Способ прогнозирования течения язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны в сочетании с артериальной гипертонией

 

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. У больного с артериальной гипертонией (АГ) определяют внутрисосудистый, периваскулярный, сосудистый микроциркуляторный индексы. Затем после их суммирования вычисляют общий микроциркуляторный индекс (ОМИ) и при его значениях от 1 до 5 баллов при АГ 1 степени прогнозируют относительно благоприятное течение язвенно-эрозивных поражений, а при 6 - 11 баллов с АГ 2-3 степени - сомнительный прогноз, при 12 баллах и выше с АГ 2-3 степенями - неблагоприятный прогноз. Способ более точен и учитывает тяжесть патологии. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии.

Одной из главных особенностей современной клинической медицины является тот факт, что различные заболевания все более утрачивают свой мононозологический характер, приобретая статус коморбидности, предусматривающей совместное проявление двух и более заболеваний.

Язвенно-эрозивные поражения гастродуоденальной зоны (ЯЭПГДЗ) считаются одними из наиболее распространенных заболеваний (5-15% населения), не имеющих тенденции к снижению. Что касается артериальной гипертонии (АГ), то она является не только самой частой патологией сердечно-сосудистой системы, но и представляет собой самое распространенное (30-40% населения) неинфекционное заболевание в мире.

Уже в силу своей распространенности ЯЭПГДЗ и АГ должны довольно часто "встречаться" вместе, особенно в старших возрастных группах, где АГ регистрируется более чем у 50% пациентов. По нашим данным у 30% больных с ЯЭПГДЗ имеется АГ. Обе патологии - ЯЭПГДЗ и АГ в настоящее время приобретают статус социальных заболеваний, занимая одно из первых мест по количеству обращений, потери трудоспособности и инвалидизации больных. Это обстоятельство стимулирует поиск различных моделей прогноза течения ЯЭПГДЗ. Однако сведений по прогнозированию течения ЯЭПГДЗ в сочетании с АГ, в зависимости от степени выраженности последней, несмотря на безусловную практическую значимость, авторами не обнаружено.

Авторы предлагают способ прогнозирования течения ЯЭПГДЗ, сочетающихся с АГ, в зависимости от ее степени, коррелирующей с эндоскопически-морфологическими критериями.

В качестве аналога заявители ссылаются на работу о сочетанном течении язвенной болезни (ЯБ) и гипертонической болезни О.Н. Минушкина и соавторов (О. Н. Минушкин, И.В. Зверков, Г.А. Елизаветина, Л.В. Масловский. Язвенная болезнь. - М., 1995. - С.51-52), согласно которой клиническая картина ЯБ на фоне АГ становится более выраженной, а боли и симптомы желудочной диспепсии нередко не соответствуют морфологическому субстрату. Это связывается со значительным ухудшением кровоснабжения слизистой оболочки желудка (СОЖ) при сочетании ЯБ и АГ.

Недостатком предлагаемого аналога является то, что в указанной работе не рассматриваются особенности микроциркуляторных изменений в СОЖ и связь клинико-эндоскопических проявлений ЯБ со степенью АГ, а также не учитываются специфика и выраженность расстройств микроциркуляции в качестве прогностического фактора.

Прототипом, по мнению авторов, является способ определения функциональных и структурных изменений СОЖ при вторичных поражениях желудка, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Я. С. Циммерман. Хронический гастрит и язвенная болезнь. - Пермь: Перм. гос. мед. академия, 2000, С.26-27), которые вызывают морфо-функциональные изменения в виде внутрисосудистых микроциркуляторных изменений (венозный стаз) и тканевой гипоксии. Происходящие при этом дистрофические и атрофические процессы в СОЖ связываются с чрезвычайно высокой ее чувствительностью к гипоксии.

Недостаток предлагаемого прототипа состоит в том, что структурно-морфологические изменения в СОЖ описаны только в общем виде и применительно к целой группе хронических сердечно-сосудистых заболеваний, объединенных сердечной недостаточностью, без учета тяжести кардиальной патологии, а также без выделения конкретных нозологических форм, в частности АГ.

Авторы предлагают способ прогнозирования течения ЯЭПГДЗ в сочетании с АГ в зависимости от степени (тяжести) АГ.

Было обследовано 472 больных с коморбидным течением ЯЭПГДЗ и АГ: мужчин - 278, женщин - 194; возраст - от 16 до 77 лет. Степень АГ оценивалась по классификации ВОЗ/МОАГ (1999): 1-я была у 245, 2-я - у 137, 3-я - у 90 больных. В состав ЯЭПГДЗ вошли язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - 355 пациентов, а также хронический эрозивный гастродуоденит - 117. При проведении эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта осуществлялась прицельная биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Распределение больных ЯЭГТГДЗ по особенностям течения заболеваний с учетом данных эндоскопии позволило выявить определенные закономерности в зависимости от степени АГ. Так, одновременное сочетание ЯБЖ и ЯБДПК с 1-й и 2-й степенью АГ наблюдалось у 53 (18%) больных, тогда как с 3-й степенью - у 19 (29%; р<0,05). Большие (или гигантские) и/или множественные язвы встречались в 109 (38%) случаях при АГ 1-2 степени и в 35 (54%; р<0,025) - при АГ 3-й степени. Что касается осложненного течения ЯЭГТГДЗ в зависимости от степени АГ, то применительно к ЯБЖ и ЯБДПК достоверные различия были получены по такому осложнению, как желудочно-кишечные кровотечения. В частности при АГ 1 -2 степени число больных с кровотечением составило 54 (14%), а при АГ 3-й степени - 20 (31%; р<0,05). Таким образом, согласно данным эндоскопического исследования при ЯЭПГДЗ с АГ 3-й степени, по сравнению с АГ 1-2 степени, можно прогнозировать неблагоприятное течение заболевания: развитие более частого сочетания ЯБЖ и ЯБДПК, наличие больших (гигантских) и множественных язв, а также большую частоту желудочно-кишечных кровотечений. Отсюда было сделано предположение, что структурно-морфологические изменения слизистой и микроциркуляторного русла, в частности при коморбидности ЯЭПГДЗ и АГ, должны отличаться не только при каждом из этих заболеваний в отдельности, но также в зависимости от степени АГ. Кроме того, если морфологические изменения в целом соответствуют характеру язвенно-эрозивных поражений, то структура сосудистых изменений в СОЖ может зависеть от степени АГ.

Морфологическое состояние СОЖ оценивалось у 72 больных ЯЭПГДЗ и АГ (основная группа) с помощью светооптической микроскопии на срезах толщиной 6-7 микрон, окрашенных гематоксилином с эозином. Контрольную группу составили 18 пациентов с ЯЭПГДЗ без АГ. Указанные группы были сопоставимы по полу, возрасту и характеру соматической патологии.

Нарушения микроциркуляции в СОЖ определяли по таким параметрам как внесосудистые, сосудистые и внутрисосудистые изменения (Ткачев В. А., Матяш Б. Л., Миллер Д.А. Качественно-количественная оценка морфологического состояния слизистой оболочки желудка. - В кн.: Чернин В.В., Соловьев В.А., Ткачев В.А. , Матяш Б. Л. , Миллер Д.А. Гастриты. - Тверь, РИО ТГМА, 1999. - С.72-77), которые оценивали в баллах, в зависимости от выраженности нарушений. Среди внесосудистых микроциркуляторных изменений определяли: отек периваскулярной ткани, геморрагии по количеству и по глубине расположения, которые в обобщенном виде оценивались с помощью периваскулярного микроциркуляторного индекса (ПМИ). Сосудистые микроциркуляторные изменения включали: расширение венул и капилляров, состояние сосудистой стенки, аневризмы микрососудов и сосудистый микроциркуляторный индекс (СМИ). Внутрисосудистые микроциркуляторные изменения предусматривали: внутрисосудистый стаз в венулах и капиллярах, наличие тромбов в венулах и капиллярах, внутрисосудистый микроциркуляторный индекс (ВМИ). Сумма баллов индексов составила общий микроциркуляторный индекс (ОМИ), нормальное значение которого 0,450,21.

Оказалось, что у лиц контрольной группы нарушения микроциркуляции в СОЖ отсутствовали у 3 (16,7%) пациентов, были незначительными - у 13 (72,2%) и умеренными - у 2 (11,1%). В основной группе, напротив, нарушения микроциркуляции в СОЖ были отмечены у всех больных: лишь в 11 (15,3%) случаях они были незначительными, у других 18 (25,0%) - умеренными и у 43 (59,7%) - выраженными. Таким образом, при ЯЭПГДЗ без АГ нарушения микроциркуляции в СОЖ у большинства больных незначительные или отсутствуют, тогда как при ЯЭПГДЗ в сочетании с АГ процент таких больных невелик (р<0,001).

По сравнению с ЯЭПГДЗ без АГ (контрольная группа), при ЯЭПГДЗ в сочетании с АГ (основная группа) более выраженными оказались внесосудистые микроциркуляторные изменения (по ПМИ), сосудистые нарушения (по СМИ), внутрисосудистые микроциркуляторные расстройства (по ВМИ), а также ОМИ.

Поскольку ОМИ отражает выраженность всех изучаемых микроциркуляторных изменений, именно по этому индексу можно наиболее точно судить о степени микроциркуляторных расстройств в СОЖ. Заявители рассматривают величину ОМИ как показатель прогноза течения ЯЭПГДЗ, сочетающихся с АГ, поскольку согласно результатам исследования степень микроциркуляторных нарушений в СОЖ не только отражает особенности течения ЯЭПГДЗ, но и является наиболее ранним предиктором неблагоприятного развития этих заболеваний. Выделяются 4 категории ОМИ: 0-я категория: ОМИ = 0 баллов (0,00) - микроциркуляторные изменения отсутствуют, отражая благоприятный прогноз течения ЯЭПГДЗ; 1-я категория: ОМИ = 1-5 баллов (3,060,20) - незначительные (легкие) микроциркуляторные нарушения, прогноз течения ЯЭПГДЗ относительно благоприятный; 2-я категория: ОМИ = 6-11 баллов (6,860,18) - умеренные (средней тяжести) микроциркуляторные нарушения, определяют сомнительный прогноз, указывая на вероятность более тяжелого, в том числе осложненного, течения ЯЭПГДЗ; 3-я категория: ОМИ = 12 баллов и выше (16,750,31) - выраженные (тяжелые) микроциркуляторные нарушения, прогноз течения ЯЭПГДЗ неблагоприятный.

Исходя из категории ОМИ, при ЯЭПГДЗ без АГ нарушения микроциркуляции в СОЖ, в основном, незначительные или отсутствуют (88,9%; прогноз относительно благоприятный или благоприятный) и только в 11,1% - умеренные (прогноз сомнительный). Напротив, у больных ЯЭПГДЗ с АГ в большинстве случаев (59,7%) нарушения в микроциркуляции в СОЖ выраженные (прогноз неблагопрятный), а у остальных - умеренные (25,0%; прогноз сомнительный) или незначительные (15,3%; прогноз относительно благоприятный).

Как видно из данных таблицы 2, микроциркуляторные индексы, характеризующие качественно-количественные изменения морфологического состояния СОЖ у больных ЯЭПГДЗ с АГ существенно нарастают при утяжелении АГ.

Изучение микроциркуляторных нарушений по ОМИ у больных ЯЭПГДЗ с АГ в зависимости от степени (тяжести) последней показало, что при АГ 1-й степени (26 пациентов) в 11 (42,3%) случаях нарушения микроциркуляции были незначительными (прогноз относительно благоприятный) и в 15 (57,7%) - умеренными (прогноз сомнительный). При АГ 2-й и 3-й степени (46 пациентов) умеренные микроциркуляторные расстройства в СОЖ (прогноз сомнительный) были обнаружены только у 3 (6,5%) больных, а у 43 (93,5%) они были выраженными (прогноз неблагоприятный).

Таким образом, при усилении степени АГ (от 1-й до 2 и 3-й) происходит значительное ухудшение микроциркуляторных процессов в СОЖ, что приводит к более неблагоприятному прогнозу течения ЯЭПГДЗ.

Структурно-морфологические изменения в СОЖ, возникающие в результате микроциркуляторных нарушений (полнокровие, венозный стаз, тромбоз, кровоизлияния и др.) способствуют развитию тканевой гипоксии и приводят не только к атрофии железистых элементов СОЖ, но, исходя из данных эндоскопического исследования, и к более тяжелому течению ЯЭПГДЗ. Последнее выражается в более частом формировании больших и гигантских язв, их множественности, сочетанном течении ЯБЖ и ЯБДПК, а также более частых желудочно-кишечных кровотечениях.

Морфологические изменения СОЖ при АГ у больных с ЯЭПГДЗ опережают развитие более выраженных, эндоскопически выявляемых нарушений, поскольку они достоверно нарастают при усилении АГ от 1-й степени ко 2-й и 3-й, тогда как по эндоскопическим параметрам существенные различия отмечаются только между 1-2 и 3-й степенями АГ. Следовательно, не только сам факт сочетания ЯЭПГДЗ с АГ, но и выраженность последней влияют на особенность течения ЯЭПГДЗ, в том числе и на степень морфологических изменений в СОЖ. При этом нарушения в микроциркуляции в СОЖ могут рассматриваться как наиболее ранний предиктор неблагоприятного течения ЯЭПГДЗ, сочетающихся с АГ. Результаты, полученные по ОМИ, позволяют заключить, что при ЯЭПГДЗ с АГ не только 3-й, но и 2-й степени, прогноз течения гастродуоденальной патологии в основном неблагоприятный за счет более тяжелого, в том числе осложненного, течения ЯЭПГДЗ.

Таким образом, в заявляемом способе прогнозирования течения ЯЭПГДЗ в сочетании с АГ впервые учитывается влияние степени АГ на тяжесть микроциркуляторных нарушений в СОЖ, выявляемое при эндоскопически-морфологических исследованиях.

Возможность прогнозирования течения ЯЭПГДЗ, сочетающихся с АГ, позволит более обоснованно определять тактику лечения этих больных, необходимость и время проведения повторных эндоскопических исследований, а также оценивать эффективность проводимого лечения и полноценность выздоровления от ЯЭПГДЗ при наличии повышенного артериального давления. С патогенетической точки зрения обнаружен важный механизм взаимного отягощения, при котором системные циркуляторные нарушения, свойственные АГ, усугубляют воспалительно-деструктивные процессы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны в сочетании с артериальной гипертонией (АГ), включающий определение внутрисосудистого микроциркуляторного индекса, отличающийся тем, что дополнительно определяют периваскулярный микроциркуляторный индекс, сосудистый микроциркуляторный индекс, по их сумме вычисляют общий микроциркуляторный индекс (ОМИ) и при его значениях от 1 до 5 баллов при 1 степени АГ прогнозируют относительно благоприятное течение язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны, а при значениях от 6 до 11 баллов при 2-3 степенях АГ - сомнительный прогноз и при 12 баллах и выше при 2-3 степенях АГ - неблагоприятный прогноз.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2