Способ резекции желудка

 

Изобретение относится к медицине, хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано для лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выполняют резекцию двух третей желудка. В области угла желудка прошивают лигатурой-держалкой малую кривизну. По большой кривизне на 1,5 см проксимальнее пилорического сфинктера пристеночно перевязывают терминальные сосуды. При этом мобилизуют большую кривизну желудка до уровня третьей дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии. Пристеночно мобилизуют малую кривизну желудка проксимальнее лигатуры-держалки до субкардиального отдела желудка. Лигатурой-держалкой вытягивают малую кривизну желудка вправо и вверх. Из начальной точки мобилизации супрапилорического отдела большой кривизны желудка в направлении лигатуры-держалки накладывают зажимы. Пересекают желудок между зажимами таким образом, чтобы ширина дистальной и проксимальной культей была одинаковой. Накладывают косой супрапилорический гастрогастроанастомоз. Способ позволяет восстановить нормальный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту. 2 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может использоваться для лечения язв тела желудка, осложненных кровотечением, пенетрацией, перфорацией, и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Известен способ хирургического лечения язвенной болезни путем выполнения пилоросохраняющей резекции желудка, предложенной А.А. Шалимовым. А.А. Шалимов, В. А. Саенко. Хирургия пищеварительного тракта, 1987, 183. Он заключается в мобилизации и резекции 1/2 желудка с уровня на 2 см проксимальнее привратника. На этом же уровне пересекаются правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии, пилорический сфинктер и дистальная культя желудка лишаются парасимпатической и симпатической иннервации. Пилоросохраняющая резекция желудка по методике А.А. Шалимова является одним из эффективных способов профилактики большинства пострезекционных синдромов, однако возникающая в ходе операции денервация сфинктера привратника и дистальной культи желудка нередко приводит к моторно-эвакуаторным нарушениям в раннем послеоперационном периоде.

Частично задача восстановления нормального пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту решена методиками операции, направленными на сохранение нервов Летарже и магистрального желудочного кровообращения. Эти методики предполагают серомиотомию всей малой кривизны желудка или лоскута антрального отдела и иссечение слизистой из этих фрагментов. Это длительная и трудоемкая манипуляция.

Наиболее близко к решению вопроса обеспечения сохранности иннервации пилороантрального отдела и дистальной культи желудка стоит способ резекции желудка, предложенный С.С. Никульшиным в 1986 году. Клин. хирургия, 1988, 8, 72-73. Производят мобилизацию большой кривизны желудка от супрапилорического отдела до первой ветви левой желудочно-сальниковой артерии, сохраняя основной ствол правой желудочной артерии. Производят пристеночную мобилизацию малой кривизны от угла желудка до пищевода, сохраняя ствол левой желудочной артерии и нервы Летарже. Проксимальнее места вхождения нервов Летарже в стенку желудка в области его угла скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки передней и задней стенок желудка до подслизистой основы параллельно малой кривизне и отступя от нее 1,0-1,5 см до уровня дистальной мобилизации и на 2,0 см проксимальнее сфинктера привратника. Затем серозно-мышечный лоскут тупо и остро отделяют от подслизистой основы и отводят в сторону. Надпривратниковую часть пересекают поперечно на 2,0 см проксимальнее привратника, а затем по границе проксимальной мобилизации резецируют желудок. Малую кривизну желудка и гастрогастроанастомоз ушивают двухрядными швами. Отслоенный серозно-мышечный лоскут сшивают отдельными узловыми швами с культей желудка по малой кривизне. Оценка отдаленных результатов применения пилоросохраняющей резекции по методике С.С. Никульшина показала отсутствие демпинг-синдрома у всех 24 обследованных больных, в то же время у 8 больных отмечалось замедление эвакуации контрастной массы при рентгенологическом исследовании и рецидив язвенной болезни через 2 года после операции у одного больного.

Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной сохранности функции нервов Летарже после мобилизации серозно-мышечного лоскута по методике С.С. Никульшина.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения осложненных форм язвенной болезни тела желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Поставленная задача достигается тем, что производится пилоросохраняющая резекция 2/3 желудка с сохранением полноценной парасимпатической и симпатической иннервации и кровоснабжения пилорического сфинктера и дистальной культи желудка путем наложения косого супрапилорического гастрогастроанастомоза.

На фиг.1 изображены границы мобилизации желудка по большой и малой кривизне, где 1 - основной ствол правой желудочно-сальниковой артерии, 2 - основной ствол левой желудочно-сальниковой артерии, 3 - основной ствол правой желудочной артерии, 4 - основной ствол левой желудочной артерии, 5 - нерв Летарже.

На фиг.2. показана методика наложения зажимов на мобилизованный фрагмент желудка, где 5 - нерв Летарже, 6 - направление тракции лигатуры-держалки, наложенной на малую кривизну желудка проксимальнее места вхождения нерва Летарже в желудок.

СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ.

После верхнесрединной лапаротомии производят ревизию желудка, язвы, исследование места впадения нерва Летарже. Проксимальнее, в области угла желудка прошивают лигатурой-держалкой малую кривизну. По большой кривизне на 1,5 см проксимальнее пилорического сфинктера, строго пристеночно, перевязывая только терминальные сосуды второго порядка и сохраняя основной ствол правой желудочно-сальниковой артерии, производится мобилизация большой кривизны желудка до уровня третей дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии. Проксимальнее уровня наложения лигатуры-держалки от угла желудка до субкардиального отдела желудка производится пристеночная мобилизация малой кривизны по передней и задней поверхности желудка (Фиг.1). Лигатурой-держалкой малая кривизна желудка вытягивается вправо и вверх. Из начальной точки мобилизации супрапилорического отдела большой кривизны желудка в направлении лигатуры-держалки у угла желудка накладываются жесткие зажимы и между ними пересекается желудок. На уровне проксимальной границы мобилизации желудка также накладываются два жестких зажима и отсекаются мобилизованные 2/3 желудка (Фиг.2). Мобилизованный желудок размещается в зажимах так, чтобы ширина дистальной и проксимальной культи была одинаковой. Проксимальная и дистальная культи желудка легко сближаются. По общепринятой методике накладывается косой супрапилорический гастрогастроанастомоз двумя радами узловых швов. Заканчивается операция оментогастропексией. При наличии осложненной дуоденальной язвы предварительно выполняется один из вариантов дуоденопластики.

ПРИМЕР ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ.

У 10 половозрелых беспородных собак весом от 8 до 15 кг произведена пилоросохраняющая резекция 2/3 желудка с косым гастрогастроанастомозом при сохранении кровоснабжения и иннервации гастродуоденального перехода. Операции выполнялись под колипсоловым наркозом.

Собака Б. 12 кг. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Произведена пристеночная мобилизация большой кривизны желудка с уровня на 1 см проксимальнее привратника и до третей дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии. По передней и задней поверхностям желудка пристеночно от угла желудка до субкардиального отдела мобилизована малая кривизна. На малую кривизну желудка на уровне четвертой ветви нерва Летарже наложена лигатура-держалка. За нее произведено вытяжение стенки желудка вправо и вверх. Супрапилорический отдел желудка расправлен и на него наложен зажим в косом направлении от большой кривизны на 1 см проксимальнее пилорического сфинктера к малой кривизне в области угла желудка. Параллельно наложен второй зажим. Вторая пара зажимов наложена на тело желудка на уровне проксимальной границы мобилизации. Произведено пересечение желудка между зажимами в дистальной и проксимальной части. Проксимальная и дистальная культи желудка приближены друг к другу. По общепринятой методике двумя рядами узловых швов лавсаном и кетгутом наложен косой супрапилорический гастрогастроанастомоз. Произведена передняя оментогастропексия. Проведенные исследования на экспериментальных животных показали техническую возможность выполнения пилоросохраняющей резекции 2/3 желудка с косым супрапилорическим гастрогастроанастомозом и сохранением полноценной иннервации и кровоснабжения гастродуоденального перехода. Морфологические, рентгенологические, эндоскопические исследования, проведенные в сроки 20-60 дней, показали заживление швов на желудке путем первичного натяжения, выявили его хорошее кровоснабжение. Не было случаев несостоятельности швов, стенозирования, кровотечения из линии анастомоза, развития острого панкреатита, грубых сращений стенок желудка и брюшной стенки. Через 60 дней после операции моторно-эвакуаторная функция пилородуоденального перехода носила порционный характер в течение 2 ч 30 мин и не отличалась от функции у здоровых собак. Явления рефлюкс-гастрита отсутствовали, отмечалась положительная динамика веса животных.

ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ВЫПОЛНЕНИЯ.

1. Больной З. , 38 лет. История болезни 4851/543. Поступил в клинику с диагнозом хроническая каллезная гигантская язва верхней трети желудка. Язвенной болезнью болен 3 года. Лечился амбулаторно. Выполнена ФГДС, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружена хроническая язва размером 3,04,5 см верхней трети желудка. Проведена предоперационная подготовка и выполнена операция пилоросохраняющая косая резекция 2/3 желудка. После лапаротомии обнаружена деформация и укорочение малого сальника за счет воспалительного инфильтрата в верхней трети тела желудка. Произведена пристеночная мобилизация большой кривизны желудка с уровня на 1,5 см выше пилорического сфинктера до третей дистальной ветви второго порядка левой желудочно-сальниковой артерии. Обнаружен уровень проникновения трех дистальных ветвей нерва Летарже и на 1 см проксимальнее по малой кривизне на стенку желудка наложена лигатура-держалка. От нее в проксимальном направлении до субкардиального отдела желудка по передней и задней стенке произведена его мобилизация. Лигатура-держалка, наложенная в области угла желудка, натянута вправо и вверх, приподнимая стенку желудка. На супрапилорический отдел желудка в косом направлении от начала мобилизации большой кривизны и по направлению проксимальнее лигатуры-держалки наложены жесткие зажимы. Между зажимами желудок пересечен. По границе проксимальной мобилизации желудка также наложено два жестких зажима таким образом, чтобы ширина формируемой проксимальной культи соответствовала дистальной супрапилорической культе. Между наложенными зажимами пересечен желудок в его верхней трети. С целью гемостаза произведено прошивание сосудов подслизистой основы проксимальной и дистальной культей по передней и задней поверхности. Двумя рядами узловых швов лавсаном и викрилом наложен гастрогастроанастомоз с сохранением магистрального кровоснабжения желудка и трех ветвей нерва Летарже, идущих к пилорическому сфинктеру и супрапилорической части антрального отдела желудка. Произведена передняя гастрооментопексия и подшивание малого сальника к желудку. Послеоперационный период протекал без осложнений. Перистальтика кишечника восстановилась к исходу 2-х суток, на 3-и сутки был самостоятельный стул.

При контрольном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки через 2 недели после операции обнаружена небольших размеров цилиндрической конфигурации культя желудка с инвагинированными краями косого супрапилорического гастрогастроанастомоза, пилорический сфинктер не деформирован, отмечается порционный пассаж контрастной массы в двенадцатиперстную кишку. Луковица ее не деформирована, дуоденогастрального рефлюкса нет, продолжительность эвакуации контрастной массы 3 ч 5 мин. Через 6 и 12 месяцев контрольные ФГДС. Патологических изменений в резецированном желудке не выявлено. При рентгенологическом исследовании через 6 и 12 месяцев линия гастрогастроанастомоза не определяется. Моторно-эвакуаторная функция пилородуоденального перехода соответствует нормальным показателям, носит ритмичный порционный характер, осуществляется в течение 2-х часов. Больной выполняет прежнюю работу водителя. Прибавил в весе 7 кг, жалоб нет.

2. Больной П., 42 лет. История болезни 10798/1092. Поступил в клинику с диагнозом перфоративная каллезная язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвенного анамнеза нет. Поступил через 1 час с момента перфорации. При поступлении обнаружен газ под правым куполом диафрагмы. Произведена экстренная лапаротомия. Выявлен разлитой серозный перитонит. Брюшная полость санирована. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки перфорационное отверстие диаметром 5 мм. Язвенный инфильтрат диаметром 30 мм. Произведено ромбовидное продольное иссечение инфильтрата с частичным иссечением пилорического сфинктера. Двумя рядами узловых швов кетгутом и лавсаном произведена расширяющая передняя дуоденопластика. Произведена мобилизация большой кривизны желудка от супрапилорического отдела до третей дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии. В области малой кривизны желудка на 1 см проксимальнее второй дистальной ветви нерва Летарже наложена лигатура-держалка. От лигатуры в проксимальном направлении до субкардиального отдела желудка по передней и задней стенкам произведена мобилизация малой кривизны. За лигатуру-держалку вправо и вверх натянута малая кривизна антрального отдела желудка. В косом направлении на супрапилорический отдел и проксимальный отдел желудка наложены жесткие зажимы и иссечена мобилизованная часть желудка. Двумя рядами узловых швов кетгутом и лавсаном наложен косой супрапилорический гастрогастроанастомоз. Брюшная полость дренирована перчаточно-трубчатыми дренажами в подреберьях и подвздошных областях. Послеоперационное течение без особенностей. На 3-и сутки был самостоятельный стул. На 12-е сутки выписан для амбулаторного долечивания.

Рентгенологический контроль через 2 недели после выписки показал хорошую функцию гастродуоденального перехода, порционное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку в течение 2 ч 50 мин. Последующие контрольные исследования через 6 и 12 месяцев показали сокращение срока эвакуации контраста до 2 ч 20 мин. Признаков рефлюкс-гастрита, эзофагита нет. Прибавил в весе 5 кг. Работает на прежней работе токарем. Диету не соблюдает.

По предложенной методике в клинике прооперированно 10 больных. У 8-и больных операция сочеталась с различными вариантами дуоденопластики. Учитывая то, что формирование гастрогастроанастомоза по методике С.С. Никульшина и А. А. Шалимова однотипно, нами проведено сравнение результатов применения пилоросохраняющей резекции по А.А. Шалимову и предложенной нами методике. В обеих группах изучено по 10 случаев. Анализ осложнений раннего и ближайшего послеоперационного периодов в обеих группах представлен в таблице.

Полученные результаты показывают, что ранний и ближайший послеоперационный период протекал более благоприятно у больных после пилоросохраняющей резекции 2/3 желудка с косым супрапилорическим гастрогастроанастомозом. После пилоросохраняющей резекции по методике А.А. Шалимова более часто развиваются осложнения, связанные с нарушением проходимости анастомоза в раннем послеоперационном периоде и моторно-эвакуаторные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде. Имевший место случай кровотечения в 1-е сутки послеоперационного периода в культю желудка после пилоросохраняющей резекции с косым гастрогастроанастомозом не потребовал оперативного вмешательства.

Проанализировав литературные данные после пилоросохраняющей резекции желудка, выполненной по методике С.С.Никульшина, проведена оценка послеоперационных осложнений у 32 больных в сроки до 10 лет. Жалобы на чувство переполнения желудка после еды, боли, отрыжку отмечали 15 больных, у 8 имелось замедление эвакуации контрастной массы из культи желудка, у одного больного отмечен рецидив язвенной болезни желудка через 2 года. Признаков демпинг-синдрома не было. С.С. Никульшин Хирургия. 1993; 2: 14-16.

Таким образом, предлагаемый способ резекции желудка уменьшает число интра- и постоперационных осложнений, снижает вероятность рецидива язвенной болезни, исключает развитие демпинг-синдрома, уменьшает число моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта. Не было случаев гастростаза или диареи, послеоперационного панкреатита. Уменьшается вероятность послеоперационных кровотечений в культю желудка, так как не формируется шов по малой кривизне резецированного желудка, не развивается нарушение проходимости анастомоза вследствие анастомозита, так как анастомоз закладывается на всю ширину просвета культи желудка, упрощается и ускоряется выполнение резекции желудка.

Формула изобретения

Способ резекции желудка при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий резекцию двух третей желудка, отличающийся тем, что в области угла желудка прошивают лигатурой-держалкой малую кривизну, по большой кривизне на 1,5 см проксимальнее пилорического сфинктера пристеночно перевязывают терминальные сосуды, мобилизуя большую кривизну желудка до уровня третьей дистальной ветви левой желудочно-сальниковой артерии, пристеночно мобилизуют малую кривизну желудка проксимальнее лигатуры-держалки до субкардиального отдела желудка, лигатурой-держалкой вытягивают малую кривизну желудка вправо и вверх, из начальной точки мобилизации супрапилорического отдела большой кривизны желудка в направлении лигатуры-держалки накладывают зажимы и пересекают желудок между ними таким образом, чтобы ширина дистальной и проксимальной культей была одинаковой, после чего накладывают косой супрапилорический гастрогастроанастомоз.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3