Способ предотвращения рецидива гиперостозной менингиомы головного мозга

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с гиперостозными менингиомами головного мозга различной локализации. Поверхность гиперостоза обрабатывают сканирующим лучом Nd-YAG-лазера мощностью не более 20 Вт, диаметром не более 3 мм в течение 15-20 мин до полной абляции и обугливания гиперостоза на всей его площади. Способ позволяет уменьшить травматизацию головного мозга при удалении опухоли. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с гиперостозными конвекситальными или базальными экстрацеребральными опухолями головного мозга, имеющих обильную васкуляризацию (менингиомами).

Известен способ предотвращения повторного роста (рецидива) гиперостозной менингиомы, который заключается в том, что после тщательного тотального удаления опухоли обязательно удаляется костный лоскут, пораженный опухолью (Я.М. Павловский // О рецидивах парасагиттальных менингиом головного мозга и оперативном лечении их / Труды Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 1953, Т.55, с.76).

Существенным недостатком данного способа является то, что после таких операций остается незакрытым трепанационный дефект. Для его закрытия, спустя некоторое время (10 суток - 3-4 месяца), необходимо проводить больному еще одну операцию. Это не является гарантией предотвращения повторного роста опухоли, так как по литературным данным процент рецидива гиперостозных опухолей в зависимости их локализации составляет от 5% до 19%. Кроме этого, данный способ невозможно использовать при росте опухоли из основания черепа, где по анатомическим условиям невозможно провести костно-пластическую трепанацию.

Известен способ предотвращения рецидива гиперостозной менингиомы, заключающийся в том, что костный лоскут после удаления из операционной раны освобождается от опухолевых масс. При значительной его деформации за счет гиперостоза осуществляют его механическое моделирование. Затем костный лоскут подвергают термической обработке кипячением в дистиллированной воде в течение 40 мин - 1 часа, чем достигается биологическая инактивация опухоли в кости. После этого костный лоскут последовательно обрабатывают в растворе фурациллина 1: 5000 с 1,0 г канамицина в течение 20-30 минут и очищают его поверхность от денатурированных белков, образующихся в процессе кипячения, тампоном, смоченным в 96^o этиловом спирте (А.Ф. Гурчин // Хирургия менингиом, врастающих в кости свода черепа./ В кн. Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей, под ред. Г.С. Тиглиева, В.Е. Олюшина, Санкт-Петербург, 1997, с.96-111).

Существенным недостатком данного способа является, во-первых, использование его не приводит к снижению частоты рецидивов данных опухолей. Во-вторых, его невозможно использовать при базальных гиперостозных менингиомах, когда матрикс и гиперостоз опухоли находится на основании черепа, где из-за анатомических особенностей провести костнопластическую трепанацию невозможно. В-третьих, на реализацию данного способа хирург затрачивает около 1,5 часов, что значительно удлиняет время операции.

Наиболее близким к заявляемому (прототип) является способ предотвращения рецидива гиперостозной менингиомы головного мозга, описанный В.Е. Брыком (Хирургическое лечение оболочечно-сосудистых опухолей головного мозга с использованием во время операции углекислотного лазера // В кн.: Хирургия внемозговых опухолей, Ленинград, 1981, с. 51-52). Автор использует его при удалении гиперостозных менингим основания черепа (менингиом ольфакторной ямки). Для этого необходимо по краю гиперостоза нанести фрезевые отверстия и провести циркулярную резекционную трепанацию черепа. После этого сфокусированным лучом углекислотного лазера отсекали твердую мозговую оболочку от опухоли, затем опухоль отделяли от мозга и удаляли.

Существенным недостатком данного метода, во-первых, является высокая травматичность, и после операции в основании черепа остается костный дефект, который необходимо закрыть большим мышечным лоскутом. Для этого необходимо провести еще одну операцию по взятию данного мышечного лоскута в области бедра. Во-вторых, такое пластическое замещение костного дефекта не всегда гарантирует надежную герметизацию полости черепа и может привести к назореи и к возникновению гнойного менингита, энцефалита и, в конечном счете, привести больного к смерти.

Задачей предлагаемого способа является предотвращение рецидива гиперостозной менингиомы, уменьшение травматизации головного мозга при их хирургическом удалении и снижение времени операции.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект, который заключается в увеличении средней продолжительности жизни и времени безрецидивного периода, улучшении, в конечном счете, результатов лечения больных. При использовании метода имеется и положительный экономический эффект: сокращаются сроки лечения больных и пребывания их на койке; социальный эффект - улучшения качества жизни пациентов.

Поставленная задача решалась за счет того, что поверхность гиперостоза обрабатывают сканирующим лучом Nd-YAG-лазера мощностью не более 20 Вт, диаметром не более 3 мм в течение 15-20 минут до полной абляции и обугливания гиперостоза на всей его площади.

Способ осуществлялся следующим образом: при клинико-томографическом обследовании и интраоперационном подтверждении у больного гиперостозной базальной или конвекситальной менингиомы головного мозга, ему проводилось оперативное вмешательство с использованием Nd-YAG-лазера.

Для этого после трепанации и удаления интракраниальной мягкотканной части опухоли при обнаружении гиперостоза заключительным этапом проводилась его обработка лучом Nd-YAG - лазера. Гиперостоз опухоли обрабатывался сканирующим лучом Nd-YAG-лазера мощностью не более 20 Вт диаметром не более 3 мм. Данное воздействие приводило первоначально к обезвоживанию и поверхностному обугливанию костной части опухоли гиперостоза, а затем к коагуляции и абляции плотной стромы опухолевой ткани, расположенной в глубине полости гиперостоза на расстоянии до 1,5 см. После дегидратации и обугливания костной части опухоли в дальнейшем происходила ее быстрая абляция (испарение) и размер гиперостоза уменьшался в объеме. В зависимости от размера гиперостоза опухоли, а он колебался от 552 см до 2,512,5 см, производилось его облучение лазером в течение 15-20 минут. После такого лазерного воздействия полностью удалялась интракраниальная часть гиперостоза и восстанавливалась нормальная геометрия кости в этой зоне.

Пример конкретного выполнения: Больной А. 1951 г.р., И/Б N 2669/97 г, поступил в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: гигантская опухоль ольфакторной ямки.

Из анамнеза выяснено, что заболел около 2 лет назад, когда стал отмечать головные боли в лобно-височной области. Постепенно головные боли нарастали, появилось снижение памяти, зрения ("туман перед глазами"). За год до госпитализации развился первый генерализованный эпиприпадок, которые затем стали повторяться 1 раз в месяц. Амбулаторно проведена МРТ головного мозга, выявившая базальную опухоль в области передней черепной ямки. Госпитализирован в клинику нейрохирургии для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больного очаговой неврологической симптоматики, за исключением двухсторонней аносмии, не выявлено. Пациент был неадекватен, некритичен к своему состоянию, дурашлив.

На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях выявлялось значительное усиление пальцевых вдавлений в лобной области.

ЭЭЭ - грубая очаговая симптоматика в виде очага медленной активности в лобных долях с двух сторон.

ЭХОЭГ - смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Признаки выраженной внутричерепной гипертензии.

Осмотр окулиста: Vis OS=0,6. OD=0,7 Поля зрения на белый и красный цвет слегка концентрически сужены. На глазном дне застойные диски с двух сторон.

МРТ головного мозга: базальная менингиома ольфакторной ямки размером 899 см, вызывающая сдавление передних рогов боковых желудочков и деформацию мозолистого тела (см. фиг.1).

На основании клинико-томографического исследования у больного диагностирована гигантская менингиома головного мозга в области ольфакторной ямки.

Больной оперирован: Произведена двухсторонняя костно-пластическая трепанация в лобной области с откидыванием костных лоскутов на височных мышцах. Твердая мозговая оболочка (Т. М. О. ) резко напряжена, почти не передает пульсацию подлежащего мозга. Она вскрыта линейным разрезом вдоль надбровных дуг. Лобные доли отечны, пролябируют в дефект т.м.о. Под увеличением 4,4 произведена небольшая тракция правой лобной доли кзади и кверху. На основании передней черепной ямки обнаружена гигантская опухоль вишнево-серого цвета очень плотной консистенции с хорошо выраженной капсулой (менингиома ольфакторной ямки). С использованием микрохирургической техники и Nd-YAG-лазера интракраниальная часть опухоли поэтапно удалена. Матриксом опухоли явилась твердая мозговая оболочка передней черепной ямки. В этой же зоне имелось неравномерное утолщение кости размером 441,5 см (гиперостоз). Кость в этой зоне была раздута, как "соты", и ее полостях еще находилась опухолевая ткань. Твердая мозговая оболочка в зоне гиперостоза иссечена.

На заключительном этапе операции для тотального удаления опухоли и предотвращения последующего рецидива менингиомы вся площадь гиперостоза обработана сканирующими движениями луча Nd-YAG - лазера мощностью 20 Вт в течение 7 минут. Диаметр лазерного луча был равен 3 мм. После такого воздействия произошла сначала дегидратация, а затем абляция кости в зоне внутренней пластинки гиперостоза. Дальнейшее воздействие лазером на опухолевую ткань той же мощностью в течение 12 минут привело к коагуляции и абляции опухолевой ткани в полости гиперостоза и коагуляции (обугливанию) наружной пластинки гиперостоза. При этом целостность и герметизация черепа была сохранена (см. фиг. 2). Общее время воздействия лазером составило 19 минут.

Произведена пластика твердой мозговой оболочки в зоне ее иссечения гомотрансплантатом. Костные лоскуты уложены на место. Мягкие ткани ушиты послойно.

Гистологический диагноз - типическая псамоматозная менингиома.

В послеоперационном периоде состояние больного было удовлетворительным. Сознание было сохранено. Головные боли были невыраженными.

Неврологическая симптоматика не наросла. В послеоперационном периоде назореи не отмечалось. Контрольная МР-томография головного мозга, проведенная на 3 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли (см. фиг. 3). Отек головного мозга сохранялся на дооперационном уровне. Пациент через неделю с момента операции был активизирован, самостоятельно передвигался по отделению. Рана зажила первичным натяжением. Выписан из клиники через две недели в удовлетворительном состоянии.

Спустя 4 месяца с момента операции приступил к работе. В настоящее время (спустя 4,5 года с момента операции) состояние его удовлетворительное. По МРТ, проведенной в 2000 г. , данных за рецидив менингиомы нет. Очаговой симптоматики, нарушения высшей нервной деятельности не выявлено. Работает по специальности.

Таким образом, использование Nd-YAG-лазера с целью предотвращения рецидива менингиомы ольфакторной ямки путем облучения гиперостоза опухоли на основании черепа по разработанной нами технологии позволило дополнительно не травмировать головной мозг (об этом свидетельствует отсутствие нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде и прежняя степень отека головного мозга в зоне оперативного вмешательства по контрольной МРТ), сохранить жизнь пациенту и получить хороший клинический результат. Данные МРТ головного мозга и наблюдение за пациентом в течении 4,5 лет позволяет с уверенностью говорить о том, что данных за рецидив опухоли нет (см. фиг.4).

Формула изобретения

Способ предотвращения рецидива гиперостозной менингиомы головного мозга путем костно-пластической трепанации черепа и использования лазера, отличающийся тем, что поверхность гиперостоза обрабатывают сканирующим лучом Nd-YAG-лазера мощностью не более 20 Вт, диаметром не более 3 мм в течение 15-20 мин до полной абляции и обугливания гиперостоза на всей его площади.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4