Способ лечения хронической анальной трещины

 

Изобретение относится к медицине, колоректальной хирургии, может быть использовано для лечения больных с хронической анальной трещиной. Проводят клинико-инструментальное обследование больного. При этом выполняют дефекографию, аноректальную манометрию, сфинктерометрию. Исследуют анамнез и время проведения возбуждения по срамному нерву. При наличии хотя бы одного из симптомов, свидетельствующих в пользу возможности развития недостаточности анального сфинктера, ограничивают хирургическое вмешательство иссечением анальной трещины. Наносят на перианальную кожу вокруг отверстия заднего прохода 0,3% нитроглицериновую мазь. Повторяют нанесение мази через 12 ч в течение 2-8 недель. Способ позволяет предупредить рецидив заболевания и развитие недостаточности анального сфинктера после хирургического вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных хронической анальной трещиной.

Известны хирургические и нехирургические способы лечения хронической анальной трещины. Среди хирургических методов наиболее распространенным является иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией [1] . Метод заключается в том, что анальную трещину вместе со "сторожевым бугорком" и гипертрофированным анальным сосочком иссекают плоско двумя полулунными разрезами, дном которых является жом заднего прохода. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. Затем производят закрытую боковую подкожную сфинктеротомию. Через прокол перианальной кожи на 3 или 4 часах по циферблату (в положении для промежностного камнесечения) в межсфинктерную борозду вводится узкий глазной скальпель, а затем производится рассечение внутреннего сфинктера дистальнее зубчатой линии. Узкая кожная рана не зашивается или на рану накладывается один кетгутовый шов. В прямую кишку вводится мазевой тампон и газоотводная трубка для контроля гемостаза.

Основным недостатком данной операции является то, что происходит нарушение анатомической целостности запирательного аппарата прямой кишки, которое может приводить к развитию в отдаленном послеоперационном периоде недостаточности анального сфинктера различной степени [2, 3, 4].

Среди нехирургических методов лечения анальной трещины наиболее современным является медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки различными фармакологическими препаратами. Наибольшее распространение среди них получил нитроглицерин в виде 0,2-0,6% мази. Заживление трещины при лечении нитроглицериновой мазью в течение 6 недель отмечается у 43-85,6% больных. При этом частота рецидивов в сроки до 36 недель составляет 17-45%.

Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера при помощи нитроглицериновой мази не приводит к развитию анального недержания. Между тем при ее применении отмечается достаточно высокая частота рецидивов заболевания, поскольку у многих больных имеются вторичные изменения, обусловленные длительным существованием хронической анальной трещины [5, 6].

Задача - разработать эффективный способ лечения хронической анальной трещины у больных с повышенным риском развития анального недержания, обеспечивающий предупреждение недостаточности анального сфинктера в отдаленном послеоперационном периоде. Технический результат - повышение эффективности лечения больных хронической анальной трещиной за счет предупреждения ее рецидива и развития недостаточности анального сфинктера в отдаленном периоде путем сочетания лечебных процедур (иссечение трещины и медикаментозная релаксация сфинктера) у определенного контингента больных с повышенным риском развития анального недержания.

Способ осуществляется следующим образом. Больному хронической анальной трещиной проводят клиническое и инструментальное обследование. При этом выявляются следующие симптомы: уменьшение глубины анальной воронки, недержание мочи при напряжении, переднее ректоцеле любой степени, наличие в анамнезе длительных более 24 часов родов, родов крупным более 4000 г плодом, разрывов или рассечения промежности во время родов, более одних родов, возраст старше 55 лет - или отклонение одного из следующих показателей инструментальных исследований от нормы: при дефекографии - опущение тазового дна при натуживании более чем на 4 см; при аноректальной манометрии - увеличение амплитуды релаксации внутреннего сфинктера более 26 мм рт. ст., увеличение релаксации внутреннего сфинктера более 15 с, снижение давления в анальном канале на уровне наружного сфинктера менее 18 мм рт. ст., снижение амплитуды сокращения наружного сфинктера менее 4,8 мм рт. ст.; при сфинктерометрии - снижение силы волевых сокращений у мужчин менее 570 г на 3 и 9 и менее 510 г на 6 и 12 часах, у женщин - менее 520 г на 3 и 9 часах и менее 385 г на 6 и 12 часах, удлинение латентного периода при стимуляции срамного нерва более 2,4 мс.

Если у больного имеется хотя бы один из перечисленных выше признаков, производится хирургическое вмешательство, которое включает в себя иссечение трещины, вместе с рубцово измененными краями, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. В задний проход и дистальный отдел прямой кишки вводят ректальное зеркало. Разведя его створки, осматривают стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки. Выполняют умеренное растяжение заднего прохода, в боковом направлении. После этого, расположив зеркало ручками вверх и разведя его створки, хирург передает зеркало ассистенту. Трещину вместе со "сторожевым бугорком" и гипертрофированным анальным сосочком иссекают плоско двумя полулунными разрезами, дном которых является жом заднего прохода. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. В прямую кишку вводят мазевой тампон и газоотводную трубку для контроля гемостаза. Затем на перианальную кожу, вокруг отверстия заднего прохода наносят 0,3% нитроглицериновую мазь и накладывают асептическую повязку. На следующий день производят перевязку, тампон и газоотводную трубку удаляют, в задний проход вводят небольшую турунду с мазью "Левомиколь", а на кожу вокруг отверстия заднего прохода наносят 0,3% нитроглицериновую мазь. Затем 0,3% нитроглицериновую мазь наносят еще один раз с интервалом 12 часов. В последующие 2 дня пребывания больного в стационаре мазь наносят 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. После выписки из стационара больной продолжает наносить 0,3% нитроглицериновую мазь на кожу вокруг отверстия заднего прохода 2 раза в день.

Клинический пример и.б. 1726/1999 1. Больная Давыдова Н.Н., 57 лет, поступила с жалобами на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения небольшого количества алой крови, не смешанной с калом, недержание мочи при кашле, чихании.

Считает себя больной в течение 3 лет. Заболевание началось с появления болей после дефекации и выделения небольшого количества алой крови. Указанные жалобы возникают периодически и связаны с запорами.

При общем осмотре патологии выявлено не было.

Гинекологический осмотр: Наружные половые органы сформированы правильно. При натуживании отмечается выпадение передней и задней стенок влагалища до уровня средней трети диаметром 4 см. Своды свободны, шейка цилиндрической формы, при ретракции безболезненная. Матка не увеличена. Придатки не пальпируются.

Местно: при наружном осмотре на 6 часах - сторожевой бугорок. При разведении краев заднего прохода на 6 часах - дефект анодермы 0,51 см, в дне которого определяются волокна внутреннего сфинктера.

Пальцевое исследование резко болезненно, при пальцевом исследовании определяется спазм сфинктера, волевые усилия снижены. Отмечается выбухание передней стенки прямой кишки до уровня средней трети влагалища диаметром 4 см.

Больной выполнены следующие исследования.

Манометрия: давление в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера - 70 мм рт. ст. на уровне наружного сфинктера - 18 мм рт. ст. Амплитуда ректоанального ингибиторного рефлекса - 30 мм рт. ст., длительность - 20 с.

Сфинктерометрия: давление в анальном канале на 3-9 часах в покое 430 г, при волевом сокращении сфинктера - 510 г, на 6-12 часах в покое - 255 г, при волевом сокращении сфинктера - 380 г.

При дефекографии: в покое прямая кишка располагается на 1,5 см ниже стандартной линии. При волевом сокращении кишка смещается вверх и кпереди на 1 см, анальный канал смещается вниз до 3 см. Определяется мешковидное выпячивание передней стенки прямой кишки размером 4 см. После опорожнения кишки остаточный объем составляет не менее 30%.

Установлен диагноз: Хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера. Ректоцеле 1 ст.

Учитывая данные клинического и инструментального обследования, от выполнения сфинктеротомии решено воздержаться. Больной выполнена операция иссечения трещины с нанесением на кожу вокруг отверстия заднего прохода сразу после операции 0,3% нитроглицериновой мази. В течение последующих 4 дней пребывания в стационаре мазь наносилась на кожу вокруг отверстия заднего прохода 2 раза в день. Больная выписана на 4-й день после операции в удовлетворительном состоянии. При выписке жалоб на боли не предъявляла. Рана в анальном канале чистая, без признаков воспаления. При пальцевом исследовании тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные, анальный канал свободно проходим, стенки анального канала не инфильтрированы. При контрольном осмотре через 4 недели дефект анодермы эпителизировался. При функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки признаков спазма внутреннего сфинктера не выявлено (давление в анальном канале в покое в пределах нормы).

По сравнению с хирургическими методами ликвидации спазма внутреннего сфинктера (сфинктеротомией) предлагаемый способ позволяет избежать развития недостаточности анального сфинктера в отдаленном послеоперационном периоде у больных с исходным нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки.

Источники информации 1. Notaras M.I. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure a new technique. - Proc. Roy. Soc. Med. 1969, v.62. p.713-716.

2. Hoffmann D. C., Goligher I.C. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. Brit. Med. J. 1970, v.3, p.673-675.

3. Bailey R. V., Ribin R.J., Salvati E.P. Lateral internal sphincterotomy, 1978.

4. Marby M. , Alexander-Williams I., Buchmann P. A randomised control trial to compare anal dilatation with lateral internal sphincterotomy for anal fissure. Dis. Colon. Rect, 1979, v. 22, p.308-311.

5. Lund JN, Armitage NC, Scholefield JH. Use of glyceryl trinitrate in the treatment of anal fissure. Br J Surg, 1996, 83:776-777.

6. Watson S.J., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips RKS. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg, 1996, 83: 771-775.

Формула изобретения

Способ лечения хронической анальной трещины, включающий ее иссечение, отличающийся тем, что предварительно проводят клинико-инструментальное обследование больного для определения повышенного риска развития анального недержания и при наличии хотя бы одного из следующих симптомов: уменьшение глубины анальной воронки, недержание мочи при напряжении, переднее ректоцеле любой степени, наличие в анамнезе длительных родов или родов крупным более 4000 г плодом, разрывов или рассечения промежности во время родов, более одних родов, возраста старше 55 лет, при дефекографии - опущение тазового дна при натуживании более 4 см, при аноректальной манометрии - увеличение амплитуды релаксации внутреннего сфинктера более 26 мм ртутного столба, увеличение релаксации внутреннего сфинктера более 15 с, снижение давления в анальном канале на уровне наружного сфинктера менее 18 мм ртутного столба, снижение амплитуды сокращения наружного сфинктера менее 4,8 мм ртутного столба, при сфинктерометрии - снижение силы волевых сокращений у мужчин менее 570 г на 3 и 9 и менее 510 г на 6 и 12 часах, у женщин - менее 520 г на 3 и 9 часах и менее 385 г на 6 и 12 часах, увеличение времени проведения возбуждения по срамному нерву более 2,4 мс хирургическое вмешательство ограничивают иссечением анальной трещины и наносят на перианальную кожу вокруг отверстия заднего прохода 0,3% нитроглицериновую мазь, нанесение мази повторяют через 12 ч в течение 2-8 недель.