Способ определения тактики хирургического лечения больных с сочетанными поражениями коронарных и сонных артерий

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. У больного регистрируют ЭКГ. Оценивают диастолическую и систолическую функции левого желудочка. Проводят доплеграфическое исследование сонных артерий. Измеряют линейную скорость кровотока, индекс резистентности, спектрального расширения, индекс периферического сопротивления в покое. После проведения велоэргометрии повторяют измерения. С помощью оригинальной математической формулы оценивают цереброваскулярный резерв, выделяют 2 группы больных: группу пациентов с повышенным риском оперативного вмешательства и группу больных с меньшим операционным риском. На основании разделения больных на группы обосновывают хирургическую тактику. Способ позволяет определить роль кардиальных нарушений в генезе транзиторной ишемии мозга, оценить цереброваскулярный резерв, обосновать тактику и прогнозировать мозговые осложнения. 3 табл., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при обследовании больных с сочетанными поражениями коронарных и сонных артерий для определения роли кардиальных нарушений в генезе транзиторной ишемии мозга, оценки цереброваскулярного резерва (ЦВР), обоснования хирургической тактики и прогнозирования мозговых осложнений.

В качестве прототипа выбран метод определения резерва мозгового кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) с помощью полушарной реоэнцефалографии (РЭГ) с одновременным проведением велоэргометрии (ВЭМ). Способ заключается в одновременном проведении РЭГ и электрокардиографии (ЭКГ) в покое и при физической нагрузке пороговой мощности, определяемой на велоэргометре. Критериями ухудшения церебральной гемодинамики при физической нагрузке считаю: - снижение амплитуды РЭГ, - удлинение анакротической фазы, - появление кривых аркообразной формы.

К показателям снижения коронарного кровообращения относят снижение или подъем сегмента ST на ЭКГ. Одновременное ухудшение коронарного кровообращения и церебральной гемодинамики отмечено у 62,9% больных. На основании проведенных исследований оценивают трудоспособность, прогноз, совершенствуют реабилитационные мероприятия.

Недостатками способа являются низкая чувствительность ЭКГ в определении коронарных нарушений, сложность интерпретации РЭГ и мозаичность полученных данных при цереброваскулярных нарушениях. С помощью РЭГ невозможно оценить степень и распространенность поражения экстракраниальных сосудов, что делает ее в хирургической практике не основным, а дополнительным методом исследования.

Поэтому задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики, возможность использования его в хирургической практике.

Поставленная задача решается способом определения тактики хирургического лечения больных с сочетанными окклюзирующими поражениями коронарных и сонных артерий на основании оценки цереброваскулярного резерва по результатам обследования в покое и при физической нагрузке пороговой мощности состояния мозгового кровотока и ишемической дисфункции сердца по данным ЭКГ, в котором в соответствии с предлагаемым изобретением состояние мозгового кровотока оценивают по характеру изменения линейной скорости кровотока (ЛСК), определяемой на билатеральных сонных артериях с помощью ультразвуковой доплерографии (УЗДГ), причем измерения проводят и после снятия нагрузки до восстановления исходных показателей, а обследование ишемической дисфункции миокарда дополняют проведением эхокардиографии с получением величин Х и У, связанных между собой эмпирической зависимостью У=-304,26X²+152,13Х-20, описывающей дисфункцию миокарда, где коэффициенты учитывают соотношение наименее значимых показателей дисфункции миокарда, Х - градиент индекса сократимости левого желудочка сердца, а У - градиент фракции выброса, при этом в случае, когда рассчитанное значение У_р больше фактического значения У_ф, больного относят к группе риска, в которой дисфункция миокарда не влияет на характер изменения показателей мозгового кровотока, ЦВР зависит от характера физической нагрузки и больному при положительной динамике ЛСК, обусловленной значимым стенозом сонной артерии, показана первоочередная каротидная операция, в случае же когда рассчитанное значение У_р меньше или равно фактически измеренному значению У_ф, больного относят к группе повышенного риска, в которой дисфункция миокарда влияет на характер изменения показателей мозгового кровотока, и при отрицательной динамике линейной скорости мозгового кровотока ЦВР оценивают как незначительный и ставят показания к одновременной операции на сонной и коронарных артериях, а при отсутствии динамики ЦВР оценивают как значительный и назначают операцию на коронарных артериях.

При отсутствии динамики ЛСК на контрлатеральной стороне, ЦВР оценивают как значительный и ставят показания к проведению каротидной пластики без использования внутреннего шунтирования.

Отличительные признаки заявляемого изобретения являются существенными, так как в совокупности с известными позволяют значительно повысить точность при выборе тактики хирургической коррекции поражений в коронарных и сонных артериях в весьма тяжелой группе больных.

Представленная совокупность признаков изобретения не известна авторам из источников патентной и научно-технической информации. Хотя отдельные признаки достаточно широко распространены в диагностике состояния коронарных и сонных артерий. Так, известно применение УЗДГ для оценки состояния мозгового кровообращения (К. I. Wоlf, F. Fobbe, 1995, I.F. Polak, 1992). Однако при оценке показаний к реваскуляризации мозга основываются исключительно на измерениях в покое, что не отражает объективно состояние больного с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий и не позволяет в полной мере судить о ЦВР. Нагрузочная проба в прототипе с использованием РЭГ недостаточно информативна по техническим возможностям метода, исследование прекращают после физической нагрузки, что не дает полной картины динамики мозгового кровотока. В предлагаемом техническом решении нет указанных недостатков обоих методов, УЗДГ проводится в динамике, измерения производят и после снятия физической нагрузки до момента восстановления исходных показателей, поскольку это позволяет детализировать влияние кардиальных нарушений на ишемию мозга.

Широко распространено в практике обследование больных с дисфункцией миокарда с помощью эхокардиографии (I.R.T.C. Roelandt, G.R. Sutherland, S. Iliceto, D.T. Linker, 1993). Однако проведение эхокардиогафии в стандартном варианте не позволяет исследовать распределение по сосудистым бассейнам сердечного выброса, который зависит от сократительной способности миокарда и функциональной способности сосудов к вазодилатации. Исследование такой зависимости кровотока по сонным артериям, которые являются первым анатомическим бассейном, авторы считают обоснованным и технически доступным. До настоящего времени не проводились исследования по изучению корреляций эхокардиографичсских критериев с показателями УЗДГ сонных артерий у больных с сочетанным поражением сосудов мозга и сердца. Авторами проанализировано большое количество информации, полученной при обследовании в покое и при физической нагрузке пороговой мощности больных и здоровых людей. Для выявления зависимости церебрального кровотока от выраженности дисфункции миокарда проведен корреляционный анализ между эхокардиографическими критериями (DT - время раннего диастолического спада скорости трансмитрального потока, Е/А-отношение скоростей трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка и фазу систолы предсердия, WMS - индекс сократимости левого желудочка, ФВ - фракция выброса, УО - ударный объем) и показателями УЗДГ сонных артерий (ЛСК, RP - индекс резистентности, SВ - индекс спектрального расширения, STI - индекс периферического сопротивления). Среди многочисленных эхокардиографических и доплерографических критериев наиболее достоверные корреляции получены между индексом сократимости левого желудочка, фракцией выброса и ЛСК в сонных артериях. На плоскости (см. чертеж): X*Y, где Х - градиент индекса сократимости, Y - градиент фракции выброса строят кривую, разделяющую всех больных на два множества (класса): класс 1: больные с повышенным риском класс 2: больные с меньшим риском.

Данную кривую аппроксимируют кривой второго порядка (параболой): Y=aX²+bХ+с с использованием метода наименьших квадратов.

В результате расчетов получают следующие значения параметров: a=-304,26; в=152,13; c=-20.

Уравнение параболы имеет следующий вид: Y=-304,26X²+152,13X-20.

Справедливость этой закономерности подтверждается многочисленными экспериментальными данными о цифровых значениях в уравнении. Значение У_р, рассчитанное по формуле, в которую подставлено значение градиента индекса сократимости, полученное при обследовании больного, сравнивается с У_ф градиента фракции выброса, полученного также в результате обследования. При этом возникают две ситуации: У_р > Y_ф и У_рУ_ф. Если выполняется первое условие, то это означает, что ишемическая дисфункция миокарда не влияет на церебральный кровоток, при нагрузке происходит повышение ЛCK, обусловленное стенозом сонной артерии.

Во втором случае больного относят к группе повышенного риска, который обусловлен низким ЦВР, выраженной дисфункцией миокарда, приводящей при нагрузке к снижению ЛCK. Отнесение больного к той или иной группе риска по значениям У_р и У_ф подтверждается другими достоверными методами обследования, в частности селективной коронарографией, артериографией и дуплексным сканированием сонных артерий.

Если у больных первой группы ЦВР зависит больше от физической нагрузки, при которой ЛCK повышается, динамика ее роста прямо пропорциональна степени стеноза сонной артерии. У этой группы больных необходима первоэтапная каротидная операция. Кроме того, в случае если у больного с односторонним стенозом на контрлатеральной стороне отсутствует динамика ЛСК, то это свидетельствует о достаточном ЦВР, снижается фактор риска операции и является одним из критериев проведения операции без использования внутреннего шунтирования.

У больных с повышенным риском оперативного вмешательства ЦВР определяется в большей степени дисфункцией миокарда, которая обуславливает снижение ЛСК. Поэтому у этой группы больных важно учитывать динамику ЛСК, при отрицательной динамике на билатеральных сонных артериях целесообразна одномоментная операция на сонной и коронарных артериях.

В соответствии с заявляемым техническим решением способ оценки ЦВР осуществляют следующим образом. В покое проводят эхокардиографическое исследование на аппарате Sim 5000 plus, ЭКГ, УЗДГ сонных артерий на аппарате Vasoflo - 4. При этом оценивают диастолическую функцию левого желудочка (DT-время раннего диастолического спада скорости трансмитрального потока, Е/А-отношение скоростей трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка и в фазу систолы предсердия), изучают региональную сократимость левого желудочка (WMS - индекс сократимости), систолическую функцию левого желудочка (ФВ - фракция выброса, УО - ударный объем). С помощью УЗДГ оценивают ЛСК, RP - индекс резистентности, SВ - индекс спектрального расширения, STI - индекс периферического сопротивления. Затем приступают к проведению велоэргометрии, которую осуществляют по методу ступенчатой возрастающей нагрузки, исследование начинают с пороговой мощности 25 Вт. После 3-минутной нагрузки проводят ЭХОКГ, УЗДГ внутренних сонных артерий, ЭКГ, не прекращая велоэргометрию. Нагрузка постепенно увеличивается на 25 Вт и ступенчато проводят УЗДГ, ЭХОКГ, ЭКГ. Пробу прекращают при появлении клиники стенокардии, высокой артериальной гипертензии, ишемических изменений на ЭКГ. В период восстановления также проводят УЗДГ через 3-6 мин до восстановления исходной картины.

Пример 1. Больной Столяров Ю.В., 59 лет поступил в клинику 25.11.96 по поводу атеросклеротического стеноза левой внутренней сонной артерии, ТИА. ИБС: стенокардия напряжения, КФК-111, Н 1. Синдром Лериша, ХАН-11 б ст. Проведено клиническое и ангиографическое исследование, включая селективную коронарографию. Выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла и стеноз 75% левой внутренней сонной артерии. С целью изучения роли коронарных нарушений в генезе транзиторной ишемии мозга, определения первоочередности реваскуляризации и ЦВР использован предлагаемый способ. Картина УЗДГ в покое - ЛСК на стороне поражения 5,69 кГц, на правой внутренней сонной артерии 2,66 кГц, индекс резистентности -0,72; 0,72 и индекс спектрального расширения составили 43 и 47% соответственно. При нагрузке 50 Вт на стороне поражения ЛСК увеличилась до 6,63 кГц, справа почти не отличалась от исходной и составила 2,72 кГц. Индексы резистентности и спектрального расширения незначительно увеличились и составили соответственно справа и слева 0,71 и 0,74; 58 и 45% соответственно. Эхокардиографическая динамика при нагрузке отрицательная, уменьшилась фракция выброса, градиент составил - 7%, ударный объем снизился и градиент его составил - 2 мл. При нагрузке появилась гипокинезия боковой стенки, градиент индекса сократимости составил 0,12. На основании проведенных исследований больной отнесен к группе с меньшим риском и определена поэтапная тактика с первоочередной каротидной пластикой и с последующим аортокоронарным шунтированием. Каротидная пластика выполнялась без временного шунтирования, учитывая высокий ЦВР в контрлатеральном каротидном бассейне.

Исследования проведены у 18 больных с сочетанными поражениями коронарных и сонных артерий. 8 больных отнесены к 1-11 КФК, 10 пациентов - к 111 КФК. Односторонне поражение каротидного бассейна отмечено у 13 больных, билатеральное - у 5 пациентов. Стеноз менее 70% отмечен у 6 больных, более 70% - у 7 больных, окклюзия диагностирована у 5 пациентов. При обследовании предлагаемым способом 6 больных отнесены к группе повышенного риска и 12 пациентов - к группе меньшего риска. Средние величины параметров кровотока в каждой группе представлены в таблицах (табл.1 и табл.2) В группе больных повышенного риска наблюдалось значительное нарушение диастолической функции левого желудочка, Е/A составила 0,78 и систолической функции левого желудочка при нагрузке, индекс сократимости составил 0,39+0,07 (табл.3) По данным велоэргометрии отмечена низкая толерантность (25 Вт) к физической нагрузке. При коронарографии отмечено многососудистое поражение коронарного русла. Наблюдалось снижение ЛСК по сонным артериям, в покое ЛСК составила (5,610,4) кГц, при нагрузке (4,220,9) кГц.

У больных с меньшим риском нарушение диастолической и систолической функции были менее выражены, Е/А составила 0,85, индекс сократимости составил 1,130,14. Толерантность к физической нагрузке была выше и колебалась от 50 до 75 Вт. Коронарографические изменения больных значительно отличались от больных предыдущей группы, в основном преобладали больные с двухсосудистым поражением. ЛСК по сонным артериям при нагрузке возросла с (5,30,36) кГц до (6,110,66) кГц, а в период восстановления снизилась к исходным показателям и составила (5,381,1) кГц. На контрлатеральной стороне со стенозом менее 50% ЛСК при нагрузке не менялась, колебания в покое, нагрузке и в период восстановления составили (2,950,67); (3,20,88) и (3,080,5) кГц соответственно.

Таким образом, предлагаемое техническое решение позволяет повысить точность диагностики состояния коронарного и каротидного бассейнов для выбора очередности реваскуляризации и снизить послеоперационные мозговые и кардиальные осложнения.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Прототип. Слезкина Л.А., Белякова Н.А.

Резервы мозгового кровообращения у больных постинфарктным кардиосклерозом\\Тезисы докладов У11 Всероссийского съезда невропатологов, Нижний Новгород, 1995. 296.

2. Roelandt R.T.C., Sutherlandt G.R., Iliceto S., Linker D.T. \\Cardiac Ultrasoung. Churchill, Livingstone, Edinbugh, London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo, 1993. 1013 с.

3. Wolf K.I, Fobbe F.

\\Color Duplex Sonography. Stuttgart. New York, 1995. 306 с.

3.I.F. Polak
\ \ Peripheral Vascular Sonography: A Practical Guide. Baltimore, 1992. 364 с.

Формула изобретения

Способ определения тактики хирургического лечения у больных с сочетанными окклюзирующими поражениями коронарных и сонных артерий на основании оценки цереброваскулярного резерва по результатам обследования, состоящего в одновременном исследовании в покое и при физической нагрузке состояния мозгового кровотока, а также ишемической дисфункции миокарда по данным электрокардиограммы, отличающийся тем, что состояние мозгового кровотока оценивают по характеру изменения линейной скорости мозгового кровотока, определяемой на билатеральных сонных артериях с помощью ультразвуковой доплерографии, причем измерения проводят и после снятия нагрузки до восстановления исходных показателей, а обследование ишемической дисфункции миокарда дополняют проведением эхокардиографии с получением величин Х и Y, связанных между собой эмпирической зависимостью Y= -304,26Х²+152,13Х-20, описывающей дисфункцию миокарда, где Х - градиент индекса сократимости левого желудочка сердца, Y - градиент фракции выброса, при этом в случае, когда рассчитанное значение Y_р больше фактического значения Y_ф, больному при положительной динамике линейной скорости мозгового кровотока до и после физической нагрузки показана первоочередная каротидная операция, в случае же, когда рассчитанное значение Y_р меньше или равно фактически измеренному значению Y_ф, больного относят к группе повышенного риска и при отрицательной динамике линейной скорости мозгового кровотока до и после нагрузки цереброваскулярный резерв оценивают как незначительный и ставят показания к одномоментной операции на сонной и коронарных артериях, а при отсутствии динамики до и после нагрузки цереброваскулярный резерв оценивают как значительный и назначают операцию на коронарных артериях.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2