Способ профилактики дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств после вентропластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах
Изобретение относится к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж. Производят герниолапаротомию. Мобилизуют мышечно-апоневротические лоскуты. Осуществляют вентропластику с созданием дубликатуры двумя рядами сквозных П-образных швов с третьим рядом узловых подкрепляющих швов. Накладывают и затягивают швы на 1/2 грыжевого дефекта. Затем производят вентропластику по направлению к каудальному углу грыжевого дефекта. Во время операции производят контроль сопротивления на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата. При этом, если сопротивление на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата превысит 50 мм вод.ст., то вентропластику прекращают, а окончательное закрытие оставшейся части грыжевого дефекта осуществляют в последующие этапы. Способ позволяет предупредить дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства после вентропластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах. 4 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургическому лечению больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. Число больных с данной патологией повсеместно возрастает вследствие увеличения количества операций на органах брюшной полости, старения населения, изменения пластических свойств тканей у оперируемых больных из-за часто сопутствующих ожирения, гипопротеинемии, сахарного диабета, широкого использования "открытых" методов (перитонеостомия и программированная релапаротомия) в лечении деструктивных форм поражения органов брюшной полости и перитонита (Заривчацкий М. Ф. , Яговкин В.Ф., 1996; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982). У больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами часто возникают трудности в устранении грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки или из-за дефицита жизнеспособных местных тканей, пригодных для использования их в качестве пластического материала, или из-за большой, ставящей, порой, под угрозу жизнь больного, опасности развития послеоперационных осложнений, в основе которых лежит повышение внутрибрюшного давления. Применение алло-, ксенотрансплантатов и протезов сопряжено с усилением тканевой реакции на инородное тело, миграцией, выгнаиванием, отторжением трансплантата, вынужденным его удалением, более частым развитием сепсиса и даже рака в зоне пластики, более неблагоприятным течением раневого процесса (Андреев С.Д., Адамян А.А., 1993; Егиев В.Н. и соавт., 2000; Кирпичев А.Г., Сурков Н.А., 2000; Bauer I.I. et al., 1987). Этих недостатков лишена пластика местными тканями, которая является более физиологичной, так как способствует восстановлению полноценного в анатомо-функциональном отношении брюшного пресса, регулирующего внутрибрюшное давление (Волобуев Н.Н. и соавт., 1993; Полянский Б.А., 1984; Savage R.C., 1983).
Основными способами вентропластики местными тканями являются мышечно-апоневротические (Мейо, К.М.Сапежко), которые приняты за прототип. В типичном варианте они неприменимы при гигантских грыжах из-за повышения внутрибрюшного давления. Изобретение имеет с указанными способами создания дубликатуры мышечно-апоневротических лоскутов (способ Сапежко) наибольшее количество общих признаков. Поэтому способ Сапежко принят за прототип. Целью настоящего изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж собственными тканями путем профилактики дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств в послеоперационном периоде. Сущность заявляемого способа заключается в том, что выполняется герниолапаротомия, мобилизация мышечно-апоневротических лоскутов, вентропластика с созданием дубликатуры двумя рядами сквозных П-образных швов, осуществляющих тягу лоскутов в противоположных направлениях и третьего ряда подкрепляющих узловых швов на 1/2 грыжевого дефекта под контролем сопротивления на вдохе в дыхательном контуре наркозного аппарата с последующим закрытием краниального фрагмента грыжевого дефекта поэтапным наложением и затягиванием указанных выше швов и прекращения вентропластики при значительном (более 50 мм вод.ст. ) повышении сопротивления на вдохе, а окончательное закрытие оставшейся части грыжевого дефекта осуществляется в последующие этапы. При анализе доступных заявителю источников патентной и научно-медицинской информации не обнаружены методы, направленные на достижение той же цели со сходными существенными признаками, включенными в отличительную часть формулы предлагаемого способа, то есть не обнаружены способы, по которым производят вентропластику наполовину грыжевого дефекта двумя рядами сквозных П-образных швов с третьим рядом подкрепляющих, а оставшийся дефект в краниальном направлении последовательно закрывается наложением и затягиванием таких же швов под контролем сопротивления на вдохе в дыхательном контуре наркозного аппарата и прекращается при чрезмерном его повышении (более 50 мм вод.ст.). Схема реализации способа раскрывается чертежами, где на фиг.1 показано наложение провизорных двух рядов сквозных П-образных швов, при затягивании которых мышечно-апоневротические лоскуты заходят друг за друга и имитируют создание их дубликатуры (фиг.2). Как при способе Сапежко, при этом, в условиях максимальной мышечной релаксации, определяется сопротивление на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата. При условии стабильности давления или его незначительного повышения (менее 50 мм вод.ст.) выполняется вентропластика по направлению к каудальному углу грыжевого дефекта двумя рядами сквозных П-образных швов и третьим рядом укрепляющих адаптирующих отдельных узловых швов (фиг.3). После этого накладываются и затягиваются последовательно указанные выше швы (фиг.4), которые создают дубликатуру мышечно-апоневротических лоскутов в краниальном направлении. Пластика прекращается при повышении сопротивления на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата более чем на 50 мм вод.ст. Если в течение короткого промежутка времени (5 минут) сопротивление на высоте вдоха не снижается так, чтобы прирост давления был менее 50 мм вод.ст., вентропластика считается законченной; часть грыжевого дефекта у краниального угла раны ушивается оставшимися тканями грыжевого мешка с ушиванием кожи и дренированием подкожной клетчатки в области операционной раны. Способ осуществляется следующим образом. Гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Под эндотрахеальным наркозом выполняется герниолапаротомия. Грыжевой дефект размерами 35 см
12 см. Выполняется по возможности полный адгезиолиз в брюшной полости. Мобилизация мышечно-апоневротических лоскутов с сохранением элементов грыжевого мешка в верхней половине грыжевого дефекта для возможного в последующем укрытия органов брюшной полости. Накладывается два ряда сквозных П-образных швов на 1/2, при затягивании которых создается дубликатура мышечно-апоневротических лоскутов. В случае отсутствия повышения сопротивления на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата производится вентропластика двумя рядами сквозных П-образных швов с третьим рядом укрепляющих узловых швов до каудального угла грыжевого дефекта. В последующем, под контролем сопротивления на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата при тотальном мышечном блоке в краниальном направлении накладываются, затягиваются и завязываются последовательно аналогичные швы. Вентропластика прекращается при превышении прироста максимального сопротивления на вдохе в дыхательном контуре наркозного аппарата при полной мышечной релаксации более 50 мм вод.ст. При стойком повышении данного давления операция заканчивается сшиванием сохраненных ранее тканей грыжевого мешка для профилактики эвентрации и ушиванием и дренированием операционной раны. Таким образом, в послеоперационном периоде предотвращается развитие дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Окончательная тотальная вентропластика производится после заживления послеоперационной раны, адаптации больного к повышению внутрибрюшного давления под контролем указанного режима анестезии и возможна в два, три и более этапа. Следовательно, выполняется целенаправленно вентропластика собственными тканями, поэтапно, без грубых нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем в послеоперационном периоде. По данной методике оперирован больной Суханов А.А., 60 лет, в три этапа. Диагноз: гигантская тотальная послеоперационная вентральная грыжа. 1 этап - 23 марта 2000 г. истории болезни 2713. 2 этап - 14 апреля 2000 г. истории болезни 13352. 3 этап - 25 мая 2000 г. истории болезни 14014. Послеоперационные периоды без осложнений. Дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств не отмечалось. Результат вентропластики после конечного этапа через год (июнь 2001 г.) - удовлетворительный. Рецидива грыжи нет.Формула изобретения
Способ профилактики дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств после вентропластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах, включающий герниолапаротомию, мобилизацию мышечно-апоневротических лоскутов и вентропластику с созданием дубликатуры двумя рядами сквозных П-образных швов с третьим рядом узловых подкрепляющих швов, отличающийся тем, что во время операции производят контроль сопротивления на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата, накладывают и затягивают швы на 1/2 грыжевого дефекта, затем производят вентропластику по направлению к каудальному углу грыжевого дефекта, при этом, если сопротивление на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата превысит 50 мм вод. ст., то вентропластику прекращают, а окончательное закрытие оставшейся части грыжевого дефекта осуществляют в последующие этапы.РИСУНКИ
Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4
