Способ аденомэктомии предстательной железы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Осуществляют чреспузырный доступ к аденоме поперечным разрезом передней стенки мочевого пузыря величиной до 3-4 см. Рассекают шейку мочевого пузыря электроножом с учетом полной коагуляции поврежденных сосудов. При этом разрез на задней полуокружности шейки начинают на "5" и заканчивают на "7" часах условного циферблата относительно внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Аденому удаляют поэтапно отдельными расчлененными фрагментами. В период от начала рассечения тканей шейки мочевого пузыря до ушивания раны шейки мочевого пузыря в мочеиспускательном канале сохраняют катетер, соответствующий калибру уретры. При ушивании шейки мочевого пузыря прошивают всю толщу детрузора, первую лигатуру прошивают у наружного края раны, а нить укладывают тотчас за пределами раны. Сближение краев раны шейки достигают 2-3 швами справа и слева от внутреннего отверстия уретры. После удаления аденомы и ушивания раны пузырно-уретрального сегмента той же лигатурой прошивают ложе аденомы. Нить завязывают, сближая наружную и внутреннюю части хирургической капсулы. Рану передней стенки пузыря ушивают герметично однорядно. Дренирование мочевого пузыря осуществляют введением в его полость дренажной трубки через прокол передней стенки. Способ позволяет повысить эффективность лечения аденомы предстательной железы. 2 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к области урологии и может быть использовано для лечения аденомы предстательной железы.

В настоящее время в мире известно существование двух принципиально различимых открытых чреспузырных аденомэктомий: эндоуретральная аденомэктомия по Федорову-Фрейеру и экстрауретральная аденомэктомия по Н.Ф.Сергиенко (1973, 1975, А.С. N 628891, 1977, 1979).

Существенные различия между этими двумя радикальными способами удаления аденоматозных тканей заключаются в том, что при эндоуретральном способе вместе с аденоматозными тканями удаляется и пузырно-уретральный сегмент, а экстрауретральная аденомэктомия позволяет сохранить пузырно-уретральный сегмент и, кроме того, произвести коррекцию патологически измененной части шейки пузыря и предстательного отдела уретры. При эндоуретральном способе аденоматозные ткани удаляют, как правило, единым блоком, а при экстрауретральном способе удаляются отдельными фрагментами.

Все последующие оперативные вмешательства на открытом мочевом пузыре выполняют после удаления аденоматозных тканей и направляют все действия только на гемостаз. Они отличаются методами ушивания ложа аденомы. К этим операциям относится и всем известная операция Гарриса-Гринчака, а также и модификации ее съемными швами, выводимыми через уретру или на промежность, или на переднюю брюшную стенку с натяжением вплоть до применения специальной шины, смонтированной на бедре.

Эндоуретральная операция, разработанная Федоровым и Фрейером, вошла в урологическую литературу как операция Харриса-Гринчака. Несмотря на ряд технических добавлений и изменений, операция сопровождается многими осложнениями. Самое частое и серьезное из них - кровотечение. После эндоуретральной аденомэктомии на первое место выступает метод гемостаза. Необходимо остановить кровотечение из сосудов оборванной нижней части мочевого пузыря, из сосудов оторванной или отрезанной уретры и радиарных сосудов, идущих от хирургической капсулы к уретре. Гемостаз в так называемом ложе аденомы осуществляется временной тампонадой марлевыми тампонами. Некоторые хирурги пытаются осуществить остановку кровотечения, введя в ложе баллон катетера Фоли. Другие используют П-образные, полукисетные и кисетные съемные швы, что не всегда и не надежно обеспечивает гемостаз и нередко приводит к послеоперационным кровотечениям и необходимости повторных операционных вмешательств.

Более того, выведение съемных швов вызывает деформацию ложа и образование предпузыря. Предпузырь образуется и после ушивания шейки мочевого пузыря по методике Harris'a (1934) и Hryntschak'а (1951). Harris выделял аденоматозные узлы тупым путем, разрывая слизистую уретры и уретральную хирургическую капсулу, затем край треугольника подшивал ко дну ложа аденомы, а швы накладывал на рану шейки пузыря в поперечном направлении до дренажной трубки. Hryntschak электроножом производил циркулярный разрез на шейке мочевого пузыря и при наличии так называемой задней губы иссекал ее клиновидно до межмочеточниковой складки, а затем накладывал стягивающие швы через все слои стенки пузыря до дренажной трубки, введенной через уретру и ложе аденомы в мочевой пузырь.

Я. В.Гудынский (1967) объединил тупой и острый путь удаления аденоматозных тканей, пузырно-уретрального сегмента вместе с шейкой мочевого пузыря и предстательным отделом одним блоком. Вместе с тем им были выброшены существенные детали ушивания обрезанной или оборванной нижней части мочевого пузыря. Эндоуретральный способ чреспузырной аденомэктомии, при котором полностью удаляется вместе с аденоматозными тканями предстательной железы и шейка мочевого пузыря, и предстательный отдел уретры, является первой и основной причиной образования стриктур уретры и контрактуры шейки мочевого пузыря. Вторая причина образования стриктуры находится в прямой зависимости от способа формирования шейки (внутреннего отверстия уретры). Наложение временных П-образных швов на оборванный или обрезанный край шейки не влияет непосредственно на формирование стриктур. После снятия лигатур края шейки из-за своей эластичности возвращаются в свое прежнее анатомическое положение, но уже, как правило, без признаков продолжающегося кровотечения и с потерей функции замыкательного аппарата мочевого пузыря. Такое состояние, нередко клинически, проявляется временным или постоянным, частичным или полным послеоперационным недержанием мочи.

Третья причина - длительное (более 3-4 суток) сохранение уретрального катетера в послеоперационном периоде. Некоторые хирурги вместо катетера используют две дренажные трубки, превышающие калибр мочеиспускательного канала. Ушивание передней стенки мочевого пузыря (наглухо) без установления цистостомического дренажа. Использование уретральных дренажей (катетеров) диаметра, превышающего калибр просвета уретры, вызывает гипоксию, а затем некроз слизистой, уретрит и в последующем множественные структуры. В таких случаях встречаются пациенты с тотальной структурой передней уретры.

При выполнении чреспузырной аденомэктомии по Федорову-Фрейеру, т.е. эндоуретрально, после энуклеации аденоматозных тканей образуется раневая полость сверху, "ограниченная рваными краями стенки мочевого пузыря. Протяженность оборванных краев обычно соответствует размеру удаленной аденомы. При затрудненном выделении аденоматозных тканей разрывается кроме шейки еще и стенка мочевого пузыря. Снизу в раневой полости зияет уретра, в других местах ткань предстательной железы. Кровоточат сосуды шейки пузыря, уретры и радиальные сосуды, идущие от хирургической капсулы к уретре. Если хирургическая капсула во время энуклеации аденом не повреждена, то она, как правило, тотчас сокращается, и кровотечение из сосудов капсулы прекращается. При больших размерах аденомы и склеротических изменениях предстательной железы одновременно с разрывами стенки пузыря повреждается и хирургическая капсула. Это почти всегда сопровождается обильной кровопотерей, так как повреждаются вены фиброзной капсулы и вены парапростатического сплетения. Вены фиброзной капсулы зияют и при повреждении не спадаются /1/.

Таким образом, остановка кровотечения после эндоуретральной аденомэктомии простаты сегодня, несмотря на многие предложенные методики гемостаза, не может считаться решенной проблемой. Прошить или коагулировать кровоточащие сосуды оборванной уретры и поврежденной хирургической капсулы технически не всегда представляется возможным, так как они находятся глубоко за лоном. Ушивание краев так называемой капсулы аденомы не приводит к желаемому результату. Продолжающееся поступление крови из глубины раны заставляет хирурга предпринимать все новые и новые попытки остановить продолжающееся кровотечение. Время идет, и это приводит к значительной кровопотере, угрожающей жизни пациента. Новые попытки ушить кровоточащие сосуды в глубине раны приводят к все большей потере времени и большей кровопотере. Тогда требуется кровозаменяющая терапия. Причем из-за угрозы тампонады мочевого пузыря сгустками крови требуется постоянное орошение. Каждый из этих недостатков эндоуретрального способа в отдельности может привести к образованию инфравезикальной обструкции, образованию контрактуры и облитерации шейки мочевого пузыря и предстательного отдела уретры.

30 лет назад было положено начало новому направлению "коррекции физиологических состояний организма человека с помощью внешненаправленного избирательного (локального) воздействия на рефлексогенные зоны низкоинтенсивным электромагнитным радиоизлучением крайне высокой частоты (КВЧ) или миллиметрового диапазона волн. Группа ученых под руководством академика Н.Д.Девяткова сформулировала вывод /2/: низкоинтенсивное КВЧ-излучение оказывает лечебное (терапевтическое) действие на живые организмы при некоторых патологиях, благодаря устранению деформации и защиты клеток организма, и не оказывает поражающего действия на здоровье биологических объектов. Известно, что этот способ опробовали в г. Пензе на более чем 500 пациентах с язвенной болезнью желудка. В результате полное заживление почти в 70 % случаев. В Пензенской детской больнице лечение с помощью миллиметрового генератора типа "Явь-1" прошли 228 детей с различными недугами. Отличный результат - в 90%. Высокий отзыв дали о способе КВЧ-терапии специалисты Центрального института травматологии и ортопедии, где аппараты "Явь-1" использовали, когда в силу объективных причин невозможно было применять ни антибиотики, ни переливание крови.

Общий вывод, сделанный медиками после клинических испытаний: использование аппарата "Явь-1" сокращает сроки и повышает качество лечения, быстрее улучшает как общее состояние больного, так и иммунный статус организма. Да еще и экономия ощутимая, не требуются медикаменты /2/.

Известно также, что после облучения миллиметровыми волнами организма человека у него стресс в 3 раза меньше за счет стимуляции его иммунной системы и повышения жизненного тонуса, а раны пострадавшего человека при этом заживают в 20 раз быстрее /2/.

Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, для удаления аденомы предстательной железы является способ чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии (ЧЭА) или трансуретральной резекции /1/.

Способ чреспузырной аденомэктомии предстательной железы заключается в удалении аденоматозных тканей отдельными фрагментами при сохранении пузырно-уретрального сегмента, коррекции патологически измененной части шейки мочевого пузыря и предстательного отдела уретры, называющийся экстрауретральной аденомэктомией по Н.Ф.Сергиенко (А.С. N 628891, 1975), при которой все последующие оперативные вмешательства на открытом мочевом пузыре выполняют после удаления аденоматозных тканей и направляют только на гемостаз, при этом ушивание дожа аденомы, как правило, осуществляют с помощью съемных швов, выводимых через уретру или на промежность, или на переднюю брюшную стенку с натяжением вплоть до применения специальной шины, смонтированной на бедре.

Применение экстрауретрального подхода к аденоматозным тканям предстательной железы и способ их удаления позволяют избежать грубых не анатомических повреждений (отрывов) предстательного отдела уретры и шейки мочевого пузыря. Во избежание случаев профузного и обильного кровотечения, чтобы их было значительно меньше или совсем не было, многие урологи осваивают ЧЭА. Эта операция не требует от хирурга высочайших технических способностей, но требует четкого представления об анатомических особенностях, развивающихся в уретре и шейке мочевого пузыря при росте аденом в предстательной железе. После ушивания раны шейки мочевого пузыря восстанавливается целостность пузырно-уретрального сегмента и кровотечение прекращается.

Основными недостатками известного способа-прототипа являются следующие. Неадекватное восстановление функции детрузора у больных с декомпенсированным мочевым пузырем вынуждает длительное сохранение надлобкового мочепузырного свища после ЧАЭ или требует подготовки больного к радикальному лечению. Неадекватное восстановление акта мочеиспускания из-за неполной адаптации шейки мочевого пузыря после аденомэктомии, чаще всего связанное с грубым манипулированием при энуклеации аденом и избыточной травматизации тканей в зоне шейки мочевого пузыря. Неполное иссечение соединительнотканных элементов хирургической капсулы простаты после удаления аденоматозных тканей приводит к образованию "клапанов" у внутреннего отверстия уретры, препятствующих свободному акту мочеиспускания. Причиной стриктур уретры в послеоперационном периоде может служить воспалительный процесс в предстательной железе, в шейке мочевого пузыря и мочеиспускательном канале. При этом главную роль играет склонность пациента к повышенной способности образования грануляционно-рубцовой ткани на фоне воспалительного процесса, особенно у лиц с длительно незаживающими ранами. У таких пациентов, как правило, имеет место длительное и медленное заживление послеоперационного надлобкового мочепузырного свища.

Поэтому задачей изобретения является повышение эффективности лечения аденомы предстательной железы путем чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии с введением дренажной трубки в мочевой пузырь через надлобковую рану в сочетании с электромагнитным радиоизлучением миллиметрового диапазона волн по точкам акупунктуры за счет снижения травматизма, количества послеоперационных осложнений и сокращения периода реабилитации больного.

Подход к аденоматозным тканям осуществляют через разрез шейки мочевого пузыря и хирургической капсулы по задней полуокружности вблизи внутреннего отверстия уретры и через хирургический разрез шейки, величиной до 3-4 см. Удаляют аденому больших размеров, диаметр которой превышает длину разреза шейки, отдельными расчлененными фрагментами, поэтапно и кровотечение из сосудов шейки пузыря останавливают ушиванием раны с помощью погружных рассасывающихся нитей, а выбор способа дренирования мочевого пузыря после аденомэктомии осуществляют индивидуально в зависимости от состояния мочевых путей. Чаще всего через прокол передней стенки пузыря выше поперечного разреза в его полость подводят силиконовую или хлорвиниловую дренажную трубку на 10-12 дней и на 3 дня уретральный катетер типа Фоли, причем рану передней стенки пузыря ушивают однорядно герметично, а при наличии уретрогидронефроза и признаков почечной недостаточности мочеточники дренируют специальными трубками, диаметр которых не превышает 10-12 мм. При этом рассечение шейки мочевого пузыря электроножом выполняют медленно с учетом полной коагуляции поврежденных сосудов, а в отдельных случаях для закрепления коагуляционного эффекта края разреза "приглаживают" плоской стороной электроножа повторно для полной остановки кровотечения, поэтому разрез начинают на "5" и заканчивают на "7" часах условного циферблата относительно внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Причем допускают продольное повреждение предстательного отдела уретры только по задней ее окружности, которое нередко наступает в момент энуклеации аденоматозных тканей или в момент извлечения их из ложа аденомы. При этом одновременно с аденомэктомией осуществляют электромагнитное радиоизлучение миллиметрового диапазона волн по точкам акупунктуры пациента с помощью отечественного микроволнового аппарата для крайне высокочастотной КВЧ-рефлексотерапии типа "Явь-1".

Заявляемый способ отличается тем, что во время выполнения чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии или трансуретральной резекции особое внимание обращают на характер анатомических изменений в шейке мочевого пузыря, на локализацию и форму изменений внутреннего отверстия уретры в измененной шейке, в зависимости от которых определяют форму разреза пузыря и хирургической капсулы. При этом допускают клиновидное иссечение патологически измененных тканей по задней полуокружности проксимальной части предстательного отдела уретры и шейки мочевого пузыря, причем иссечение в основном соответствует форме деформации шейки и уретры, а в момент хирургического вмешательства на предстательной железе от начала рассечения тканей шейки до ушивания раны шейки, в мочеиспускательном канале сохраняют эластичный катетер, соответствующий калибру уретры. При ушивании шейки мочевого пузыря обязательно прошивают нитью всю толщу детрузора (мышечный слой), а не только слизистую пузыря и уретры, первую лигатуру прошивают у наружного угла раны, нить (петлю) укладывают тотчас за пределами раны, чем достигают надежный гемостаз. Причем сближение краев раны шейки достигают 2-3 швами справа и слева от внутреннего отверстия уретры, после удаления аденомы больших размеров и ушивания раны пузырно-уретрального сегмента одновременно одной и той же лигатурой прошивают ложе аденомы, нить завязывают, сближая наружную и внутреннюю часть хирургической капсулы. Причем такой же шов используют и при кровотечении из радиарных сосудов, идущих от хирургической капсулы к уретре, в которой сохраняют эластичный катетер типа Фоли на протяжении всего периода аденомэктомии. Перед ушиванием раны передней стенки мочевого пузыря баллон катетера наполняют раствором фурацилина (5-10 мл) и помещают у внутреннего отверстия уретры, у наружного отверстия мочеиспускательного канала вокруг катетера фиксируют нитью марлевую салфетку и вводят дренажную трубку в мочевой пузырь через надлобковую рану.

Заявляемый способ отличается тем, что около больного устанавливают и включают в работу микроволновый аппарат крайне высокочастотной КВЧ-рефлексотерапии типа "Явь-1", который непрерывно генерирует импульсные электромагнитные радиоволны миллиметрового диапазона длиной 7,10,05 мм, плотностью потока мощности радиоизлучения не более (10-20) мВт/см². При этом последовательно воздействуют с помощью направленного радиоизлучения из рупора этого аппарата на точки акупунктуры средней линии живота переднего срединного канала пациента: ЧЖУН-ЦЗИ (3VC, 3JM, 3CV), расположенной на расстоянии четырех пропорциональных отрезков (цуней) ниже пупка, ГУАНЬ-ЮАНЬ (4VC, 4JM, 4CV), расположенной на расстоянии трех пропорциональных отрезков (цуней) ниже пупка, ЦИ-ХАЙ (6VC, 6JM, 6CV), расположенной на расстоянии 1,5 пропорциональных отрезков ниже пупка, два раза в день в течение 12-15 дней, при времени каждой процедуры не более 10 мин, по 3 мин на каждую точку, в результате чего стимулируют восстановительные процессы кроветворной и иммунной систем, улучшают жизненный тонус и общее состояние больного, значительно ускоряют в 15-20 раз заживление раны пациента. Причем радиоизлучение сигналов аппарата КВЧ-рефлексотерапии осуществляют в полосе частот от 42,0 до 43,0 ГГц со средним шагом 50 МГц.

Сопоставительный анализ заявляемого медико-технического решения с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного новыми элементами и взаимосвязями. Поэтому заявляемый способ чреспузырной аденомэктомии предстательной железы соответствует критерию изобретения "новизна". В известных способах не обеспечивается одномоментное и параллельное решение лечебных задач чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии, КВЧ-рефлексотерапии и лазеротерапии больного, что достигается в заявляемом техническом решении. Это позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "существенные отличия".

На чертеже приведена функциональная блок-схема осуществления заявляемого способа чреспузырной аденомэктомии предстательной железы.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Результаты удаления аденомы предстательной железы во многом зависят от своевременного и правильно выбранного оперативного вмешательства, соответствующего определения степени риска, активной предоперационной подготовки. Во время выполнения чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии особое внимание обращают на характер анатомических изменений в шейке мочевого пузыря, на локализацию и форму изменений внутреннего отверстия уретры в измененной шейке, в зависимости от которых определяется форма разреза шейки пузыря и хирургической капсулы.

Нечеткое представление хирургом изменения пузырно-уретрального сегмента, глубины расположения аденоматозных тканей в простате и выделение аденом "слепым" способом приводит к необоснованным чрезмерным повреждениям тканей, массивному интра- и послеоперационному кровотечению.

Подход к аденоматозным тканям осуществляют через разрез шейки мочевого пузыря и хирургической капсулы по задней полуокружности вблизи внутреннего отверстия уретры. Через хирургический разрез шейки (до 3-4 см) удаляют аденому отдельными фрагментами. Кровотечение из сосудов шейки останавливают ушиванием раны с помощью погружных рассасывающихся нитей. Выбор способа дренирования мочевого пузыря после аденомэктомии решают индивидуально в зависимости от состояния мочевых путей. Чаще всего через прокол передней стенки пузыря выше поперечного разреза в полость его подводят силиконовую или хлорвиниловую дренажную трубку на 10-12 дней и на 3-4 дня уретральный катетер типа Фоли. Рану передней стенки пузыря ушивают однорядно, герметично.

При наличии уретрогидронефроза и признаков почечной недостаточности мочеточники дренируют дренажными трубками, диаметр которых не превышает 10-12 мм. Это позволяет улучшить общее состояние пациентов и служит профилактикой обострения пиелонефрита, почечной недостаточности и стабилизировать состояние верхних мочевых путей.

Во время выполнения экстрауретральной аденомэктомии допускают клиновидное иссечение патологически измененных тканей по задней полуокружности проксимальной части предстательного отдела уретры и шейки мочевого пузыря. Иссечение, как правило, соответствует форме деформации шейки и уретры. В момент хирургического вмешательства на предстательной железе от начала рассечения тканей до ушивания раны шейки в мочеиспускательном канале сохраняют эластичный катетер, соответствующий калибру уретры.

Рассечение шейки мочевого пузыря электроножом выполняют медленно с учетом полной коагуляции поврежденных сосудов, а в отдельных случаях для закрепления коагуляционного эффекта края разреза "приглаживают" плоской стороной электроножа повторно с целью полной остановки кровотечения. Прибегать к "размашистым" разрезам на задней полуокружности шейки не рекомендуется. Разрез, как правило, начинают на "5" и заканчивают на "7" часах условного циферблата относительно внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.

Допускается продольное повреждение предстательного отдела уретры только по задней ее окружности, которое нередко наступает в момент энуклеации аденоматозных тканей или в момент извлечения их из ложа аденомы. Аденомы больших размеров, диаметр которых превышает длину разреза шейки, необходимо расчленять на фрагменты и удалять поэтапно.

Предварительное прошивание варикозно расширенных вен слизистой шейки пузыря, как это рекомендовано отдельными хирургами, по нашему мнению, нецелесообразно. Во-первых, потому, что вены расширены не только слизистого и подслизистого слоев, но и мышц, и поэтому все сосуды шейки прошить практически невозможно. Они легко коагулируются. Во-вторых, после энуклеации аденоматозных тканей напряжение хирургической капсулы и размеры всей предстательной железы тут же уменьшаются, восстанавливается естественный отток крови по венам парапростатического сплетения и по сосудам хирургической капсулы. К концу энуклеации аденом кровотечение из указанных вен прекращается самостоятельно.

При ушивании раны шейки мочевого пузыря хирург обязательно прошивает нитью всю толщу детрузора (мышечный слой), а не только слизистую пузыря и уретры. Первую лигатуру прошивают у наружного угла раны, нить (петлю) укладывают тотчас за пределами раны, чем достигается надежный гемостаз.

Рану можно ушивать отдельными погружными или непрерывными узловыми швами. В большинстве случаев сближение краев раны шейки достигают 2-3 швами справа и слева от внутреннего отверстия уретры. После удаления аденом больших размеров (60 мм более) и ушивания раны пузырно-уретрального сегмента сохраняется полость (ложе аденомы). Для уменьшения этой полости одновременно с ушиванием раны одной и той же лигатурой прошивают ложе аденомы. Нить завязывают, сближая наружную и внутреннюю часть хирургической капсулы. Такой же шов целесообразно использовать и при продолжающемся кровотечении из радиарных сосудов, идущих от хирургической капсулы к уретре. В уретре сохраняют эластичный катетер типа Фоли на протяжении всего периода аденомэктомии. Перед ушиванием раны передней стенки мочевого пузыря баллон катетера наполняют раствором фурацилина (5-10 мл) и помещают у внутреннего отверстия уретры. У наружного отверстия мочеиспускательного канала вокруг катетера фиксируют нитью марлевую салфетку.

Важным моментом в профилактике осложнений при выполнении чреспузырной аденомэктомии является введение дренажной трубки в мочевой пузырь через надлобковую рану, так как большинство пациентов плохо переносит уретральный дренаж. Дренаж в уретре является причиной частых тенезмов мочевого пузыря и повторного внутрипузырного кровотечения. Раннее удаление (на 2-4 сутки) уретрального дренажа позволяет у многих пациентов избежать развития уретрита, острого эпидимита, тромбоэмболических и других осложнений. Надлобковая дренажная трубка удлиняет послеоперационный период на 1-2 дня, но значительно облегчает послеоперационный уход за больными и служит профилактикой развития мочевых затеков, способствует первичному заживлению раны передней брюшной стенки. На вторые сутки после аденомэктомии около больного устанавливают включенный микроволновый аппарат для КВЧ-терапии, непрерывно генерирующий импульсное электромагнитное радиоизлучение миллиметрового диапазона волн длиной 7,10,05 мм, плотностью потока мощности излучения не более (10-20) мВт/см². Затем стимулируют с помощью этого радиоизлучения отечественного аппарата типа "Явь-1" восстановительные процессы кроветворной системы организма больного, последовательно воздействуя на точки акупунктуры ежедневно в течение 10-12 дней при времени каждой процедуры не более 10-15 мин, по 3 мин на каждую точку, причем радиоизлучение сигналов микроволнового аппарата для КВЧ-терапии осуществляют в полосе частот от 42,0 до 43,0 ГГц со средним шагом 50 МГц.

При проведении микроволновой КВЧ-терапии используют три точки акупунктуры, расположение и назначение которых следующее: точку ЧЖУН-ЦЗИ средней линии живота переднего срединного канала пациента находят путем отсчета четырех пропорциональных отрезков (цуня) ниже пупка; показана при заболеваниях мочеполовой системы - импотенции, сперматореи за счет воздействия на ветви надчревных артерий, подвздошно-надчревного нерва, передние кожные нервы XII межреберного нерва; точку ГУАНЬ-ЮАНЬ - путем отсчета трех отрезков ниже пупка, показанную при заболеваниях мочеполовой системы - сперматореи, импотенции, энуреза за счет воздействия на передние кожные нервы XI и XII межреберных нервов, ветви поверхностной и нижней надчревных артерий, на ветви подвздошно-надчревного нерва; ЦИ-ХАЙ - путем отсчета 1,5 отрезка ниже пупка, показанной также при заболеваниях мочеполовой системы - воспалении мочеиспускательного канала, энурезе, сперматореи, боли в животе, за счет воздействия на передние кожные ветви межреберных нервов, ветви поверхностной и нижней надчревных артерий.

Для тяжелобольных после операции применяют внутрисосудистую низкомощную гелий-неоновую лазеротерапию и перед проведением каждой процедуры световод из нетоксичного стекловолокна стерилизуют в спиртовом (70%) растворе хлоргесидина в течение 60 мин, затем протирают стерильной салфеткой; после этого световод лазерной установки типа "Алок-1" вводят через пункционную иглу в кубитальную вену на расстояние 3-5 см, а проксимальный конец световода фиксируют к коже пациента лейкопластырем. Процедуры гелий-неоновой лазеротерапии с длиной волны монохроматического излучения 0,63 мкм и мощностью на торце кварцевого волоконного световода лазера не более 2 мВт проводят ежедневно в течение 10-12 дней с продолжительностью каждой процедуры не более 30 мин. Таким образом, поставленная задача достигается за счет одномоментного воздействия в послеоперационном периоде сверхсуммарного влияния комплексной коррегирущей гемотерапии, включающей одновременное или попеременное сочетание низкомощной внутрисосудистой гелий-неоновой лазеротерапии и низкоинтенсивного электромагнитного радиоизлучения миллиметрового диапазона волн в полосе частот от 42,0 до 43,0 ГГц по точкам акупунктуры больного.

Нами проведен анализ 2600 чреспузырных экстрауретральных аденомэктомий, выполненных в урологических отделениях Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко. В интраоперационных и послеоперационных периодах наблюдалась повышенная кровоточивость из операционной раны, требующая гемотрансфузий до 500-700 мл у 276 (16,6%) больных, оперированных по неотложным показаниям (острая задержка мочи, тампонада мочевого пузыря), у больных с относительно низкими показателями гемоглобина, а также у больных, у которых во время аденомэктомии были допущены технические отступления от заявляемого способа лечения. Больные оперированы во второй и третьей стадиях заболевания. Средний возраст больных был 72,8 года.

Нами изучены результаты аденомэктомии простаты у 18 больных после операции по общепринятой методике /1/ известного способа-прототипа /первая контрольная группа/, у 12 больных после экстрауретральной аденомэктомии по заявляемому способу /вторая основная группа больных/.

Большинство больных были в возрасте от 60 до 79 лет /средний возраст 67,5 года/. Исходы аденомэктомии изучены в сроки выписки до 1 года. Результаты изучены по специально составленной и разосланной анкете. При изучении результата обращали внимание на общее состояние больного, частоту и характер мочеиспускания, функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей.

В первой группе 8,1% больных повторно направлены в стационар в течение первого месяца и 17,7% - в течение первых 2 месяцев после выписки. Это было вызвано обострением цистита, пиелонефрита и почечной недостаточностью.

Во второй группе у всех больных на 7-18 сутки восстановилось свободное мочеиспускание. Стриктуры уретры и недержания мочи не было ни у одного больного.

После операции по общепринятой методике явления дизурии сохранялись у 9 пациентов в течение года. У одного больного проведена реконструктивная операция на шейке мочевого пузыря и у 2 наступила частичная облитерация внутреннего отверстия уретры, что также потребовало восстановительной операции.

На контрольных микционных уретероцистограммах пациентов основной группы через 3-4 недели была воронкообразная или цилиндрическая формы шейки мочевого пузыря. Просвет пузырно-уретрального сегмента был диаметром от 1 до 1,6 см.

Анализ результатов оперативного лечения аденомы предстательной железы показал, что экстрауретральная чреспузырная аденомэктомия имеет определенное преимущество перед общепринятым чреспузырным методом аденомэктомии.

Чреспузырная экстрауретральная аденомэктомия является сравнительно с эндоуретральной аденомэктомией малотравматичным способом. Освоение заявляемого способа значительно снижает количество послеоперационных осложнений и сокращает период реабилитации больного.

В настоящее время заявляемый способ чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии позволяет избежать кровотечения и восстановить физиологическое мочеиспускание с сохранением полноценного акта эякуляции и во всех случаях избежать стриктуры уретры и недержания мочи. Хирург "средней руки" осваивает заявляемый способ чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии с первого-второго взгляда, внимательно вчитавшись в методику операции.

Преимущество экстрауретральной аденомэктомии перед эндоуретральной заключается не только в том, что сохраняется пузырно-уретральный сегмент. Экстрауретральная аденомэктомия является профилактикой кровотечения, стриктуры и недержания мочи как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Заявляемый экстрауретральный способ аденомэктомии позволяет держать под контролем глаза рану шейки пузыря и доже аденомы и избежать профузного кровотечения, своевременно и надежно выполнить гемостаз. После ушивания раны шейки восстанавливается целостность пузырно-уретрального сегмента и кровотечение прекращается. Соблюдение технических особенностей экстрауретральной аденомэктомии обеспечивает профилактику интраоперационного кровотечения и гладкое послеоперационное течение болезни.

Источники информации 1. Н. Ф. Сергиенко. Чреспузырная аденомэктомия предстательной железы // Аденома предстательной железы: Материалы 5-го Международного Конгресса урологов / Под ред. проф. А.С.Переверзева. - Харьков: Факт, 1997, - 424 с . - С.312-315 (прототип).

2. Девятков Н.Д., Голанд М.С., Бедский О.В. Миллиметровые волны и их роль в процессах жизнедеятельности // Изд. "Радио и Связь". - М., 1991, - с. 130 - 135.

Формула изобретения

1. Способ аденомэктомии предстательной железы, включающий коррекцию патологически измененной части шейки мочевого пузыря и предстательного отдела уретры при сохранении пузырно-уретрального сегмента, отличающийся тем, что осуществляют чреспузырный доступ к аденоме поперечным разрезом передней стенки мочевого пузыря величиной до 3-4 см, рассечение шейки мочевого пузыря выполняют электроножом с учетом полной коагуляции поврежденных сосудов, причем разрез на задней полуокружности шейки начинают на "5" и заканчивают на "7" часах условного циферблата относительно внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, аденому удаляют поэтапно отдельными расчлененными фрагментами, в период от начала рассечения тканей шейки мочевого пузыря до ушивания раны шейки мочевого пузыря в мочеиспускательном канале сохраняют катетер, соответствующий калибру уретры, а рану передней стенки пузыря ушивают герметично однорядно.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при рассечении шейки мочевого пузыря кровотечение останавливают "приглаживанием" плоской стороной электроножа краев разреза, при ушивании шейки мочевого пузыря прошивают всю толщу детрузора, первую лигатуру прошивают у наружного края раны, нить укладывают тотчас за пределами раны, сближение краев раны шейки достигают 2-3 швами справа и слева от внутреннего отверстия уретры, а после удаления аденомы и ушивания раны пузырно-уретрального сегмента той же лигатурой прошивают ложе аденомы, нить завязывают, сближая наружную и внутреннюю части хирургической капсулы.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дренирование мочевого пузыря осуществляют введением в его полость дренажной трубки через прокол передней стенки.

РИСУНКИ

Рисунок 1