Способ хирургического лечения хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано для лечения хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки. Выполняют резекцию дистального сегмента двенадцатиперстной кишки или дуоденоеюнального перехода. Мобилизуют верхние брыжеечные сосуды. Перемещают сосуды ретродуоденально. Накладывают терминотерминальный дуоденодуоденоанастомоз или дуоденоеюноанастомоз. Для инвагинации задней стенки анастомоза создают ее избыток между первым и вторым рядами швов. Переднюю стенку инвагинируют швами-держалками и устройством инвагинатором. Способ позволяет устранить хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки, предупредить несостоятельность анастомоза, анастомозитеюнодуоденальный рефлюкс. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки (ХНДК).

Известны способы хирургического лечения ХНДК при поражении дистальных ее отделов компрессионного или окклюзионного характера, субкомпенсированных и декомпенсированных формах, когда пассаж пищевых масс восстанавливают через анастомоз бок в бок в обход пораженного сегмента. В этом случае накладывают анастомоз между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и первой петлей тощей кишки. Различия между способами наложения анастомоза заключаются в том, как производят рассечение двенадцатиперстной и тощей кишки и как накладывают анастомоз: продольно-продольно, поперечно-поперечно, поперечно-продольно (Stavely, 1903 г. - А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко - Хирургия пищеварительного тракта, 1987, 363 с.; Я.Д. Витебский, 1976 г. - Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Челябинск, 1976, 190 с.; П.М. Назаренко, 1998 г. - Патент 2111709 на изобретение "Способ дуоденоеюностомии").

Вследствие особенностей наложения боковых анастомозов эти типы операций осложняются анастомозитами, стриктурами анастомозов, энтеродуоденальными рефлюксами, рефлюксными дуоденитами и гастритами.

При артериомезентериальной компрессии, некоторых формах сегментарного поражения дистального отдела двенадцатиперстной кишки или дуоденоеюнального перехода, когда может развиваться абдоминальный ишемический синдром, более целесообразно устранение ХНДК путем резекции пораженного (стенозированного) дистального фрагмента двенадцатиперстной кишки или дуоденоеюнального перехода и наложения терминотерминального дуоденодуоденоанастомоза или дуоденоеюноанастомоза впереди верхних брыжеечных сосудов (Робинсон, 1881 - А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко - Хирургия пищеварительного тракта, 1987, 363 с.).

Данная методика хирургического лечения ХНДК не получила широкого распространения, так как является сложнее бокового анастомоза, кроме того, при операции Робинсона так же, как и при боковых анастомозах, теряется функция дистальных сфинктеров двенадцатиперстной кишки Окснера и Прейда (В.И. Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни, Краснодар, 1995, 281 с. ). Вследствие этого отмечается развитие еюнодуоденального рефлюкса, а при избыточном низведении дуодено-еюнального перехода ликвидируется один из каскадов в пищеварительном тракте, обеспечивающий порционность пассажа пищи по кишечнику и снижается эффективность ферментативного пищеварения.

Задачей изобретения является устранение хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, а также предупреждение ранних и поздних послеоперационных осложнений в виде несостоятельности анастомоза, анастомозита, моторно-эвакуаторных нарушений, еюнодуоденального рефлюкса. Поставленная задача достигается тем, что производят сегментарную дистальную резекцию пораженного участка двенадцатиперстной кишки или дуоденоеюнального перехода, выделяют из очага воспаления или рубцов верхние брыжеечные сосуды. Сосуды перемещают в ретродуоденальное пространство, и накладывают инвагинационный дуоденодуоденоанастомоз или дуоденоеюноанастомоз, для его наложения создают избыток задней стенки кишки между первым и вторым рядами швов, а на передней стенке применяют швы держалки и специальный инструмент, позволяющий производить инвагинацию на необходимую контролируемую глубину, он имеет вид крючка, рабочая часть которого представлена тонкой пластиной, дугообразно изогнутой в проекции оси штока инструмента, к которому она жестко крепится перпендикулярно, шток в дистальной части имеет шкалу для контроля глубины инвагинации анастомоза.

На фиг.1 демонстрируются границы мобилизации и объем резекции пораженных дистального отдела двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки.

На фиг. 2 представлена методика наложения первого ряда серозно-мышечных швов на заднюю стенку дуоденоеюноанастомоза.

На фиг.3 изображен вид дуоденоеюноанастомоза после наложения внутреннего ряда швов на заднюю и переднюю стенки анастомоза.

На фиг. 4 показана методика инвагинации передней стенки дуоденоеюноанастомоза с помощью швов-держалок, наложенных на тощую кишку, и инструмента-инвагинатора, которыми осуществляют тракции в противоположные стороны. Направления тракции обозначены стрелками.

На фиг. 5 демонстрируется наложение второго ряда швов анастомоза в виде серозно-мышечных швов между швами-держалками.

На фиг. 6 изображен дуоденоеюноанастомоз после удаления инвагинатора и завершения ушивания передней стенки швами-держалками.

На фиг.7 - устройство-инвагинатор, вид сверху.

Устройство-инвагинатор (фиг. 7) в общем виде представляет собой крючок, имеющий плоскую стальную пластину 1, соединенную через дугу, например, радиусом 7 мм, которая облегчает извлечение устройства после наложения швов, с идущим под прямым углом к ней цилиндрическим штоком 2, в дистальной части имеющим мерную миллиметровую шкалу 3, в проксимальной части соединенным с ручкой 4. Пластина 1 дугообразно изогнута, например, под радиус 13 мм, который приближается к конфигурации передней полуокружности двенадцатиперстной кишки. Длина пластины несколько меньше ширины кишки. Это облегчает манипуляции по установке и извлечению устройства.

На фиг.8 - устройство-инвагинатор, вид сбоку.

Способ осуществляется следующим образом.

Выделяют из рубцов пораженный дистальный сегмент двенадцатиперстной кишки или сегмент дуоденоеюнального перехода, или участок сдавленной кишки при артериально-мезентериальной компрессии, проводят их мобилизацию. Мобилизованную часть кишки резецируют (фиг.1). Мобилизуют приводящий фрагмент кишки на протяжении 25 мм, выделяют из рубцовой ткани верхние брыжеечные сосуды и перемещают их в ретродуоденальное пространство. На 25-30 мм мобилизуют дистальный фрагмент двенадцатиперстной кишки или тощую кишку. На заднюю стенку кишки на расстоянии 20 мм от ее концов накладывают серозно-мышечные узловые швы капроагом (фиг.2). Сквозными узловыми швами Матешука накладывают внутренний ряд термино-терминального дуоденодуоденоанастомоза или дуоденоеюноанастомоза на заднюю стенку и тупфером ее погружают в дистальный фрагмент кишки, участвующей в анастомозе. Аналогично накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. Дистальнее линии швов анастомоза на 20 мм переднюю стенку кишки по краям и в центре прошивают серозно-мышечными швами-держалками. Нити держалок берут в зажим. В проекции первого ряда швов передней стенки кишки устанавливают рабочую пластину 1 инструмента-инвагинатора (фиг.7). Совершая тракции за держалки вправо, а инвагинатора - в противоположном направлении, осуществляют погружение передней стенки кишечного анастомоза в тощую кишку на необходимую глубину с учетом шкалы 3 на инструменте (фиг.4). После инвагинации передней стенки анастомоза на нее накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов между швами-держалками (фиг.5). Швами-держалками, используемыми в качестве серозно-мышечных швов, завершают формирование передней стенки анастомоза (фиг.6).

Пример экспериментального выполнения Проведены исследования на 12 половозрелых собаках весом от 7 до 11 кг. У 6 животных произведена сегментарная резекция дистального отдела двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей длиной 100 мм и наложен инвагинационный терминотерминальный двенадцатиперстно-тощекишечный анастомоз.

Собака К. , вес 10 кг. Под калипсоловым наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия, сегментарная резекция дуоденоеюнального перехода длиной 100 мм. Верхние брыжеечные сосуды переведены в ретродуоденальное пространство. Наложен ряд серозно-мышечных узловых швов лавсаном на задние стенки двенадцатиперстной и тощей кишки на расстоянии 20 мм от края культи. На заднюю губу анастомоза наложены прошивные узловые швы капроагом. Задняя губа анастомоза погружена в просвет тощей кишки. Наложены прошивные узловые швы Матешука на переднюю губу анастомоза. На переднюю стенку тощей кишки на расстоянии 20 мм от культи наложены три серозно-мышечные швы-держалки. С помощью швов-держалок и инструмента-инвагинатора произведено погружение передней стенки анастомоза в просвет тощей кишки на 15 мм. После чего на переднюю губу анастомоза наложен ряд серозно-мышечных узловых швов лавсаном, а инструмент-инвагинатор извлечен. У 3 животных в остром эксперименте исследовалась механическая прочность анастомоза. Для этого в изолирований анастомоз, через тощую кишку нагнеталась окрашенная жидкость. При повышении давления в тощей кишке до 900 мм вод. ст. механического повреждения анастомоза не наступало. У 3 животных проведены исследования функции инвагинационного анастомоза через 4 недели. При рентгенологическом исследовании у всех животных отмечалась порционная эвакуация сульфата бария через анастомоз и не было его рефлюкса в двенадцатиперстную кишку. При макроскопическом исследовании анастомоз сохранял инвагинационный характер.

У 6 животных под калипсоловым наркозом произведено наложение поперечного двенадцатиперстно-тощекишечного бокового анастомоза по методике Витебского на 3/4 кишки двумя рядами швов. Перед дуоденоеюнальным переходом двенадцатиперстная кишка перевязывалась толстой лавсановой лигатурой.

У 3 животных в остром эксперименте исследовалась механическая прочность анастомоза аналогично как и в первой группе животных. Повышение давления в тощей кишке и анастомозе до 430 мм вод. ст. у одного животного и 450 мм вод. ст. у 2 животных привело к несостоятельности анастомоза.

У 3 животных через 4 недели при рентгенологическом исследовании отмечалась порционная эвакуация сульфата бария через анастомоз, но в то же время выявлен рефлюкс контрастной массы в двенадцатиперстную кишку у всех животных. При макроскопическом исследовании отмечалось неполное смыкание губ анастомоза.

Пример клинического выполнения 1. Больная Ш. , 24 лет, история болезни 2593/293, поступила в клинику 12.03.99 г. с диагнозом хроническая пилородуоденальная язва, осложненная перфорацией, диффузный серозный перитонит. Язвенной болезнью страдает 3 года. Доставлена через 3 ч с момента перфорации. Произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружена рубцово-язвенная деформация пилорического сфинктера III степени. На передней стенке сфинктера язвенный кратер, размерами 1008 мм с перфоративным отверстием диаметром 4 мм. Диффузный серозный перитонит. Стенозирующий периеюнит в области дуоденоеюнального перехода обусловил наличие хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки III степени. Перфорация ушита узловыми швами, брюшная полость осушена, санирована. Произведена мобилизация по большой и малой кривизне в объеме 2/3 и резекция желудка с пилорическим сфинктером. Культя двенадцатиперстной кишки ушита двумя кисетными инвагинационными швами. Наложен инвагинационный терминолатеральный анастомоз на переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки. Произведена мобилизация дуоденоеюнального перехода из рубцовых сращений. Кишка стенозирована. Произведена резекция сегмента кишки на протяжении 100 мм. Дистальный конец двенадцатиперстной кишки мобилизован до верхнебрыжеечных сосудов и переведен кпереди от сосудов. Мобилизован на 30 мм начальный отдел тощей кишки, фрагменты мобилизованной кишки сближены, наложены серозно-мышечные узловые швы на расстоянии 20 мм от концов кишки. Сквозными узловыми швами Матешука викрилом наложен внутренний ряд терминотерминального дуоденоеюноанастомоза. На переднюю стенку тощей кишки на 20 мм ниже анастомоза наложено три серозно-мышечные шва-держалки, с помощью которых и иглы Дешана произведено погружение передней стенки анастомоза в тощую кишку. После инвагинации передней стенки кишки между швами-держалками наложены узловые серозно-мышечные лавсановые швы, затем швы-держалки также использованы для наложения серозно-мышечных швов. Послеоперационный период без осложнений. 13.04.99 г. произведено рентгенологическое исследование. Культя желудка небольших размеров, коническая. Гастродуоденоанастомоз диаметром 15 мм. Начало эвакуации на 15 минуте, окончание через 2 ч. Эвакуация порционная. Дилятации двенадцатиперстной кишки нет, по дуоденоеюноанастомозу отмечается ритмичная эвакуация. Контрольный осмотр через 1 год показал отсутствие жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Рефлюксов в области пилоруса и дуоденоеюнального анастомоза, гастрита, дуоденита нет. Прибавила в весе 2 кг. Работает по прежней специальности.

2. Больной А. , 30 лет, история болезни 11856/2098, поступил в клинику 20.11.99 г. с диагнозом хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная прикрытой перфорацией, местный серозный перитонит. Язвенной болезнью страдает 6 лет. Поступил через 7 ч с момента прикрытой перфорации. Произведена экстренная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости дополнительно выявлена ХНДК, артериомезентериальная компрессия. Произведена санация брюшной полости, иссечение язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, выполнена передняя расширяющая дуоденопластика, пилоросохраняющая резекция 2/3 желудка, поперечная дистальная дуоденотомия, выделение верхних брыжеечных сосудов, выведение их в ретродуоденальное пространство. Наложен ряд серозно-мышечных швов на расстоянии 20 мм от краев кишки и внутренний ряд сквозных узловых швов Матешука на заднюю и переднюю стенки анастомоза. С помощью серозно-мышечных швов-держалок, наложенных на дистальный отдел передней стенки двенадцатиперстной кишки ниже линии анастомоза на 20 мм, и инструмента инвагинатора произведено погружение передней стенки анастомоза. Между швами-держалками наложены узловые серозно-мышечные швы, затем швы-держалки так же использованы для наложения серозно-мышечных швов. Рентгенологический контроль через 1 месяц после операции показал хорошую функцию пилорического сфинктера, отсутствие дилятации двенадцатиперстной кишки, периодичность эвакуации через дуоденодуоденоанастомоз. Контрольный осмотр через 6 месяцев и 1 год показал хорошую функцию пилорического сфинктера, периодичность эвакуации через дуоденодуоденоанастомоз, отсутствие рефлюксных явлений, гастрита и дуоденита. Прибавил в весе 3 кг.

3. Больной М. , 53 лет, история болезни 12320/3051, поступил в клинику 3.12.99 г. с диагнозом хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы III степени, острое кишечное кровотечение II степени, пенетрация в головку поджелудочной железы, стриктура дуоденоеюнального перехода. Проводилась гемостатическая и заместительная терапия. 4.12.99 г. произошел рецидив кровотечения. Выполнена экстренная лапаротомия, радикально-экономная задняя дуоденопластика, пилоросохраняющая резекция 2/3 желудка, резекция дуоденоеюнального перехода, наложен инвагинационный дуоденоеюнальный анастомоз с применением инструмента-инвагинатора. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан 23.12.99 г. Рентгенологический контроль состояния желудочно-кишечного тракта через 1 месяц показал хорошую функцию пилорического сфинктера, сохраненную конфигурацию луковицы двенадцатиперстной кишки, порционность эвакуации по дуоденоеюнальному анастомозу, а также отсутствие энтеродуоденального и дуоденогастрального рефлюксов и гастрита культи желудка через 6 месяцев и 1 год после операции. Больной выполняет прежнюю работу, прибавил в весе 4 кг.

Таким образом, поставленная задача решена за счет устранения ХНДК путем резекции пораженного дистального сегмента двенадцатиперстной кишки или дуоденоеюнального перехода, мобилизации верхних брыжеечных сосудов, перемещения их ретродуоденально и наложения инвагинационного арефлюксного анастомоза, обеспечивающего лучшие условия для функционирования верхних брыжеечных сосудов, предложена методика наложения инвагинационного анастомоза путем использования инструмента-инвагинатора, который позволил осуществлять инвагинацию анастомоза на любую необходимую глубину. Осложнений, связанных с методикой наложения инвагинационного анастомоза в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, не было.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки путем резекции дистального ее сегмента или дуоденоеюнального перехода, мобилизации верхних брыжеечных сосудов, перемещения их ретродуоденально, отличающийся тем, что наложение анастомоза осуществляют в виде инвагинационного терминотерминального дуоденодуоденоанастомоза или дуоденоеюноанастомоза, для инвагинации задней стенки анастомоза создают ее избыток между первым и вторым рядами швов, а переднюю стенку инвагинируют швами-держалками и устройством-инвагинатором.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8