Способ диагностики снижения надежности нервно-мышечной передачи

 

Изобретение относится к медицине, в частности к функциональной диагностике. У обследуемого определяют фоновые значения омега-потенциала ₁, затем максимальное отклонение ₂ в течение первых 5 с произвольной задержки дыхания на максимальном вдохе. По разнице ₂-₁ выявляют интенсивность отклонения омега-потенциала . При значении менее -4 мВ определяют нормальную нервно-мышечную передачу. При значении от -3 мВ до 0 мВ определяют группу риска с дефицитом возбуждения, при значении +1 мВ определяют снижение надежности нервно-мышечной передачи, тяжесть которой Д определяют по предложенной математической формуле. Способ дает возможность использовать его в скрининговых обследованиях. 6 ил.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины и может быть использовано для предварительной диагностики и мониторинга эффективности лечения синаптических болезней.

Проблема диагностики и лечения миастении в настоящее время актуальна не только в связи с рецидивирующим ее течением (48%), вероятностью развития кризов (10-15%), необходимостью дифференцированного назначения различных форм терапии, возрастающей эффективностью терапевтических методик, но и возможностью развития побочных эффектов терапии у 2-3% больных. Такая ситуация требует длительного наблюдения больного и динамической объективной оценки состояния нейромускулярной трансмиссии.

Распространенность миастении составляет от 0,5 до 5 случаев заболевания на 100000 населения (Osserman K.E,. Myasthenia gravis.// Grune a. Station, N. Y. , 1958, p 78-87; Kurztke J., Epidemiology of myasthenia gravis. // In Schoenberg B. S. (ed). Neurological Epidemiology: Princeples and Clinical Applications. Advance in Neurology, 1978, vol 19, Raven Press, N.Y, 1978, p 545-562). По другим данным - 1 случай на 8-10 000 (Ветшев П.С., Шкроб О.С., Курочкин А. В. и др. Миастения (учебное пособие).// Москва, 1996, 64 с.). Выявление заболевания определяется качеством диагностики (Кузин М.И., Гехт Б. М. Миастения.// М., Медицина, 1996, 224 с). Рядом авторов отмечается, что на 1 больного миастенией приходится 2-3 случая недиагностированного заболевания (Ветшев П.С. с соавт. Миастения. (Учебное пособие).// Москва, 1996, 64 с.), а время от начала заболевания до постановки правильного диагноза составляет от 1 до 7 лет (Пономарева Е.Н., Латышева В.Е., Ситник Г.Д. Трудности диагностики миастении и миастенических синдромов.// Журнал невропат. и психиат., 1987, 11, с. 1630-1633).

Клиническим ядром миастении является синдром патологической утомляемости поперечно-полосатых мышц, обусловленной неэффективностью ацетилхолиновой синаптической медиации. Снижение надежности нервно-мышечной передачи связано с постсинаптическим аутоиммунным блоком ацетилхолиновых рецепторов и изменением геометрии синапса, что увеличивает гидролиз ацетилхолина в синаптической щели под влиянием ацетилхолинэстеразы. Следствием этого является невозможность генерации потенциала действия мышцы ввиду дефицита возбуждения постсинаптической мембраны.

Эффекторным звеном реализации любого двигательного акта или обеспечения позы является скелетная мышца, уровень активации которой зависит от супрасинаптических влияний и функциональных возможностей нервно-мышечного синапса.

С целью оценки функционального состояния поверхностных скелетных мышц, обусловленного регулирующими влияниями центральной нервной системы, используют дискретную омегаметрию. Способ заключается в регистрации фонового омега-потенциала в двигательно-активных точках скелетных мышц по отношению к вертексу в состоянии оперативного покоя. В качестве регистрирующих используются неполяризующиеся жидкостные хлорсеребряные электроды. Определяют фоновые знак и величину омега-потенциала. Показана зависимость степени дефицита возбуждения скелетных мышц от дефицита регулирующих влияний центральной нервной системы, которая проявляется уменьшением значений негативного потенциала вплоть до позитивных его значений. Способ позволяет производить динамическую оценку функционального состояния скелетных мышц в ходе лечения, проводя повторные исследования [Понеделко Р.П. Исследование функционального состояния поверхностных мышц здорового и больного человека способом омегаметрии.// Автореф. дисс. канд. мед. наук., С-П, 1991, 19 с.].

Недостатком данного способа является оценка стационарного состояния скелетных мышц в состоянии оперативного покоя и невозможность оценки функциональных возможностей мышц.

Известен также способ определения активации двигательных единиц скелетных мышц у человека посредством электрической стимуляции двигательной коры [Colbatch J. G. , Rothwell J.С., Day B.L., Thompson P.D., Marsden C.D. Cortical outflow to proximal arm mascles in man.// Brain, 1990, 113, p. 1823-1824] . Стимуляцию моторной коры осуществляют стимулятором, генерирующим импульсный ток с использованием 2 стимулирующих электродов, расположенных в области вертекса (катод) и в проекции двигательной коры контрлатерально к исследуемой конечности (анод). Активацию отдельной двигательной единицы регистрируют с помощью концентрического игольчатого электромиографического электрода, а интерференционной вызванной мышечной активности - поверхностным электродом. Анализируют латентность вызванной активности мышц и гистограммы вызванных ответов мышц.

Недостатком данного способа является инвазивность исследования, использование дорогостоящей аппаратуры и сложность самой методики исследования.

Прототипом нашего способа является стимуляционная электронейромиография. Способ основан на проявлении феномена физиологического декремента (уменьшения) выделения ацетилхолина из пресинаптической мембраны при супрамаксимальной низкочастотной (3 Гц) ритмической стимуляции периферического нерва при нанесении первых 3-5 стимулов в виде снижения амплитуды вызванных ответов мышц в случае снижения надежности нервно-мышечной передачи. Регистрируемое уменьшение амплитуды (глубина декремента амплитуды) вызванных электрических ответов мышц (М-ответов) отражает тяжесть нарушения нервно-мышечной передачи. Последующее восстановление амплитуды обусловлено повышением содержания ионов Са⁺⁺ в пресинаптической мембране, приводящим к увеличению синтеза ацетилхолина и рециклизации везикул. Восстановление синаптической медиации проявляется исчезновением декремента амплитуды вызванных М-ответов. Стимуляцию мышцы и регистрацию вызванных М-ответов осуществляют с помощью электронейромиографа [Desmedt J.E. The neuromuscular disorder in myasthenia gravis. // In: New Devolapments in Electromyography and Clinical Neurophysiology. V 1, Karger, Basel, 1973, p 241-304].

Диагностическая значимость способа достаточно высока. Недостатком является использование дорогостоящего оборудования, проведение болезненной стимуляции периферических нервов и необходимость сканирования мышц.

Задача: предложение недорогого и безболезненного способа диагностики несостоятельности нервно-мышечной передачи для проведения скринингового обследования и мониторинга терапии больных синаптическими болезнями.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ заключается в том, что у обследуемого предварительно определяют фоновые значения омега-потенциала ₁ в отведении - срединная точка лба-тенар правой руки (далее: лоб-тенар), затем - максимальное отклонение омега-потенциала ₂ в первые 5 с активации мышцы во время произвольной задержки дыхания на максимальном вдохе, по разнице ₂-₁ выявляют интенсивность отклонения омега-потенциала , и при условии значений менее -4 мВ определяют нормальную нервно-мышечную передачу; при значениях от -3 мВ до 0 мВ определяют группу риска с дефицитом возбуждения скелетной мышцы синаптической и/или супрасинаптической природы; а при более +1 мВ определяют снижение надежности нервно-мышечной передачи, степень тяжести которой, сопоставимую с данными декремент-теста (Д), определяют по формуле: Д(%) = -10+(-2,13), причем уменьшение значений Д прямо пропорционально степени снижения надежности нервно-мышечной передачи по данным омегаметрии.

Регистрацию омега-потенциала осуществляют, например, аппаратно-компьютерным комплексом "Омега-4" с использованием неполяризующихся жидкостных хлорсеребряных электродов типа ЭВЛ-1 МЗ. Временной интервал для оценки фоновых значений омега-потенциала составляет 7-10 мин.

Оценку надежности нервно-мышечной передачи производят посредством декремент-теста мышц тенара (непрямая супрамаксимальная ритмическая симуляция с частотой 3 Гц в серии из 5 стимулов). Как стимулятор и регистратор могут быть использованы электромиографы MG 440 венгерской фирмы "Medicor" или "Kyipoint" - клиническая система датской фирмы Дантек Электроник.

Предлагаемый способ апробирован на 100 здоровых и больных людях в условиях неврологического отделения Краснодарской краевой клинической больницы им. С.В. Очаповского. В качестве контрольной группы обследованы 20 здоровых молодых людей. Группа сравнения представлена 25 больными различной соматической и неврологической патологией, не сопровождающейся нарушением нервно-мышечной передачи в мышцах тенара, которое подтверждено электромиографическим тестированием. Группу исследования составили больные генерализованной миастенией со сниженной надежностью нервно-мышечной передачи в мышцах тенара (26 чел), без нарушения синаптической медиации в этих мышцах (21 чел) и больные (8 чел), у которых выявлен инкремент амплитуды вызванных электрических М-ответов при исследовании мышц тенара. Во всех группах оценивалась динамика вызванного омега-потенциала в отведении лоб-тенар правой руки при проведении декремент-теста.

В группе здоровых людей и больных без нарушения нервно-мышечной передачи в мышцах тенара в ответ на предъявляемую нагрузку отмечается усиление негативации омега-потенциала интенсивностью более 4 мВ (см. фиг.1, 2).

В случаях патологии других звеньев двигательной системы, не сопровождающихся нарушением нервно-мышечной передачи, степень активации мышцы выражена в меньшей степени. Иллюстрацией служат примеры, представленные на фиг.3 и 4 . Эта группа больных требует дополнительного соматического или неврологического обследования для исключения патологии мышц или периферических нервов.

В случае нарушения нервно-мышечной передачи в мышцах тенара в ответ на предъявляемую нагрузку имеет место ослабление негативации омега-потенциала интенсивностью 1 мВ и более. Динамическая оценка параметров отклонения вызванного омега-потенциала у больных миастенией в ходе медикаментозной коррекции выявляет параллельное с уменьшением глубины декремента вызванных М-ответов во время декремент-теста и уменьшение интенсивности ослабления негативации омега-потенциала в первые 5 с периода произвольного порогового апноэ при выполнении пробы Штанге (см фиг.5 и 6).

Основанное на корреляционной зависимости интенсивности отклонения вызванного омега-потенциала и глубины декремента амплитуды вызванных М-ответов мышц тенара у больных миастенией (r = -0,6 после декремент-теста и r = -0,495 в первые 5 с произвольной задержки дыхания на максимальном вдохе) применение метода омегаметрии с использованием пробы Штанге в качестве функциональной пробы позволяет судить о состоянии нервно-мышечной передачи исследуемой поверхностной скелетной мышы.

Выделены следующие градации состояния нервно-мышечной передачи по данным омегаметрии: - усиление негативации вызванного омега-потенциала в первые 5 с произвольного порогового апноэ на максимальном вдохе интенсивностью -4 мВ и менее соответствует нормальной нервно-мышечной передаче; - усиление негативации вызванного омега-потенциала в первые 5 с произвольного порогового апноэ на максимальном вдохе интенсивностью от 0 до 3 мВ свидетельствует о нарушении процессов возбуждения или формирования ответа исследуемой мышцы. Лица этой группы требуют дополнительного соматического и неврологического обследования; - ослабление негативации вызванного омега-потенциала в первые 5 с произвольной задержки дыхания на максимальном вдохе интенсивностью +1 мВ и более соответствует нарушению нервно-мышечной передачи с глубиной декремента амплитуды электрических вызванных М-ответов более 10% по данным декремент-теста.

Предложена формула оценки тяжести нарушения нервно-мышечной передачи по данным омегаметрии с использованием пробы Штанге в качестве функциональной нагрузки: Д(%) = -10+(-2,13), где Д - декремент амплитуды вызванных электрических М-ответов исследуемой мышцы, оцениваемый по данным декремент-теста; - абсолютные значения ослабления негативации омега-потенциала в первые 5 с произвольной задержки дыхания на максимальном вдохе по отношению к фоновым значениям; -2,13 - коэффициент пересчета.

Предлагаемый способ исследования впервые выявил взаимоотношения изменения степени активации скелетной мышцы, регистрируемой способом омегаметрии, и степени надежности проведения возбуждения с нерва на мышцу в нейромускулярном синапсе исследуемой мышцы.

Простота, неинвазивность и безболезненность способа исследования позволяет использовать ее в скрининговых обследованиях различных контингентов людей.

Формула изобретения

Способ оценки состояния нервно-мышечной передачи, включающий выявление группы риска с дефицитом возбуждения скелетной мышцы, отличающийся тем, что у больного предварительно определяют фоновые значения омега-потенциала ₁, затем максимальное отклонение ₂ в течение первых 5 с произвольной задержки дыхания на максимальном вдохе, по разнице ₂-₁ выявляют интенсивность отклонения омега-потенциала и при условии значений менее -4 мВ определяют нормальную нервно-мышечную передачу, при значениях , равных -3 мВ -0 мВ определяют группу риска с дефицитом возбуждения, а при значениях более +1 мВ определяют снижение надежности нервно-мышечной передачи, тяжесть которой Д определяют по формуле
Д = (-10)+(-2,13), %,
при этом тяжесть нарушения нервно-мышечной передачи прямо пропорциональна уменьшению Д.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6