Способ профилактики реканализации главного бронха

 

Изобретение относится к торакальной хирургии. Производят рассечение главного бронха между швами. Мобилизуют тимус и паратимическую жировую клетчатку на питающей сосудистой ножке до получения железисто-жирового лоскута длиной 10 см. Смещают аорту медиально при помощи лопатки Буяльского. Прошивают атравматичной иглой периферическую культю главного бронха и периферический отдел железисто-жирового лоскута. Низводят железисто-жировой лоскут по лигатуре в межкультевое пространство и фиксируют в нем. Способ позволяет снизить риск развития реканализации культи главного бронха.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии.

Операция окклюзии главного бронха применяется при хирургическом лечении больных эмпиемой с бронхиальным свищом после пульмонэктомии. Операция выполняется из трансстернального доступа. Одним из осложнений операции является несостоятельность швов культей бронха и его реканализация. В этой связи актуальным является поиск способов профилактики реканализации главного бронха.

В качестве прототипа авторы предлагают способ трансстернальной внеперикардиальной окклюзии главного бронха без пересечения ветви легочной артерии. // Хованов А.В., Петюшкин В.Ф., Самохина М.В., Нечаев В.И., Крылов В.В. Лечение эмпием плевры с бронхиальным свищом при помощи трансстернальной окклюзии главного бронха. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. / Тезисы докладов. - Москва-Йошкарола. - 1999. - С. 174-174.

Операцию начинают продольной полной стернотомией. Края распиленной грудины разводят реечным ранорасширителем и обнажают переднее средостение. Тупо через аортокавальный промежуток обнажают переднюю стенку бифуркации трахеи.

Правый (левый) главный бронх мобилизуют тупо пальцем. После полной мобилизации бронха под него подводят резиновую держалку. Потягивая за держалку вверх, под бронх подводят браншу аппарата ушивателя культи бронха (УКБ-25) и прошивают проксимальный отдел бронха. После этого, потягивая за держалку, под бронх повторно аналогичным способом подводят браншу аппарата УКБ-25. Накладывают второй ряд швов на дистальную часть главного бронха. Периферическую часть отсекают по сомкнутым браншам аппарата и дважды обрабатывают раствором йода. Проверяют герметичность центрального шва, создавая напряжение в наркозном аппарате при залитой в рану жидкости (раствор фурациллина 1: 3000, изотонический раствор), что позволяет обнаружить просачивание воздуха по появлению в жидкости у культи бронха пузырей. В этом случае накладывают дополнительные капроновые швы на атравматичных иглах. Залитую жидкость удаляют тампонами или отсосом. Рану припудривают антибиотиками.

К культе подводят микроирригатор, который выводят под грудиной в яремную вырезку. В переднее средостение ставится тонкий дренаж, который выводят через отдельный разрез под мечевидным отростком.

Распиленные половины грудины сводят до соприкосновения краев распила и плотно фиксируют чрескостными капроновыми швами. Кожу ушивают, накладывают повязку, которую фиксируют клеолом без бинтования.

Недостатком этого способа, по мнению авторов, является то, что после пересечения главного бронха его культи располагаются рядом друг с другом. Это способствует возникновению реканализации главного бронха при несостоятельности швов культей бронха.

Авторы предлагают следующий способ выполнения трасстернальной окклюзии главного бронха.

Проводят операцию традиционным ранее описанным способом до этапа пересечения главного бронха между аппаратными швами. Остро и тупо мобилизуют тимус и паратимическую жировую клетчатку на питающей сосудистой ножке до получения железисто-жирового лоскута длиной 10 см. При помощи лопатки Буяльского смещают аорту медиально, атравматичной иглой прошивают периферическую культю главного бронха и периферический отдел железисто-жирового лоскута, который низводят по лигатуре в межкультевое пространство и фиксируют в нем, завязывая лигатуру.

Заканчивают операцию традиционным ранее описанным способом.

Преимуществом способа является то, что интерпозиция тимического железисто-жирового лоскута на питающей сосудистой ножке в межкультевое пространство уменьшает риск развития несостоятельности швов культей главного бронха и его реканализации.

Клинический пример. Больной III., история болезни N 168 (туберкулезный санаторий "Черногубово"). Поступил по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, туберкулезной эмпиемы справа. Ранее проведены резекция верхней доли справа, этапная верхняя задняя 7-и реберная торакопластика справа. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Частота дыхания 24 в минуту. Грудная клетка деформирована после торакопластики справа, отстает в акте дыхания. В правой лопаточной области опухолевидное образование 1215 см, баллотирует, при пункции получена мутновата жидкость, в которой при бактериоскопии и при посеве выявлены микобактерии туберкулеза. Справа дыхание резко ослабленное, слева - везикулярное. На обзорной рентгенограмме справа грудная клетка деформирована после торакопластики, в коллабированном правом легком мелкие кольцевидные тени, по всем полям мелкие очаговые тени. Справа паракостально небольшое количество жидкости.

Больному неоднократно проводились пункции опухоли правой лопаточной области с эвакуацией содержимого. В течение 3 месяцев больному проводилась предоперационная подготовка: антибактериальная терапия (3 препарата). Операция: удаление опухоли правой лопаточной области. Во время операции кистозная полость 1015 см исходит из плевральной полости, удалена, дефект грудной стенки ушит. Послеоперационное течение без особенностей. Через 3 месяца после операции рецидив опухоли правой лопаточной области. При введении кардиотраста в полостное образование правой лопаточной области контраст попадает в плевральную полость.

Операция трасстернальная внеперикардиальная окклюзия правого главного бронха. Операция начата с продольной полной стернотомии.

Края распиленной грудины разведены реечным ранорасширителем и обнажено переднее средостение. Тупо через аортокавальный промежуток обнажена передняя стенка бифуркации трахеи.

Правый главный бронх мобилизовали тупо пальцем. После полной мобилизации бронха под него подвели резиновую держалку. Потягивая за держалку вверх, под бронх подвели браншу аппарата УКБ-25 сверху вниз. Потягивая за держалку в медиальном направлении, сместили аппарат УКБ-25 на 2,5 см и прошили дистальный отдел бронха. Потягивая за держалку вверх, под бронх повторно аналогичным способом подвели браншу аппарата УКБ-25 сверху вниз. Потягивая за держалку в латеральном направлении, наложили шов на проксимальный отдел главного бронха у места отхождения его от трахеи. Периферическую часть отсекли по сомкнутым браншам аппарата и дважды обрабатывают раствором йода.

Остро и тупо мобилизовали тимус и паратимическую жировую клетчатку на питающей сосудистой ножке до получения железисто-жирового лоскута длиной 10 см. При помощи лопатки Буяльского сместили аорту медиально, атравматичной иглой прошили периферическую культю правого главного бронха и периферический отдел железисто-жирового лоскута, который низвели по лигатуре в межкультевое пространство и фиксировали в нем, завязывая лигатуру.

Проверили герметичность центрального шва, создавая напряжение в наркозном аппарате при залитой в рану жидкости (раствор фурациллина 1:3000), просачивания воздуха нет. Залитую жидкость удалили отсосом. В рану засыпано 2 г стрептомицина и 4 млн ME пенициллина.

К культе подведен микроирригатор, который выведен под грудиной в яремную вырезку отдельным разрезом. В переднее средостение установлен резиновый дренаж через отдельный разрез под мечевидным отростком.

Послойный шов раны, асептическая повязка.

Дренажи из средостения удалены на вторые сутки после операции, начал ходить со вторых суток после операции, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Через три месяца после операции состояние больного значительно улучшилось, на рентгенограммах легких положительная динамика. Справа состояние после окклюзии главного бронха. Диастаз между танталовыми швами 3 см. Средостение смещено вправо, равномерный гемиторакс справа. При исследовании мокроты методами флотации и посева палочка Коха не выявлена.

В данном случае рецидив полости эмпиемы в правой лопаточной области свидетельствует о низких репарационных возможностях организма. В связи с этим риск развития реканализации культи главного бронха после окклюзии очень высокий. Только интерпозиция тимуса в межкультевое пространство позволила получить благоприятный клинический результат.

Формула изобретения

Способ профилактики реканализации главного бронха, включающий рассечение его между швами, отличающийся тем, что мобилизуют тимус и паратимическую жировую клетчатку на питающей сосудистой ножке до получения железисто-жирового лоскута длиной 10 см, при помощи лопатки Буяльского смещают аорту медиально, атравматичной иглой прошивают периферическую культю главного бронха и периферический отдел железисто-жирового лоскута, который низводят по лигатуре в межкультевое пространство и фиксируют в нем.