Способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Способ заключается в следующем: во время операции кесарево сечение проводят забор биоптата миометрия, в котором определяют такие показатели, как количество капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации. На основании этих показателей устанавливают величину морфологического индекса (МИ) и при значении МИ <7 прогнозируют физиологический характер заживления, а при значении МИ7 - вторичный характер заживления раны на матке. Способ позволяет повысить точность прогноза.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования характера заживления раны на матке после операции кесарево сечение и прогнозирования метода родоразрешения женщин с рубцом на матке при последующей беременности.

Известен способ прогнозирования характера заживления раны на матке путем проведения ультразвукового сканирования. При ультразвуковом исследовании послеоперационных швов на матке хорошо визуализируется инфильтрация швов, наличие гематом, фибринозных наложений, газа, как косвенного признака инфекции (Мареева Л.С., Левашова И.И. и др. Информативность и прогностическая ценность УЗС рубца на матке после кесарева сечения при самопроизвольных родах: в кн. Проблемы акушерства и гинекологии МОНИИАГ, 1995, С.42-45).

Однако данный способ субъективен и требует наличия специальной аппаратуры и специалистов, владеющих методикой исследования и интерпретацией полученной информации. Отражая косвенные признаки локального воспаления, обусловленного как травмой ткани (разрез на матке), так и возможным наличием инфекции, ультразвуковое исследование не отражает характер процесса заживления. При этом способе исследования воспалительный процесс в области швов и матки имеет место только в 41,6% истинного его проявления (Стрижаков А.И., Баев О. Р.// Акуш. и гин. 1999, 9, С.21-27).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ прогнозирования характера заживления шва на матке после операции кесарево сечение путем динамического исследования цитологии мазков аспирата из полости матки, отражающих фазу заживления раневой поверхности (Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996).

К недостаткам известного способа следует отнести низкую точность прогнозирования фазы заживления раны на матке, которая может быть нарушена при изменении показателей иммунологического статуса организма и при выраженной вирулентности инфекции в области раневой поверхности. Данный способ в большей степени отражает отсутствие или наличие воспаления, степень его выраженности, а не характер заживления, т.к. при первичном (физиологичном) заживлении происходит наслоение фаз раневого процесса одна на другую, поэтому очень трудно наблюдать последовательность стадий заживления. Так, известно, что фаза воспаления - местные воспалительные изменения разрешается к 3-5 суткам, а заживление - фаза воспалительно-регенеративная завершается к 8-10 суткам, и в эти же дни только намечаются фазы регенерации рубца (Кузина М.И., Костюченок Б. Н. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. - М., 1990, с. 34-38).

Кроме того, известный способ требует неоднократного забора материала из полости матки, что повышает риск повторного инфицирования полости матки (Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996).

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке при последующей беременности.

Техническим результатом настоящего предложения является повышение точности прогноза характера заживления раны на матке за счет учета исходного морфоструктурного состояния миометрия.

Технический результат достигается тем, что способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение включает цитологическое исследование ткани матки.

Отличие способа заключается в том, что во время операции проводят забор биоптата миометрия, в котором определяют количество капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации, по показателям которых устанавливают морфологический индекс по формуле: MH=A+B+C+D, где МИ - морфологический индекс, А - количество поперечных срезов капилляров: А=0 до 10 капилляров, А=1 до 15 капилляров, А=2 до 20 капилляров, А=3 больше 20 капилляров; В - степень пролиферации эндотелия: В=0 - эндотелий всех капилляров однорядный, В=1 - многорядность эндотелия в единичных капиллярах, В= 2 - многорядность эндотелия в 1/3 капилляров, появление единичных капиллярных "клубочков",
В=3 - многорядность эндотелия более чем в 1/2 капилляров;
С - наличие и выраженность отека миометрия:
С=0 - преимущественно периваскулярный отек,
С=1 - периваскулярный и межуточный отек,
С= 2 - периваскулярный и межуточный отек, начало вакуолизации цитоплазмы миоцитов,
С=3 - выраженная вакуолизация цитоплазмы, в т.ч. перинуклеарные вакуоли;
D - наличие воспалительной инфильтрации:
D=0 - единичные периваскулярные лейкоциты, преимущественно лимфоциты,
D= 1 - периваскулярные лейкоциты вокруг 1/4 капилляров в исследованных полях зрения,
D=2 - появление нейтрофилов в экссудате,
D=3 - миграция лейкоцитов в межуточные пространства.

При значении морфологического индекса <7 прогнозируют физиологичный характер заживление раны, приводящий к формированию послеоперационного рубца с преобладанием мышечной ткани.

При значении морфологического индекса 7 прогнозируют вторичный характер заживления раны на матке, приводящий к последующему образованию соединительно-тканного рубца.

Сопоставленный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что у пациентки однократно во время операции, в асептических условиях, проводят забор материала на цитологическое исследование, определяют исходный уровень ряда гистологических показателей, по сумме которых устанавливают величину морфологического индекса, показатель которого и является прогностическим критерием характера заживления раны матки после операции кесарево сечение.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что данный способ отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Так, авторами не найдено способов прогноза характера заживления раны на матке после операции кесарево сечение, которые включали бы гистологическое исследование ткани матки и определение морфологического индекса.

Впервые по особенностям исходного морфоструктурного состояния миометрия с использованием математического выражения прогнозируется характер заживления раны матки. Подтверждением этого являются комплексные исследования: данные УЗС (эхопозитивные зоны, гематомы, втяжения, отечность и т.д.), показатель белкового коэффициента больше 2 и данные цитологии аспирата из матки.

Предлагаемые нами параметры способа позволяют достичь поставленного технического результата - повысить точность прогноза характера заживления раны на матке после операции кесарево сечение, что, в свою очередь, позволяет прогнозировать метод родоразрешения при последующей беременности. Так, физиологичное заживление раны приводит к формированию послеоперационного рубца с преобладанием мышечной ткани и позволяет прогнозировать возможность ведения родов при последующей беременности через естественные родовые пути, а вторичное заживление раны, приводящее к последующему образованию соединительно-тканного рубца, позволяет прогнозировать высокую вероятность развития признаков несостоятельности рубца при последующей беременности.

Данный способ прост, доступен, точен.

Таким образом, способ прогнозирования характера заживления раны на матке после операции кесарево сечение соответствует критерию "изобретательский уровень".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в акушерских стационарах любого уровня. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

Предлагаемый способ прогнозирования осуществляют следующим образом: кусочки миометрия, полученные во время операции кесарево сечение, фиксируют в 10% нейтральном формалине. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мм окрашивают гематоксилин-эозином и исследуют на бинокулярном световом микроскопе "Olimpus CHT-213E". При изучении миометрия определяют количество капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации, по показателям которых устанавливают морфологический индекс по формуле: MИ=A+B+C+D, где:
МИ - морфологический индекс,
А - количество капилляров в трех полях зрения при 100:
- А=0 - до 10 поперечных срезов в поле зрения,
- А=1 - до 15 срезов в поле зрения,
- А=2 - до 20 срезов в поле зрения,
- А=3 - больше 20 срезов в поле зрения;
В - степень пролиферации эндотелия в трех полях зрения при х400:
- В=0 - эндотелий всех капилляров однорядный,
- В=1 - многорядность эндотелия в единичных капиллярах,
- В= 2 - многорядность эндотелия в 1/3 капилляров, появление единичных капиллярных "клубочков",
- В=3 - многорядность эндотелия более чем в 1/2 капилляров;
С - наличие и выраженность отека миометрия в трех полях зрения при 400:
- С=0 - преимущественно периваскулярный отек,
- С=1 - периваскулярный и межуточный отек,
- С=2 - периваскулярный и межуточный отек, начало вакуолизации цитоплазмы миоцитов,
- С=3 - выраженная вакуолизация цитоплазмы, в т.ч. перинуклеарные вакуоли;
D - наличие воспалительной инфильтрации в трех полях зрения при 400:
- D=0 - единичные периваскулярные лейкоциты (преимущественно лимфоциты),
- D=1 - периваскулярные лейкоциты вокруг 1/4 капилляров в исследованных полях зрения,
- D=2 - появление нейтрофилов в экссудате,
- D=3 - миграция лейкоцитов в межуточные пространства.

При МИ<7 прогнозируют заживление раны как физиологичное, приводящее к формированию послеоперационного рубца с преобладанием мышечной ткани и позволяющее прогнозировать возможность ведения родов при последующей беременности через естественные родовые пути, а при морфологическом индексе 7 прогнозируют заживление раны как вторичное, приводящее к последующему образованию соединительно-тканного рубца, и прогнозируется высокая вероятность развития признаков несостоятельности рубца при последующей беременности.

Предлагаемый способ поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1
Колбаева Т.Е., возраст 20 лет, история родов 2684, беременность 1, роды 1. Первая половина беременности протекала с явлениями угрозы прерывания, вторая - без особенностей. Поступила в род. дом с диагнозом: Беременность 39 недель. Ягодичное предлежание. Крупный плод? Размеры таза: 27-29-32-21. Предполагаемая масса плода 4000 граммов. По данным КТГ и УЗС состояние плода удовлетворительное. Учитывая ягодичное предлежание плода и предполагаемую массу плода выше средней, относительно высокий риск перинатального поражения плода, решено родоразрешить женщину операцией кесарево сечение в плановом порядке. Произведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение по Гусакову. Извлечен мальчик массой 3950 г, длиной 54 см, с оценкой по Апгар 8-9 баллов. Разрез на матке ушит двухрядным обвивным швом капроагом. Длительность операции 55 минут, наркоза - 60 минут. Общая кровопотеря составила 600 мл. В послеоперационном периоде получала антибактериальную терапию в течение 3 суток и физиопроцедуры. На 5 сутки размеры матки по УЗИ длина - 121 мм, ширина - 64 мм, передне-задний - 101 мм, швов длина 85 мм, ширина 35 мм. Допплерометрия маточных артерий: индекс резистентности справа 0,66, слева 0,64. Полость сомкнута. На 7 сутки размеры матки длина - 95 мм, ширина - 55 мм, передне-задний - 85 мм, швы 4518 мм. Лейкоцитарный индекс интоксикации на 5 сутки составил 2,7, на 7 сутки - 2,37; иммуноглобулины крови G=9,5, IgA= 1,5, IgM=1,6. По данным гистологического исследования биоптата миометрия, взятого во время операции: единичные периваскулярные лейкоциты, отек +1, развитие капиллярной сети умеренное +2, пролиферация эндотелия 0.

Таким образом, морфометрический индекс составил +3. Выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев область разреза на матке при ультразвуковом сканировании не определяется.

Пример 2
Долгих А. П., возраст 24 года, история родов 2660, беременность 3, роды 2. Поступила в род. дом с диагнозом: Беременность 40 недель. Ягодичное предлежание. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Течение беременности без осложнений. Размеры таза 25-28-30-21 мм. Предполагаемая масса плода 3800-3900 граммов. По данным КТГ - гипоксия плода легкой степени (6 баллов по Фишеру). Учитывая ягодичное предлежание плода и предполагаемую массу плода выше средней, относительно высокий риск перинатального поражения плода, решено родоразрешить женщину операцией кесарево сечение в плановом порядке. Произведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение по Гусакову. Извлечена девочка массой 3750 г, длиной 50 см, с оценкой по Апгар 8-9 баллов. Разрез на матке ушит двухрядным обвивным швом капроагом. Длительность операции 65 минут, наркоза - 70 минут. Общая кровопотеря 700 мл в послеоперационном периоде получала антибактериальную терапию и физиопроцедуры. На 5 сутки размеры матки по УЗИ длина - 112 мм, ширина - 74 мм, передне-задний - 103 мм, швов длина 68 мм, ширина - 30 мм. При допплерометрии маточных артерий индекс резистентности составил справа 0,58, слева 0,51. В области швов инфильтраты и микрогематомы. Полость сомкнута. На 7 сутки размеры матки длина - 102 мм, ширина - 60 мм, передне-задний - 90мм, швы 6528, неоднородны. Лейкоцитарный индекс интоксикации составил на 5 сутки 4,26, на 7 сутки - 8,1, иммуноглобулины крови G-9,0, IgA=1,0, IgM=2,4. По данным гистологического исследования биоптата миометрия, взятого во время операции: периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация +2, выраженный отек +3, развитие капиллярной сети умеренное +2, пролиферация эндотелия выраженная +3. Следовательно, морфометрический индекс составил +10. Выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев в области разреза на матке при ультразвуковом сканировании определяется эхопозитивная зона (рубец) размерами 4621 мм.

Предложенный способ прогнозирования характера заживления раны матки использован у 120 родильниц. Точность способа оценки составляет 93%. Его точность подтверждена комплексом исследований: ультразвуковым, гистероскопическим и цитологическим методами, показателем белкового коэффициента больше 2 и гистологическим исследованием ткани области рубца при повторном кесаревом сечении (в ряде наблюдений).

Применение данного способа не требует каких-то дополнительных материальных затрат. Данный метод можно использовать в лечебных учреждениях любого уровня. Широкое использование предложенной методики позволит более объективно оценивать характер заживления и, следовательно, строить прогноз последующих методов родоразрешения. Использование предлагаемого способа несомненно повлияет на уровень естественного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции кесарево сечение, что принесет значительную экономическую выгоду, обусловленную затратами на проведение операции кесарево сечение и выхаживание родильниц.

Формула изобретения

Способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, включающий цитологическое исследование ткани матки, отличающийся тем, что во время операции проводят забор биоптата миометрия, в котором определяют количество капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации, по показателям которых устанавливают морфологический индекс (МИ) по формуле
МИ= А+B+C+D,
где А - количество поперечных срезов капилляров: А= 0-10 капилляров, А= 1-15 капилляров, А= 2-20 капилляров, А= 3 - больше 20 капилляров;
В - степень пролиферации эндотелия: В= 0 - эндотелий всех капилляров однорядный, В= 1 - многорядность эндотелия в единичных капиллярах, В= 2 - многорядность эндотелия в 1/3 капилляров, появление единичных капиллярных клубочков, В= 3 - многорядность эндотелия более чем в 1/2 капилляров;
С - наличие и выраженность отека миометрия: С= 0 - преимущественно периваскулярный отек, С= 1 - периваскулярный и межуточный отеки, С= 2 - периваскулярный и межуточный отеки, начало вакуолизации цитоплазмы миоцитов, С= 3 - выраженная вакуолизация цитоплазмы, в т. ч. перинуклеарные вакуоли;
D - наличие воспалительной инфильтрации: D= 0 - единичные периваскулярные лейкоциты, преимущественно лимфоциты, D= 1 - периваскулярные лейкоциты вокруг 1/4 капилляров в исследованных полях зрения, D= 2 - появление нейтрофилов в экссудате, D= 3 - миграция лейкоцитов в межуточные пространства,
и при значении МИ<7 прогнозируют физиологический характер заживления, а при значении МИ7 - вторичный характер заживления раны на матке.