуоденопластике на привратнике захватывают серозную оболочку и продольную мускулатуру. На двенадцатиперстной кишке при пилородуоденопластике в шов захватывают серозно-мышечно-подслизистый комплекс. Способ позволяет восстановить целостность пилорического жома собственными тканями сфинктера. 10 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии.

Применение современного фармакологического противоязвенного арсенала существенно снизило производство плановых операций, однако не повлияло на частоту и характер осложнений.

Резекция желудка при язвенной болезни применяется более 100 лет и является одним из наиболее распространенных вмешательств современной хирургии. На протяжении всего этого времени не стихают многочисленные дискуссии относительно оптимального выбора метода и техники резекции желудка, ее объемов, видов анастомозов и др. [2, 5, 8-11, 14,19]. Причину продолжающихся дискуссий во многом определяет неудовлетворенность хирургов ближайшими и отдаленными функциональными результатами операций [3, 15, 18, 23]. Разработка и внедрение органосохраняющих операций с ваготомией и органосохраняющих методов резекции при язвенной болезни также не привели к полному удовлетворению хирургов результатами этих вмешательств [1, 14, 20, 22, 24].

Пилородуоденальная язва с поражением привратника в большинстве случаев является показанием к выполнению резекции желудка или находящим в последнее время все большее применение органосохраняющим операциям (пилоромоделирующие резекции, пилоропластики) [4, 6, 7, 12, 21], но данные операции направлены на создание нового пилорического жома из тканей, изначально не несших замыкательную функцию и не в полной мере компенсирующих функцию сфинктера.

Применяемые при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) ушивания рубцово-язвенных дефектов эндоскопическими, малоинвазивными способами или обычным методом грубо деформируют пилородуоденальную область и дискоординируют функцию привратника [6, 13, 16, 17].

Задача изобретения: восстановить целостность пилорического жома собственными тканями сфинктера.

Поставленную задачу решают за счет того, что с помощью микрохирургической технологии восстанавливают резецированную часть пилоруса собственными оставшимися тканями жома путем перемещения мобилизованного серозно-мышечного лоскута с сохраненным сосудисто-нервным комплексом и формированием антирефлюксного механизма в виде конусообразной трансформации привратника.

При повреждении привратника язвенным процессом до ¹/₂ по ширине и ¹/₂ по длине удаленную часть пилоруса восстанавливают путем перемещения мобилизованной части жома (фиг.1). На данном рисунке схематично показана глубина поражения пилоруса язвенным процессом, при которой возможно выполнение пилородуоденопластики перемещенным лоскутом. Перемещенный лоскут содержит сосудисто-нервные элементы, что способствует его жизнеспособности и функциональной активности.

Пилорический жом в норме составляет до 1 см в ширину и до 3,5 см в длину, при этом внутренний просвет пилоруса в максимальном расслаблении равен 2 см. Для физиологичного пассажа пищи из желудка внутренний просвет привратника при максимальном расслаблении должен быть не менее 1,5 см [16]. Наличие постпилорической складки слизистой является одним из механизмов антирефлюксной защиты организма. При сокращении привратника и повышении дуоденального давления происходит циркулярное расправление складки и полное закрытие пилородуоденального перехода.

Длина окружности (L)=2R. При диаметре, в норме равном 3,5 см, и внутреннем просвете 2 см длина окружности со стороны серозной оболочки равна 10,99 см, а со стороны слизистой оболочки 6,28 см. При внутреннем просвете 1,5 см наружный диаметр равен 3 см, длина окружности со стороны серозной оболочки становится равной 9,49 см, со стороны слизистой оболочки 4,78 см при этом находим возможную иссекаемую часть привратника.

L=10,99 см-9,49 см=1,5 см.

1,5 см вполне достаточно для иссечения рубцово-язвенного дефекта в пределах здоровых тканей (фиг.2, а - иссекаемая часть пилородуоденальной зоны, в - пилорический сфинктер, с - внутренний просвет пилорического жома, равный в норме при максимальном расслаблении 2 см).

Этапы пилоровосстанавливающей пилородуоденопластики перемещенным лоскутом: 1) верхне-срединная лапаротомия; 2) мобилизация ДПК по Кохеру; 3) дуоденотомия по нижнему краю язвенного дефекта для определения степени заинтересованности пилорического жома в язвенном процессе, осмотра задней стенки ДПК, определения функциональной активности сфинктера (силу сокращения жома, степень расслабления); 4) частичная резекция пилорического жома ввиду его повреждения язвенным процессом (фиг.3); 5) пилоровосстановление перемещенным лоскутом: при увеличении бинокулярной лупы до 3,5 раз идентифицируются все слои стенки пилородуоденальной зоны. Путем рассечения пилоруса по ходу циркулярных мышечных волокон до подслизистого слоя мобилизуют серозно-мышечный лоскут (фиг. 4). При локализации язвенного дефекта в области передне-верхней стенки мобилизуют и перемещают нижнюю часть жома. Слизистой оболочки всегда в достаточном количестве из-за подвижности подслизистого слоя, это позволяет сохранить сосуды и нервные окончания в данном слое, предотвратить несостоятельность шва на пилорусе, так как он непроникаем в просвет кишки (шов асептичен), и не вовлекать внутренние слои стенки в послеоперационный рубец. В шов на пилорус захватывается серозная оболочка и часть продольной мускулатуры привратника, что максимально щадит циркулярную порцию жома, обеспечивающую замыкательную функцию пилоруса. Используем монофиламентную нить 5/00. При смещении лоскута происходит конусообразная трансформация привратника с сохранением достаточного внутреннего просвета (фиг.5), что является антирефлюксным механизмом, так как при язвенной болезни у больных отмечается развитие дуоденогастрального рефлюкса; 6) пилородуоденопластика: дуоденотомную рану ушивают монофиламентной нитью 4/00 или 5/00 с использованием прецизионной технологии с захватом в шов со стороны привратника серозной оболочки, продольной порции мышечного слоя и подслизистой, а со стороны двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистого комплекса.

По данному методу в эксперименте на лабораторных животных (беспородные собаки) осуществлено 5 пилоровосстанавливающих пилородуоденопластик перемещенным лоскутом, а также в стендовых опытах на трупном материале 10 осуществлены органометрические и морфометрические измерения и проверена механическая прочность шва.

Пример 1 Лабораторное животное 1: беспородная собака, кличка Семен, 1,5 лет, массой 15 кг. Под внутривенным наркозом выполнена лапаротомия, мобилизация ДПК, дуоденотомия в непосредственной близости от пилоруса с дальнейшим иссечением последнего на ¹/₂ по ширине и ¹/₂ по длине. Мобилизован верхний край пилоруса с рассечением циркулярной мускулатуры по ходу волокон до подслизистого слоя и произведено перемещение полученного лоскута. С помощью бинокулярной лупы прецизионно наложены швы на пилорус монофиламентной нитью 5/00 с вовлечением в них серозной оболочки и продольной мускулатуры привратника. Дуоденотомная рана ушита монофиламентной нить 4/00 с максимальным щажением циркулярного слоя пилорического жома, в шов захвачены серозная оболочка, продольная мускулатура пилоруса и подслизистая. Санация брюшной полости. Лапаротомная рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал гладко, собака стала активна на 2-е сутки, к пище допущена на 5 сутки в объеме, равном дооперационному. Признаков стеноза выходного отдела желудка клинически не наблюдалось. На 3 месяце после операции выполнена гастроэнтерография (фиг. 6). Контраст в желудке появился через 20 секунд и заполнил все отделы. На фиг. 6 видно заполнение желудка контрастным веществом, контуры желудка обычные, складчатость слизистой сохранена. На фиг.7 определяется момент прохождения контраста в ДПК, сужения привратника и луковицы ДПК нет.

В стендовом опыте на трупном материале проведены органометрические и морфометрические измерения и проверена механическая прочность шва после пилоровосстанавливающей пилородуоденопластики.

Пример 2
292, труп мужчины, 32 лет, астенического телосложения, рост 182 см, вес 72 кг.

Результаты органометрического и морфометрического измерений: пилорус имеет косое направление под острым углом к длиннику ДПК. Передняя стенка - ширина пилоруса 1 см в верхней трети, 0,7 см в нижней трети, высота пилоруса в верхней трети 0,7 см, а в нижней трети 0,4 см, длина пилоруса 3,5 см, внутренний просвет привратника 2 см, толщина пилородуоденальной складки в верхней трети 0,3 см, в нижней трети 0,2 см.

Определение механической прочности шва: в просвет ДПК введена метиленовая синька, антральный отдел желудка и ДПК на уровне верхнегоризонтального колена лигированы. В просвет пилоруса введен баллончик с раздувающейся манжетой, в просвет которой вводили воду и измеряли давление внутри просвета манжеты (фиг. 8). Локально на месте анастомоза давление внутри манжеты достигало 300 мм вод.ст. (фиг.9), что соответствует декомпенсированному дуоденостазу и является критерием механической надежности шва, при этом выделения метиленовой синьки из просвета кишки, погруженной в воду, не обнаруживалось (фиг.10).

Новинкой предложенного метода является прецизионная микрохирургическая технология с восстановлением поврежденного пилорического жома путем перемещения серозно-мышечного лоскута оставшейся функционально активной части привратника и формированием антирефлюксного механизма в виде конусообразной трансформации пилоруса.

Как видно из представленного материала, предлагаемый метод может быть рекомендован для оперативного лечения осложненных пилородуоденальных язв, локализующихся на передней стенке, и является альтернативным существующим методам.

Литература
1. Архипов В. Д. Особенности хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки с очень высокой кислой желудочной секрецией: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л. 1986; 24.

2. Афанасьев С.В. Рассечение связки Трейца после резекции желудка. Хирургия, 1984, 3, стр.19-21.

3. Власов В.С., Курыгин А.А., Семеко Л.А. Трудоспособность больных после резекции желудка и ваготомии по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1980, 9, стр.25-28.

4. Волков О.В. и соавт. Новый метод клапанной пилородуоденопластики при лечении перфоративных пилородуоденальных язв. Вестник хирургии, 2, стр.90-92.

5. Дискуссия за круглым столом: хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Военно-медицинский журнал, 1988, 6, стр.76-77.

6. Жерлов Г. К. и соавт. Способ арефлюксного гастродуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии, 1997 г., 3, стр.57-60.

7. Зайцев В.Т. и соавт. Хирургия, 1992 г., 2, стр.9-13.

8. Горбашко А.И. Пути совершенствования хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Современные аспекты хирургического лечения язвенной болезни. Л. 1985, стр.3-8.

9. Кузин В. И., Постолов П.М., Кузин Н.М. Тезисы вчера и сегодня. Всесоюзный съезд хирургов, 30-й: Тезисы. Минск, 1981, стр.204-205.

10. Кузин М.И., Постолов П.М., Кузин Н.М. Ваготомия в лечении язвенной болезни. Хирургия, 1982, 12, стр.7-14.

11. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни. Хирургия, 1983, 11, стр.148-149.

12. Кузин Н.М. и соавт. Хирургия, 1997 г., 1, стр.13-17.

13. Курыгин А.А. Хирургия, 1973 г., 2, стр.107-111.

14. Курыгин А.А. Лечение ваготомией больных неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки, не поддающейся консервативной терапии. Труды Военно-медицинской академии. Л. 1982; 208, стр.91-95.

15. Нечай А.И., Зуев В.К., Волков В.Г. Отдаленные результаты стволовой и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой. Хирургия, 1989; 10, стр.10-14.

16. Оноприев В.И. Этюды функциональной гастроэнтерологии. г.Краснодар. 1996 г.

17. Оноприев В.И. и соавт. Хирургия 1982 г., 3, стр.77-81
18. Поташов Л.В., Морозов В.П., Шетинин В.Н. Новые возможности прогнозирования эффективности хирургического лечения язвенной болезни. Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Л. 1987, стр.3-5.

19. Русанов А.А. К 100-летию резекции желудка. Вестник хирургии 1981, 9, стр.134-142.

20. Телиа А.В. Показания к операции и тактика хирурга при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1984, 9, стр.21-24.

21. Хребтов В.А. Применение пилоросохраняющих операций в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 1998 г.

22. Gear M. W. Proximal gastric vagotomy versus Longterm maintenanse trearment with cimetidine for chronic duodenal ulcer: a prospective randomised treal. Brit med J 1983; 286: 6359: 98-100.

23. Muller С. , Engelke В., Fiedler L. et al. How do clinical results after proximal vagotomy compare with the Visic grade pattern of healthy controls? World J Surg 1983; 7:5:610-615.

24. Vagotomy in modern surgical practice. Baron J.H., Alexander-Williams J., Allgover M. et al. London, Butterwarths 1982.

Формула изобретения

Способ пилородуоденопластики перемещенным лоскутом при оперативном лечении осложненной язвы двенадцатиперстной кишки, включающий верхне-срединную лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, дуоденотомию, резекцию пилоруса, пилородуоденопластику, отличающийся тем, что при повреждении привратника язвенным процессом до 1/2 по ширине и до 1/2 по длине с помощью микрохирургической технологии восстанавливают резецированную часть пилоруса собственными оставшимися тканями жома путем перемещения мобилизованного серозно-мышечного лоскута, при этом при мобилизации серозно-мышечного лоскута рассекают пилорус по ходу циркулярных мышечных волокон до подслизистого слоя, а в шов при пилородуоденопластике на привратнике захватывают серозную оболочку и продольную мускулатуру, а на двенадцатиперстной кишке - серозно-мышечно-подслизистый комплекс.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10