Способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической природы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и неврологии. Анализируют сочетание прогностически значимых признаков, включающих выраженность соматической патологии (Х₁), клинико-анатомическую форму ВЧК (Х₂), отсроченную ишемию мозга (Х₃), внутричерепную гипертензию (Х₄), гидроцефалию (Х₅), тяжесть состояния больного в день операции (Х₆), сроки операции после ВЧК (Х₇), повторные ВЧК (Х₈), и рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле: Y=-4,89+0,13Х₁+0,13Х₂+6,16Х₃+0,37Х₄+(-0,38)Х₅+(-2,87)Х₆+(-0,26)Х₇+0,19Х₈, где Х₁, Х₂...Х₈ - значения признаков для конкретного больного. Значение Y0 соответствует благоприятному исходу, если Y<0 - летальному. Вероятность благоприятного исхода при Y0 равна 100%, а вероятность летального исхода при Y<0 - 72,7%. Способ позволяет повысить достоверность прогнозирования. 3 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для определения исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) аневризматической природы на основании сочетания прогностических признаков и их значений у конкретного больного.

Достоверных эпидемиологических данных о частоте ВЧК аневризматической природы у больных пожилого возраста нет. Проведенные немногочисленные исследования указывают, что их частота может колебаться от 15,4 до 38,3 (в среднем 26) случаев на 100000 населения в год и чаще определяются у женщин.

Тактика лечения больных пожилого возраста в остром периоде разрыва церебральных аневризм является объектом дискуссий. В первую очередь это касается вопроса целесообразности проведения открытых операций, направленных на выключение источника кровоизлияния. С внедрением в нейрохирургическую практику внутрисосудистых методов лечения, многими западными клиниками этот вид хирургического лечения применяется как альтернатива к открытым операциям при лечении больных пожилого возраста. В нашей стране такого рода операции производятся только в нескольких специализированных нейрохирургических институтах. Поэтому приоритет в лечении больных пожилого возраста с ВЧК аневризматической природы остается за открытыми операциями.

Поиск признаков, определяющих течение, исход заболевания, влияющих на принятие решения об объеме и виде лечения, имеет отражение в публикациях.

Вопросы лечения больных с ВЧК аневризматической природы рассмотрены в книге Ч.П. Ворлоу и др. "Инсульт. Практическое руководство для лечения больных (перевод с англ.)" под редакцией д.м.н., проф. А.А. Скоромца, Санкт-Петербург: Политехника, 1998 г., стр.365-367 (копия прилагается). На основании анализа международных публикаций за последние 30 лет, авторы приводят сведения о значимости некоторых признаков, влияющих на прогноз исхода аневризматических ВЧК (уровень сознания больного при поступлении, анатомическая форма ВЧК, возраст, расположение разорвавшейся аневризмы, гидроцефалия, спазм сосудов головного мозга и отсроченная ишемия мозга, повторные кровоизлияния, сроки операций после ВЧК, артериальная гипертензия и нарушение водно-электролитного баланса). В книге отсутствуют четкие рекомендации или схемы выбора дифференцированного лечения, как и способы прогноза исхода заболевания у больных пожилого возраста с ВЧК аневризматической природы.

В книге А.П. Ромоданова "Нейрохирургические аспекты геронтологии", Киев, 1995 г., стр.279-281 (копия прилагается) представлены результаты лечения 27 больных старше 60 лет, которым применялся метод внутрисосудистой операции баллон-катетером. Однако в книге отсутствуют рекомендации для определения вида лечения и возможного исхода заболевания.

Наиболее близким решением к предлагаемому является способ, приведенный в книге В. В. Лебедева и др. "Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния" М.: Медицина, 1996 г., стр.72-74 (копия прилагается). В книге дан перечень наиболее информативных факторов (признаков) и их градаций, которые с применением математического метода линейного дискриминантного анализа позволили получить формулу (решающее правило) для расчетов прогноза исхода открытых операций у больных в остром периоде ВЧК аневризматической природы. Прогноз исхода оперативного лечения включал анализ 10 дооперационных признаков, включающих возраст (X₁), гипертоническую болезнь (Х₂), изменения на ЭЭГ (Х₃), внутричерепную гематому (Х₄), сосудистый спазм (X₅), соответствие области операции и зоны сосудистого спазма (X₆), тяжесть состояния [по Ханту и Хессу] (Х₇), сроки операции от момента разрыва аневризмы (X₈), размер аневризмы (Х₉), уровень сознания до операции (Х₁₀), определение коэффициентов значимости признаков и выработку формулы вида: Y = -0,021X₁+(-0,086X₂) + (-1,374Х₃) + 0,023X₄ + 0,034X₅ + 1,127X₆ + (-1,934X₇) + 0,076X₈ + 0,085X₉ + 0,285Х₁₀ + 7,635, где X₁, X₂...X₁₃ - значения признаков.

Значение Y<0 соответствует летальному исходу, Y>0 - благополучному исходу оперативного лечения. Вероятность благоприятного исхода на основании 10 дооперационных признаков при Y>0 равна 75%, летального исхода при Y0 - 74,2%. Правильность прогноза исхода операций проверена на 142 больных в возрасте от 18 и более 70 лет.

Недостатком предложенного в указанной работе способа прогнозирования исхода открытых операций у больных в остром периоде ВЧК аневризматической природы является включение в формулу прогностических признаков, без учета их значений для разных возрастных групп пациентов. Математическая обработка прогностических признаков и применение их значений в формуле прогнозирования исхода открытых операций без учета возрастных характеристик снизила достоверность результатов прогноза. Эта особенность послужила причиной проведения нашей работы для уточнения количества прогностических признаков и их значений в способе прогнозирования исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы.

Задача предлагаемого способа прогнозирования - упрощение операций способа и повышение его достоверности.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы, основанном на выявлении и анализе характерных признаков заболевания, анализируют сочетание прогностически значимых признаков, включающих выраженность соматической патологии (X₁), анатомическую форму кровоизлияния (Х₂), отсроченную ишемию мозга (Х₄), внутричерепную гипертензию (Х₄), гидроцефалию (X₅), тяжесть состояния больного (X₆), сроки операции после ВЧК (Х₇), повторное кровоизлияние (X₈), и рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле: Y = -4,89 + 0,13X₁ + 0,13Х₂ + 6,16Х₃ + 0,37Х₄ + (-0,38)Х₅ + (-2,87)Х₆ + (-0,26)Х₇ + 0,19X₈, где Х₀, Х₁, Х₂, ... Х₈ - значения прогностических признаков.

Если в результате подстановки данных X₁, Х₂,... X₈ для конкретного больного получается значение Y0, то прогнозируют благоприятный исход лечения, а при значении Y<0 прогнозируют неблагоприятный исход лечения.

Предлагаемый способ прогнозирования исходов хирургического лечения позволяет оперативно и с высокой степенью достоверности (100% в группе выживших больных и в 72,7% - умерших больных) прогнозировать исход лечения. На основании такого способа прогнозирования исхода можно принять обоснованное решение для применения хирургического вида лечения у больных пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы.

Разработка способа прогнозирования исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы включала: 1) отбор прогностически значимых признаков, влияющих на исход хирургического лечения; 2) использование математического метода линейного дискриминантного анализа, который позволяет выявить ту совокупность признаков, которая дает наибольший процент благоприятных и неблагоприятных исходов операции, и получить формулу (решающее правило), позволяющую отнести каждого больного к определенной группе (1-я группа - выжившие, 2-я группа - умершие), когда заранее неизвестно, к какой из групп он принадлежит. В результате применения этого метода получается линейная форма (называемая дискриминантной функцией) вида: Y=С₀+C₁X₁+C₂X₂+...C_kX_k, где k - число признаков; Х₀, Х₁, Х₂,...Х_k - значения признаков для конкретного больного;
С₀, С₁, С₂, ...С_k - коэффициенты признаков, которые определяются в результате применения метода дискриминантного анализа.

Если в результате подстановки данных Х₀, Х₁, Х₂,...Х_k для конкретного больного в указанную линейную форму получается значение Y0, то больного относят к первой группе (пациент выжил), если Y<0 - то ко второй (умер).

В нашем случае задача сводится к тому, что врач должен определить, какой из двух исходов лечения наиболее вероятен для больного на основе наличия или отсутствия k признаков. Помимо этого, при проведении дискриминантного анализа рассчитываются вероятности ошибочной классификации для каждой группы пациентов, т. е. вероятности, с которыми больной из первой группы может попасть во вторую и, наоборот. На основании этих вероятностей можно судить о надежности прогноза (дискриминации).

Статистическую обработку материала выполняли на ПЭВМ типа IBM PC AT "Pentium-233MMX" на основании индивидуально разработанных программ на языке "FORTRAN", с использованием стандартной подпрограммы для расчета дискриминантного анализа из математического обеспечения SSP. Коэффициенты корреляций считались значимо отличными от 0 при Р<0,05 (для двухсторонней альтернативы).

Результаты исследования
Предлагаемый способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы был разработан на анализе данных 25 пациентов. С учетом сведений выполненной нами работы по прогнозированию исходов хирургического лечения больных пожилого возраста, для проверки гипотезы о влиянии на исход лечения, были отобраны 8 дооперационных прогностически значимых признаков. Характеристика признаков и их градации представлены в табл. 1.

После отбора прогностически значимых признаков, проведен дискриминантный анализ в группах выживших и умерших оперированных больных пожилого возраста. В результате проведения дискриминантного анализа были определены коэффициенты дискриминантной функции, соответствующие выбранным признакам (C₀-C₈), значения которых приведены в табл.2.

Помимо получения оценок коэффициентов дискриминантной функции была рассчитана вероятность ошибочной классификации (т.е. вероятности, с которыми выжившие больные могут попасть в группу умерших и, наоборот), являющейся характеристикой надежности прогноза (табл.3).

Из данных табл. 3 следует, что вероятность ошибочной классификации составляет 0% у выживших больных и 27,3% - у умерших больных. Следовательно, вероятность правильного прогноза с применением нашего способа составляет 100% в группе оперированных выживших больных и 72,7% - умерших больных.

При учете 8 дооперационных признаков мы получили дискриминантную функцию (решающее правило) для прогноза исхода у оперированных больных пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы, имеющую вид:
Y= -4,89+0,13X₁+0,13Х₂+6,16Х₃+0,37Х₄+(-0,38)Х₅+(-2,87)Х₆+(-0,26)Х₇+0,19Х₈,
где Х₀, Х₁, Х₂, . . .Х₈ - значения признаков для конкретного больного (табл. 1).

Значение Y0 соответствует благоприятному исходу, если Y<0 - летальному. Вероятность благоприятного прогноза при Y0 равна 100%, а вероятность летального исхода при Y<0 - 72,7%.

Эффективность использования способа прогнозирования исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы иллюстрируют клинические примеры.

Клинический пример 1
Больная А. , 63 года (и/б 6902-96г.) поступила на 7-е сутки после внутричерепного кровоизлияния, выявлена мешотчатая аневризма средней мозговой артерии с образованием внутримозговой гематомы объемом 45 мл в лобно-височных долях без прорыва в желудочки мозга. Распределение прогностических признаков было следующим: выраженность соматической патологии (X₁) - 3 [резко выраженное за счет ГБ III ст., ИБС, распространенного атеросклероза]; клинико-анатомическая форма ВЧК (Х₂) - 2 [наличие внутричерепной гематомы I типа]; отсроченная ишемия мозга (Х₃) - 2 [отсутствует]; внутричерепная гипертензия (Х₄) - 2 [нерезко выраженная]; гидроцефалия (Х₅) - 1 [отсутствует], тяжесть состояния в день операции (X₆) - 2 [субкомпенсированное]; сроки операции после ВЧК (Х₇) - 2 [18-е сутки]; повторные ВЧК (Х₈) - 2 [отсутствовали]. Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:
Y=-4,89+0,133+0,132+6,162+0,372+(-0,38)1+(-2,87)2+(-0,26)2+0,192=3,6.

Значение f>0, следовательно исход заболевания, вероятнее всего, благоприятный. Прогноз подтвердился - произведена операция с клипированием аневризмы и удалением внутримозговой гематомы, больная выздоровела.

Клинический пример 2
Больная Ч. , 61 года (и/б 2246-98 г.) поступила на 1-е сутки внутричерепного кровоизлияния, выявлена мешотчатая аневризма развилки правой средней мозговой артерии, субарахноидальная форма ВЧК. Распределение прогностических признаков было следующим: выраженность соматической патологии (X₁) - 3 [резко выраженное за счет ГБ III ст., ИБС, распространенного атеросклероза, субкомпенсированной формы сахарного диабета, ожирения II-III]; клинико-анатомическая форма ВЧК (Х₂) - 1 [САК]; отсроченная ишемия мозга (Х₃) - 1 [имеется] ; внутричерепная гипертензия (Х₄) - 2 [нерезко выраженная]; гидроцефалия (Х₅) - 1 [отсутствует], тяжесть состояния в день операции (X₆) - 2 [субкомпенсированное] ; сроки операции после ВЧК (Х₇) - 3 [14-е сутки ВЧК]; повторные ВЧК (X₈) - 2 [отсутствовали]. Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:
Y= -4,89+0,133+0,131+6,161+0,372+(-0,38)1+(-2,87)2+(-0,26)3+0,192=-4,08.

Значение f<0, следовательно исход заболевания, вероятнее всего, неблагоприятный. Прогноз подтвердился - произведена операция с клипированием аневризмы, однако больная погибла вследствие развития декомпенсированной отсроченной ишемии мозга и пневмонии.

Наше исследование показало, что для прогнозирования исхода операционного лечения достаточно анализировать сочетание 8 дооперационных признаков: выраженность соматической патологии, клинико-анатомическая форма ВЧК, отсроченная ишемия мозга, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, тяжесть состояния больного в день операции, сроки операции после ВЧК, повторные ВЧК. Предлагаемый способ обеспечивает вероятность правильного прогноза исхода лечения у 100% оперированных выживших больных и 72,7% - умерших больных. Использование указанного выше аналога (В.В. Лебедева с соавт.) с учетом 10 дооперационных признаков, обеспечивает вероятность правильного прогноза лечения у 72,2% оперированных выживших больных и 75% - умерших больных. Таким образом, уточнение прогностически значимых признаков и определение их коэффициентов дискриминантной функции для конкретной возрастной группы больных (пожилого возраста), в нашем способе (по сравнению с аналогом) позволило уменьшить число прогностических признаков и увеличить частоту правильного прогноза исхода на 27,8% в группе оперированных выживших больных. Частота правильного прогноза у оперированных умерших больных в нашем способе остается высокой (72,7%), но по сравнению с аналогом она ниже на 2,7%.

Мы понимаем, что небольшое количество наблюдений снижает надежность результатов прогноза. Однако маленькие вероятности ошибочной классификации дают основание предполагать, что прогностические признаки выбраны адекватно и, по мере увеличения количества наблюдений, прогноз исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста значимо не изменится.

Формула изобретения

Способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) аневризматической природы, включающий выявление и анализ признаков заболевания, отличающийся тем, что рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле:
Y= -4,89+0,13Х₁+0,13Х₂+6,16Х₃+0,37Х₄+(-0,38)Х₅+(-2,87)Х₆+(-0,26)Х₇+0,19Х₈,
где Х₁ - выраженность соматической патологии: 1 - отсутствует или нерезко выраженная, 2 - выраженная, 3 - резко выраженная;
Х₂ - клинико-анатомическая форма внутричерепного кровоизлияния: 1 - субарахноидальное кровоизлияние, 2 - внутричерепная гематома до 50 мл, не сопровождающаяся дислокацией головного мозга, 3 - внутричерепная гематома объемом более 50 мл, сопровождающаяся дислокацией головного мозга и/или окклюзией ликворопроводящих путей;
Х₃ - отсроченная ишемия мозга: 1 - имеется, 2 - отсутствует;
Х₄ - внутричерепная гипертензия: 1 - отсутствует, 2 - нерезко выраженная, 3 - выраженная;
Х₅ - гидроцефалия: 1 - отсутствует, 2- нерезко выраженная, 3 - выраженная;
Х₆ - тяжесть состояния: 1 - компенсированное, 2 - субкомпенсированное, 3 - декомпенсированное;
Х₇ - сроки операции после ВЧК: 1 - 0-3 сутки, 2 - 4-7 сутки, 3 - 8-14 сутки, 4 - 15-21 сутки, 5 - более 21 суток;
Х₈ - повторные ВЧК: 1 - были, 2 - не были,
и при значении Y0 прогнозируют благоприятный исход, а при Y<0 - летальный.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3