Способ формирования асцендоректального анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при выполнении субтотальной дистальной колэктомии. Выполняют субтотальную дистальную колэктомию. Мобилизуют и поворачивают выходящую ободочную кишку во фронтальной плоскости против хода часовой стрелки. Отступя 10-15 мм от линии механического шва, наложенного на края резецированной кишки, циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку восходящей ободочной и прямой кишок. В области задней полуокружности ободочной и прямой кишок накладывают 5-6 узловых серозно-мышечных швов. Прошивают подслизистые слои задней полуокружности ободочной и прямой кишок в области углов анастомоза. Затем сшивают подслизистые оболочки задней и передней полуокружностей анастомоза. При этом величина стежка 3-4 мм, ширина шага 3-4 мм. Стежки располагаются на ободочной кишке по длиннику рассечения, на прямой кишке под углом 45^o. Выполняют аппендэктомию. Выполняют баугинопластику. Способ позволяет улучшить качество шва и провести коррекцию дисфункции элементов илеоцекального отдела. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способа формирования асцендоректального анастомоза после субтотальной дистальной колэктомии.

Несовершенство существующих способов асцендоректального анастомоза [1] отражается на качестве выполненного оперативного пособия и сроках лечения больных ввиду высокой вероятности развития осложнений в раннем, ближайшем и отдаленном периодах после субтотальной дистальной колэктомии.

Наиболее близким (прототипом) является способ формирования асцендоректального анастомоза с дислокацией илеоцекального отдела кишечника и восходящей ободочной кишки [1] .

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют субтотальную дистальную колэктомию. Затем мобилизуют слепую и восходящую кишку путем рассечения париетальной брюшины у ее латерального края и отделения от подлежащей клетчатки. Выделяют париетальную брюшину с идущими к илеоцекальному отделу подвздошно-ободочными сосудами и нервами. Одновременно мобилизуют дистальную часть подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины у корня ее брыжейки до угла, образованного нисходящим и горизонтальными коленами корня брыжейки тонкой кишки, то есть до места отхождения от верхней брыжеечной артерии подвздошно-ободочной артерии. В мобилизованном таким образом илеоцекальном отделе кишечника и восходящей ободочной кишке имеется общая брыжейка, одна часть которой представлена брюшинной сосудисто-нервной ножкой, идущей к слепой и восходящей кишке, а другая - собственно брыжейкой подвздошной кишки. Далее илеоцекальный отдел кишечника и восходящую кишку поворачивают во фронтальной плоскости против хода часовой стрелки. При этом ось вращения проходит через точку, расположенную в месте отхождения от верхней брыжеечной артерии подвздошно-ободочной артерии. Для наложения асцендоректального анастомоза культю дистального отдела восходящей кишки, перемещенную в полость малого таза, анастомозируют с культей прямой кишки.

Способ формирования асцендоректального анастомоза с дислокацией илеоцекального отдела кишечника и восходящей ободочной кишки имеет ряд недостатков. Данный способ [1] , улучшающий кровоснабжение низведенной кишки, не обеспечивает профилактики несостоятельности швов колоректального соустья ввиду сложности анастомозирования различных по диаметру восходящей ободочной и прямой кишок. Использование обычной методики кишечного шва при адаптации прямой кишки с превосходящей в 1,5-2 раза ее диаметр восходящей ободочной кишкой отрицательно сказывается на качестве и характере заживления анастомоза, создавая предпосылки развитию гнойных осложнений. Мобилизация и дислокация правой половины ободочной кишки приводит к дисфункции илеоцекального отдела (см. клинический пример 2). Так свободное распространение контрастного вещества в червеобразный отросток при ирригоскопии (фиг. 6) символизирует о появлении признаков хронического аппендицита в послеоперацинном периоде. Изначально состоятельная баугиневая заслонка (фиг. 4), способная препятствовать ретроградному забросу толстокишечного содержимого в подвздошную кишку, утрачивает свойства клапана после низведения илеоцекального отдела (фиг. 5, 6). При этом возникающий вследствие этих же причин рефлюксэнтерит отрицательно сказывается на калообразующей фикции и провоцирует развитие дистрофических и диспластических изменений в стенке подвздошной кишки.

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является профилактика непосредственных и отдаленных осложнений субтотальной дистальной колэктомии за счет улучшения качества кишечного шва асцендоректального анастомоза и коррекции дисфункции элементов илеоцекального отдела.

Новый технический результат достигают способом формирования асцендоректального анастомоза: выполняют субтотальную дистальную колэктомию, мобилизуют и поворачивают восходящую ободочную кишку во фронтальной плоскости против хода часовой стрелки и, отступив 10-15 мм от линии механического шва, наложенного по краям резецированной кишки, циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку восходящей ободочной и прямой кишок до подслизистого слоя, обнажая последний на ширину 10-12 мм, в области задней полуокружности ободочной и прямой кишок накладывают 5-6 узловых серозно-мышечных швов, ориентируя брыжеечный край восходящей кишки на середину задней полуокружности прямой кишки, кетгутом на атравматичной игле поочередно прошивают контактирующие между собой подслизистые слои задней полуокружности ободочной и прямой кишок в области углов анастомоза, нити протягивают наполовину и завязывают, затем осуществляют сшивание подслизистых оболочек задней, а после иссечения механического шва и передней полуокружностей анастомоза парными нитями левого и правого углов анастомоза по направлению к центру полуокружности так, чтобы каждый стежок величиной 3-4 мм с шириной шага 3-4 мм непрерывного шва на ободочной кишке располагался по длиннику рассечения, а на прямой - под углом 45^o, встречные нити слегка стягивают и завязывают, серозно-мышечные оболочки передней полуокружности кишок сшивают 5-6 узловыми швами, выполняют аппендэктомию с погружением культи отростка в кисетный шов, отступя от илеоцекального перехода в проксимальном и дистальном направлениях по 10-15 мм, накладывают узловые инвагинационные швы на протяжении 2/3 окружности свободной от сосудов брыжейки кишки, поочередно завязывая швы и одновременно погружая стенку кишки диссектором, выполняют баугинопластику.

Новым в изобретении является то, что, отступив 10-15 мм от линии механического шва, наложенного по краям резецированной кишки, циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку восходящей ободочной и прямой кишок до подслизистого слоя, обнажая последний на ширину 10-12 мм, в области задней полуокружности ободочной и прямой кишок накладывают 5-6 узловых серозно-мышечных швов, ориентируя брыжеечный край восходящей кишки на середину задней полуокружности прямой кишки, кетгутом на атравматичной игле поочередно прошивают контактирующие между собой подслизистые слои задней полуокружности ободочной и прямой кишок в области углов анастомоза, нити протягивают наполовину и завязывают, затем осуществляют сшивание подслизистых оболочек задней, а после иссечения механического шва и передней полуокружностей анастомоза парными нитями левого и правого углов анастомоза по направлению к центру полуокружности так, чтобы каждый стежок величиной 3-4 мм с шириной шага 3-4 мм непрерывного шва на ободочной кишке располагался по длиннику рассечения, а на прямой - под углом 45^o, встречные нити слегка стягивают и завязывают, серозно-мышечные оболочки передней полуокружности кишок сшивают 5-6 узловыми швами, выполняют аппендэктомию с погружением культи отростка в кисетный шов, отступя от илеоцекального перехода в проксимальном и дистальном направлениях по 10-15 мм, накладывают узловые инвагинационные швы на протяжении 2/3 окружности свободной от сосудов брыжейки кишки, поочередно завязывая швы и одновременно погружая стенку кишки диссектором, выполняют баугинопластику.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Данное техническое решение может использоваться в клинической практике. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения - "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом (фиг. 1-3).

После мобилизации и наложения механического шва по линии резекции ободочной кишки выполняют субтотальную дистальную колэктомию. Восходящий и слепой отделы ободочной кишки мобилизуют путем рассечения и отделения от подлежащей клетчатки латерального края париетальной брюшины. Таким же образом, сохраняя кровообращение в системе подвздошно-ободочной артерии, выделяют париетальную брюшину по медиальному краю. На протяжении 20-25 мм от линии танталового шва пристеночно мобилизуют резецированные концы восходящей ободочной и прямой кишок. Восходящую ободочную кишку поворачивают во фронтальной плоскости против хода часовой стрелки. Накладывают асцендоректальный анастомоз. Отступив 10-15 мм от линии механического шва, наложенного по краям резецированной кишки, циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку восходящей ободочной и прямой кишок до подслизистого слоя. При этом серозно-мышечная оболочка кишки сокращается, обнажая подслизистую основу на ширину 10-12 мм (фиг. 1). Формируют первый ряд задней полуокружности анастомоза. Для этого в области задней полуокружности ободочной и прямой кишок накладывают узловые серозно-мышечные швы (фиг. 1). При этом брыжеечный край восходящей кишки ориентируют на середину задней полуокружности прямой кишки. После наложения 5-6 швов производят их поочередное завязывание. Непрерывность слизисто-подслизистого слоя задней полуокружности анастомоза восстанавливают непрерывным подслизистым швом (второй ряд швов) с помощью двух встречных кетгутовых нитей. Для этого кетгутом на атравматичной игле прошивают контактирующие между собой подслизистые слои задней полуокружности ободочной и прямой кишок в области одного из углов анастомоза. Нить протягивают наполовину и завязывают (фиг. 1). Точно так же сшивают противоположный угол анастомоза. Одной из нитей левого угла анастомоза сшивают подслизистые слои задней стенки соустья до его середины так, чтобы каждый стежок непрерывного шва на ободочной кишке располагался по длиннику рассечения, а на прямой - под углом 45^o (фиг. 1). В шов берут 3-4 мм подслизистого слоя с шириной шага 3-4 мм. Используя ту же технику наложения подслизистого шва, одной из нитей правого угла сшивают другую половину задней губы соустья. Нити слегка стягивают и завязывают. Просветы восходящей ободочной и прямой кишок вскрывают путем рассечения стенки сначала задней полуокружности (выше на 1-2 мм наложенного подслизистого шва), а затем по той же линии передней полуокружности. Первый ряд передней полуокружности анастомоза формируют оставшимися кетгутовыми нитями. Сшивают подслизистые слои левой, а затем и правой половин передней полуокружности анастомоза так, чтобы каждый стежок (3-4 мм) на ободочной кишке располагался по длиннику рассечения, а на прямой - под углом 45^o (фиг. 2). Формирование асцендоректального анастомоза завершают наложением 5-6 узловых швов на переднюю полуокружность соустья (второй ряд). После мобилизации червеобразного отростка выполняют аппендэктомию с погружением культи отростка в кисетный шов. Отступя от илеоцекального перехода в проксимальном и дистальном направлениях по 10-15 мм, накладывают узловые инвагинационные швы на протяжении 2/3 окружности свободной от сосудов брыжейки кишки. Путем их поочередного завязывания и одновременного погружения стенки кишки диссектором выполняют баугинопластику (фиг. 3). В завершении восстанавливают целостность тазовой брюшины с фиксацией слепой кишки к париетальной брюшине правого бокового канала.

Использование разработанной методики анастомозирования различных по диаметру восходящей ободочной и прямой кишок позволяет избежать развития несостоятельности швов соустья за счет следующих преимуществ техники. Необходимость удаления циркулярного рассечения серозно-мышечной оболочки на 10-15 мм от линии механического шва обусловлена ишемией тканей в зоне компрессии сшивающего аппарата. Циркулярное рассечение серозно-мышечной оболочки по линии резекции освобождает подслизистую основу на ширину 10-12 мм за счет сокращения мышечного слоя, что позволяет свободно дифференцировать "невооруженным" глазом слои стенки кишок. Формирование подслизистого шва позволяет одновременно адаптировать одноименные слои стенок, добиться наибольшей прочности кишечного шва вследствие плоскостного захвата подслизистой оболочки, при этом не инфицируя стенку кишки (без захвата слизистой) и не вскрывая просвета анастомозируемых кишок до завершения формирования задней полуокружности анастомоза. Продольное расположение на ободочной и косое на прямой ( = 45^o) одинаковых по величине стежков с одинаковой шириной шага позволяет равномерно адаптировать различные по диаметру просветы кишок без ущерба на качестве кишечного шва. Использование элементов прецизионной техники анастомозирования тканей (послойное адаптирование одноименных тканей) позволяет добиться заживления первичным натяжением и избежать развития анастомозита и стриктуры соустья. Наиболее вероятными зонами развития несостоятельности швов анастомоза принято считать участок соприкосновения брыжечных краев анастомозированных кишок, лишенных как брюшинного покрова, так и мышечного слоя вследствие прорастания в стенку сосудов брыжейки, а также углы анастомоза - место встречи шва задней полуокружности со швом передней полуокружности анастомоза. Ориентирование брыжеечного края восходящей кишки на середину задней полуокружности прямой кишки, а также использование двух встречных кетгутовых нитей для формирования непрерывного шва задней и передней полуокружностей анастомоза, плавно переходящего в области его углов, позволяет избежать предрасполагающих факторов возникновения несостоятельности швов соустья. Мобилизация и перемещение илеоцекального отдела способны вызвать дисфункцию клапанного аппарата как червеобразного отростка, так и баугиниевой заслонки (клинический пример 2). Поэтому для улучшения отдаленных результатов субтотальной дистальной колэктомии необходимо производить корригирующую операцию, устраняющую дисфункцию элементов илеоцекального комплекса. Выполнение профилактической аппендэктомии препятствует развитию хронического аппендицита, возникающего вследствие свободного проникновения кишечного содержимого в полость червеобразного отростка из-за дисфункции сфинктера основания аппендикса. По той же причине выполнение баугинопластики предупреждает развитие рефлюкс-энтерита: арефлюксный клапан, сформированный на границе сообщения тонкой и толстой кишок, препятствует взаимодействию различных по химическим, физическим и бактериальным свойствам кала и химуса.

Способ формирования асцендоректального анастомоза разработан в эксперименте на 10 беспородных собаках и применен в клинике у 7 больных с различной формой мегаколона.

Клинический пример 1 Больная С. , 1952 года рождения обратилась в клинику 2.12.97 года с жалобами на постоянные запоры по 18-25 дней и приступообразные боли в животе в течение последних 20 лет. Неоднократно лечилась по поводу мегаколона по месту жительства, наступал временный эффект на 5-7 дней. За последние 6 месяцев стала отмечать слабость, появление отеков лица и нижних конечностей на высоте запоров (17-19-ый день), неэффективность приема слабительных средств и клизм.

При проведении рентгенконтрастных методов исследования выявлено удлинение и расширение ободочной кишки с замедлением времени пассажа до 72 часов. Диагностирован долихомегаколон, колостаз II стадии, хроническая толстокишечная непроходимость. От предложенного оперативного лечения больная отказалась. Проведенный в клинике курс комплексной консервативной терапии с включением высокошлаковой диеты, молочнокислых продуктов и обильного питья, средств, стимулирующих перистальтику и регулирующих микробный спектр кишечника, выработки рефлекса на дефекацию с помощью клизм и слабительных препаратов, лечебной физкультуры, вызвал появление самостоятельного стула 1 раз в 3-4 дня. Больная выписана с улучшением.

Спустя месяц после стационарного лечения 10.02.98 года больная К. вновь обратилась с жалобами на отсутствие стула в течение последних 15-ти дней, боли в животе, субфибрильную температуру, слабость. Учитывая безрезультатность консервативной терапии, декомпенсацию заболевания больная оперирована 15.02.98 года после предварительной механической подготовки кишечника. Выполнена субтотальная дистальная колэктомия в модификации клиники следующим образом.

После мобилизации и наложения механического шва по линии резекции ободочной кишки выполняли субтотальную дистальную колэктомию. Восходящий и слепой отделы ободочной кишки мобилизовали путем рассечения и отделения от подлежащей клетчатки латерального края париетальной брюшины. Таким же образом, сохраняя кровообращение в системе подвздошно-ободочной артерии, выделяли париетальную брюшину по медиальному краю. На протяжении 21 мм от линии танталового шва пристеночно мобилизовали резецированные концы восходящей ободочной и прямой кишок. Для формирования асцендоректального анастомоза восходящую ободочную кишку поворачивали во фронтальной плоскости против хода часовой стрелки. Отступив 11 мм от линии механического шва, циркулярно рассекали серозно-мышечную оболочку восходящей ободочной и прямой кишок до подслизистого слоя, обнажая последний на ширину 10 мм. В области задней полуокружности ободочной и прямой кишок накладывали 6 узловых серозно-мышечных швов, ориентируя брыжеечный край восходящей кишки на середину задней полуокружности прямой кишки. Непрерывность слизисто-подслизистого слоя задней полуокружности анастомоза восстанавливали непрерывным подслизистым швом с помощью двух встречных кетгутовых нитей. Для этого кетгутом на атравматичной игле прошивали контактирующие между собой подслизистые слои задней полуокружности ободочной и прямой кишок в области одного из углов анастомоза, нить протягивали наполовину и завязывали. Точно так же сшивали противоположный угол анастомоза. Одной из нитей левого угла анастомоза сшивали подслизистые слои задней стенки соустья до его середины. При этом каждый стежок непрерывного шва на ободочной кишке располагали по длинику рассечения, а на прямой - под углом 45^o. В шов брали 3 мм подслизистого слоя с шириной шага 3 мм. Используя ту же технику наложения подслизистого шва, одной из нитей правого угла сшивали другую половину задней губы соустья, нити слегка стягивали и завязывали. Просветы восходящей ободочной и прямой кишок вскрывали путем рассечения стенки сначала задней полуокружности (выше на 1 мм наложенного подслизистого шва), а затем по той же линии передней полуокружности. Оставшимися кетгутовыми нитями сшивали подслизистые слои левой, а затем и правой половин передней полуокружности анастомоза так, чтобы каждый стежок протяженностью 3 мм на ободочной кишке располагался по длиннику рассечения, а на прямой - под углом 45^o. Формирование асцендоректального анастомоза завершали наложением 6 узловых швов на переднюю полуокружность соустья. После мобилизации червеобразного отростка выполняли аппендэктомию с погружением культи отростка в кисетный шов. Отступя от илеоцекального перехода в проксимальном и дистальном направлениях по 12 мм, накладывали узловые инвагинационные швы на протяжении 2/3 окружности свободной от сосудов брыжейки кишки. Путем их поочередного завязывания и одновременного погружения стенки кишки диссектором выполняли баугинопластику. В завершении восстанавливали целостность тазовой брюшины с фиксацией слепой кишки к париетальной брюшине правого бокового канала.

В послеоперационном периоде стул с 3-го дня, ежедневный.

При гистологическом исследовании ганглии подслизистого и межмышечного сплетений сохранены, однако в части препаратов отмечается умеренные признаки дистрофии нейронов и гипертрофия мышечной оболочки.

Спустя один год во время планового обследования (2.03.99 г. ) больная жалоб не предъявляет. Стул самостоятельный, ежедневный, 1 раз в сутки. При ирригоскопии рецидива мегаколона нет, отмечается отсутствие распространения контрастного вещества за пределы сформированного илеоцекального клапана и восстановление гаустр ободочной кишки. Характер заживления сформированного соустья и функциональное состояние боугиниевого клапана изучали эндовидеоскопическим методом. При этом асцендоректальный анастомоз находился на удалении 16 см от ануса в виде поперечной складки слизистой высотой 1-2 мм, клапан слепой кишки с умеренно выраженными гаустрами обладал способностью к самостоятельному раскрытию. Смыкание просвета илеоцекального клапана в ответ на повышение давления инсуффляцией воздуха в просвете ободочной кишки, провоцирующего толсто-тонкокишечный рефлюкс, стало основным критерием его арефлюксной функции.

Таким образом, вследствие применения новой технологии кишечного шва при анастомозировании различных по диаметру кишок заживление линии шва анастомоза протекает первичным натяжением. Гладкое течение раннего послеоперационного периода, так же как и благополучный отдаленный период и полная реабилитация больной, стали следствием коррекции дисфункции илеоцекального отдела (баугинопластика, профилактическая аппендэктомия). Данный положительный клинический эффект обусловлен новыми существенными признаками предложенными изобретением.

Для более детальной демонстрации влияния мобилизации и перемещения илеоцекалъного отдела на функциональное состояние его клапанного аппарата и обоснования необходимости выполнения корригирующей операции, предлагаемой разработанным способом, приводим клинические результаты формирования прототипа.

Клинический пример 2 Больная К. , 1955 года рождения, поступила в клинику 28.02.98 года с жалобами на отсутствие самостоятельного стула и постоянное вздутие живота. Анамнез заболевания около 20 лет. Ежедневный прием обычных доз слабительных не эффективен, очистительные клизмы также не приводили к полному опорожнению кишечника. За последний год стала отмечать похудание, общую слабость. При поступлении состояние относительно удовлетворительное, дефицит массы тела 7 кг. Живот правильной формы, пальпаторно болезненный по ходу толстой кишки. При выполнении контрастной клизмы отмечается умеренный спазм левых отделов ободочной и прямой кишок, гаустрация правой половины ободочной кишки отсутствует, функция баугиниевой заслонки сохранена (фиг. 4). Появление контрастного вещества в сигмовидной кишке через 72 часа с момента пассажа бария вызвало у больной появление болевого синдрома и вздутие живота, вследствие чего была выполнена очистительная клизма.

С предположительным диагнозом гипоганглионарный колит, субтотальная форма, колостаз II-III стадии больная оперирована 12.03.98 года. При ревизии отмечается относительное сужение и гипертрофия стенки поперечной и левой половины ободочной кишки, за счет расширения и утолщения продольного мышечного слоя так, что определить наличие продольных лент и гаустр не представляется возможным. Правая половина ободочной кишки не изменена. Произведена дистальная субтотальная колэктомия способом прототипа с наложением асцендоректального анастомоза. Послеоперационное течение гладкое.

Результаты гистологического исследования свидетельствовали о выраженном уменьшении числа ганглиев межмышечного и подслизистого сплетений. В части препаратов отмечается разрастание глиальной ткани на фоне дистрофических изменений нейронов. Зона гипоганглиоза распространяется от дистальной трети поперечной ободочной до сигмовидной ободочной кишок. Имеет место гипертрофия циркулярного и продольного слоев мышечной оболочки с признаками дистрофии гладкомышечных клеток.

При обследовании через 18 месяцев больная предъявляет жалобы на периодические боли в животе сопровождающиеся вздутием, урчанием и жидким стулом. Результаты ирригоскопии выявили дисфункцию илеоцекального отдела: зияние баугиниевой заслонки (фиг. 5), контрастирование червеобразного отростка на всем его протяжении и свободное перемещение контрастного вещества из слепой в подвздошную кишку (фиг. 6). При колоноскопическом исследовании с пункционной биопсией выявлены поверхностно-дистрофические воспалительные изменения слизистой терминальной петли подвздошной кишки. Диагностирован рефлюксэнтерит.

Таким образом, надежная антирефлюксная функция клапана основания червеобразного отростка и баугиниевой заслонки, подтвержденная дооперационной ирригоскопией, утрачивает свое основное свойство после субтотальной дистальной колэктомии. Причем отчетливо прослеживается зависимость между мобилизацией, перемещением илеоцекального отдела ободочной кишки и дисфункцией ее клапанного аппарата. По этой причине манифестация рефлюксэнтерита и хронического аппендицита диктует необходимость корригирующей операции на илеоцекальном отделе перемещенной ободочной кишки в виде баугинопластики и аппендэктомии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Яремчук А. Я. , Круцяк В. Н. , Пойда А. И. , Ватаман В. Н. Способ дислокации илеоцекального отдела кишечника и восходящей ободочной кишки// Вестн. хир. - 1989. - N 1. - С. 126-127.

Формула изобретения

Способ формирования асцендоректального анастомоза, включающий выполнение субтотальной дистальной колэктомии, мобилизацию и поворот восходящей ободочной кишки во фронтальной плоскости против хода часовой стрелки, отличающийся тем, что отступив 10-15 мм от линии механического шва, наложенного по краям резецированной кишки, циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку восходящей ободочной и прямой кишок до подслизистого слоя, обнажая последний на ширину 10-12 мм, в области задней полуокружности ободочной и прямой кишок накладывают 5-6 узловых серозно-мышечных швов, ориентируя брыжеечный край восходящей кишки на середину задней полуокружности прямой кишки, кетгутом на атравматичной игле поочередно прошивают контактирующие между собой подслизистые слои задней полуокружности ободочной и прямой кишок в области углов анастомоза, нити протягивают наполовину и завязывают, затем осуществляют сшивание подслизистых оболочек задней, а после иссечения механического шва и передней полуокружностей анастомоза парными нитями левого и правого углов анастомоза по направлению к центру полуокружности так, чтобы каждый стежок величиной 3-4 мм с шириной шага 3-4 мм непрерывного шва на ободочной кишке располагался по длиннику рассечения, а на прямой - под углом 45^o, встречные нити слегка стягивают и завязывают, серозно-мышечные оболочки передней полуокружности кишок сшивают 5-6 узловыми швами, выполняют аппендэктомию с погружением культи отростка в кисетный шов, отступя от илеоцекального перехода в проксимальном и дистальном направлениях по 10-15 мм, накладывают узловые инвагинационные швы на протяжении 2/3 окружности свободной от сосудов брыжейки кишки, поочередно завязывают швы и одновременно погружая стенку кишки диссектором, выполняют баугинопластику.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6