Способ формирования колостомы

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для формирования колостомы. Герметизируют проксимальную петлю механическим швом. Формируют резервуарно-удерживающий механизм. Мобилизуют петлю переселенной кишки от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм. Циркулярно рассекают серозно-мышечный слой, отступя 5-6 мм от линии механического шва. Отсепаровывают серозно-мышечный слой на протяжении 14-16 мм. Заворачивают серозно-мышечный слой в виде манжетки. На протяжении 9-10 см наносят поперечные рассечения тений серозно-мышечного слоя на освобожденную от подвесков кишку в шахматном порядке. Формируют забрюшинный канал. Подслизистую оболочку дистального конца выведенной кишки фиксируют над мышечной манжеткой по окружности к апоневрозу и коже. Брюшину внутреннего отверстия забрюшинного канала ушивают по окружности кишки. Вскрывают просвет стомы. Способ позволяет сформировать условный рефлекс на опорожнении стомы. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов формирования колостомы.

Совершенствование способа противоестественного заднего прохода остается актуальной проблемой в связи с низким уровнем качества жизни "колостомированных" больных. С этой целью разработано множество способов колостом, сочетающих в себе различные механические приспособления, предназначенные для управляемого контроля над эвакуацией компонентов кишечного содержимого [1].

Недостаточная надежность, сложность в обращении, инородность по происхождению материала механических элементов "удерживающих" колостом, способных вызвать осложнения, начиная от реакции отторжения, заканчивая некрозом выведенной кишки, ограничивает их широкое применение.

Наиболее близким по положительному эффекту прототипом [1] является способ колостомы с имплантацией магнитного запирающего устройства.

Способ осуществляют следующим образом (фиг. 1).

После пересечения и герметизации механическим швом просвета сигмовидной кишки приступают к формированию забрюшинного канала. Для этого на брюшину, рассеченную ранее слева от сигмовидной кишки, накладывают два зажима Бильрота. Первый ассистент левой рукой оттягивает брюшину, взятую на зажимы, и отслаивает ее до намеченной проекции отверстия для формирования стомы. Для создания ложа магнитного кольца слева на передней брюшной стенке, отступя 5-6 см кверху от передневерхней ости подвздошной кости и не менее 4 см латеральнее прямой мышцы живота, формируют отверстие в передней брюшной стенке путем циркулярного иссечения кожи с подкожной жировой клетчаткой до 2 см в диаметре и дополнительного линейного разреза вверх в сторону реберной дуги длиной до 2-3 см. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы до 4-5 см в длину и на 1-2 см в поперечном направлении. Захватив зажимами углы рассеченного апоневроза, отделяют внутреннюю косую мышцу от апоневроза и создают ложе для имплантата до 3,0 см во все стороны по периметру от апоневроза. В сформированное ложе помещают магнитное кольцо, которое фиксируют между апоневрозом и внутренней косой мышцей узловыми швами. В завершении проксимальную петлю пересеченной сигмовидной кишки проводят через забрюшинный канал в сформированное отверстие на переднюю брюшную стенку, где формируют плоскую колостому. Просвет стомы вскрывают через 24 часа.

Основополагающим недостатком всех колостом является непредсказуемость их опорожнения. Что касается прототипа, то и в этом случае больной не может предугадать время эвакуации кишечного содержимого и вынужден будет самостоятельно открывать затвор в установленные им или его врачом часы. А так как время опорожнения колостомы индивидуально для каждого и зависит от ряда моментов, в том числе от времени приема и характера пищи, то несвоевременная эвакуация скопившегося в колостоме содержимого приведет к развитию хронического колостаза. Нельзя забывать о постоянно протекающей реакции отторжения аллогенного имплантата, недолговечности и хрупкости его деталей, а также возможности банальной потери больным затвора. Функционирование колостомы требует от больного определенного навыка пользования затвором, поэтому имплантация магнитного устройства у психически неполноценных больных недопустима. По мнению авторов [1] несоблюдение предложенной ими топографии при имплантации устройства может вызвать не только большие неудобства и боль при положении тела на левом боку или сгибании туловища влево, но и смещение кольца с образованием пролежня кишки. И наконец, не менее важным недостатком, ограничивающим широкое применение модели, является необходимость привлечения дополнительных сил и средств для производства деталей магнитного устройства.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является формирование у больного условного рефлекса на опорожнение стомы, аналогичного позыву на дефекацию, континентальной¹ функции колостомы, повышения удобства пользования и упрощения технологии способа. (¹Континентальная функция - способность кишки удерживать компоненты кишечного содержимого).

Новый технический результат достигают способом формирования колостомы, включающим герметизацию проксимальной петли механическим швом, создание забрюшинного канала и отверстия в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы и формирование экстроперитонеального резервуарно-удерживающего механизма: проксимальную петлю пересеченной кишки пристеночно мобилизуют от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм, отступив 5-6 мм от линии механического шва производят циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки, освобожденный край серозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарируют от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, заворачивают в форме манжетки и фиксируют узловыми швами, проводят серозомиотомию приводящей петли на протяжении 9-10 см путем нанесения на свободных или предварительно освобожденных от подвесков участках тений кишки поперечных рассечений серозно мышечного слоя через каждые 3 см таким образом, чтобы на каждой следующей тении насечки располагались в шахматном порядке по отношению к рассечениям предыдущей тении, затем брюшину, рассеченную латеральнее от кишки, отслаивают в направлении отверстия в передней брюшной стенки, приводящую кишку проводят через сформированный забрюшинный канал, обнаженную подслизистую оболочку дистального конца выведенной кишки фиксируют непосредственно над мышечной манжеткой по окружности к апоневрозу и коже, брюшину внутреннего отверстия забрюшинного канала ушивают по окружности кишки узловыми швами, одновременно вскрывают просвет стомы.

Новым в изобретении является то, что формируют экстроперитонеальный резервуарно-удерживающий механизм: проксимальную петлю пересеченной кишки пристеночно мобилизуют от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм, отступив 5-6 мм от линии механического шва производят циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки, освобожденный край серозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарируют от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, заворачивают в форме манжетки и фиксируют узловыми швами, проводят серозомиотомию приводящей петли на протяжении 9-10 см путем нанесения на свободных или предварительно освобожденных от подвесков участках тений кишки поперечных рассечений серозно-мышечного слоя через каждые 3 см таким образом, чтобы на каждой следующей тении насечки располагались в шахматном порядке по отношению к рассечениям предыдущей тении.

Затем брюшину, рассеченную латеральнее от кишки, отслаивают в направлении отверстия в передней брюшной стенки, приводящую кишку проводят через сформированный забрюшинный канал, обнаженную подслизистую оболочку дистального конца выведенной кишки фиксируют непосредственно над мышечной манжеткой по окружности к апоневрозу и коже, брюшину внутреннего отверстия забрюшинного канала ушивают по окружности кишки узловыми швами, одновременно вскрывают просвет стомы.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Данное техническое решение может использоваться в клинической практике. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения - "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом (фиг. 2).

Предварительно герметизированную механическим швом проксимальную петлю пересеченной кишки пристеночно мобилизуют от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм. Отступив 5-6 мм от линии механического шва производят циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки. Освобожденный край серозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарируют от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, заворачивают в форме манжетки и фиксируют узловыми швами. Проводят серозомиотомию приводящей петли на протяжении 9-10 см. Для этого на мышечных лентах (тениях) кишки выполняют по 3 поперечных рассечения серозно-мышечного слоя через каждые 3 см на свободных или предварительно освобожденных от подвесков участках таким образом, чтобы на каждой следующей тении насечки располагались в шахматном порядке по отношению к рассечениям предыдущей мышечной ленты. В запланированной точке стомы формируют отверстие на передней брюшной стенке. Для этого иссекают кожу с подлежащей клетчаткой круговым разрезом, рассекают апоневроз и расслаивают мышцы.

Затем брюшину, рассеченную латеральнее от кишки, отслаивают двумя пальцами в направлении сформированого отверстия в передней брюшной стенки. Обработанную культю приводящей кишки проводят через сформированный забрюшинный канал. Целостность париетальной брюшины в области внутреннего отверстия забрюшинного канала восстанавливают узловыми швами, фиксирующими ее по окружности ободочной кишки. Обнаженную подслизистую оболочку дистального конца выведенной кишки фиксируют непосредственно над сформированной мышечной манжеткой по окружности к апоневрозу и коже передней брюшной стенки. Одновременно вскрывают просвет стомы.

Создание гладкомышечного жома из циркулярно отсепарированного серозно-мышечного слоя, завернутого в форме манжетки на дистальном конце выведенной кишки, позволяет без участия больного удерживать кал и кишечный газ. Что касается техники его формирования, то расположение циркулярного рассечения на удалении в 5-6 мм от линии механического шва обусловлено ишемией тканей в зоне компрессии сшивающего аппарата. Сужение протяженности пристеночной мобилизации кишки менее 20 мм недостаточно для формирования мышечного жома, тогда как расширение более 25 мм может вызвать нарушение кровообращения в стенке. По тем же причинам нежелательно превышение или уменьшение установленной протяженности (14-16 мм) отсепарирования манжетки. Шахматное расположение косопоперечных рассечений продольных мышечных лент (тений) способствует увеличению резервуарных свойств вследствие расправления гаустр на всем протяжении забрюшинного отрезка выведенной петли (9-10 см). Объем резервуара, формирующийся в результате серозомиотомии продольной мускулатуры кишки, оказывается достаточным для урежения частоты опорожнения стомы до 1-2 раз в сутки. Субъективный эффект - позыв - ощущение готовности к испражнению, появляющийся уже в ближайшие сроки, и является следствием комбинации удерживающих и резервуарных свойств конструкции, позволяя большей части "колостомированных" больных не пользоваться калоприемником (клинический пример).

Механизм возникновения данного феномена скрыт в скоплении кишечного содержимого в забрюшинно расположенном участке стомы - резервуаре, его расширении и невольном перерастяжении париетальной брюшины, которая, в свою очередь, и является чувствительной рецепторной зоной, вызывающей у пациента ощущения готовности к опорожнению (фиг. 3). Существование подобного рода субъективных ощущений, закономерно возникающих в определенное время в среднем 1-2 раза в сутки, способствует формированию в отдаленном периоде рефлекторной дуги условного рефлекса на опорожнение стомы, в какой-то мере напоминающего условный рефлекс на дефекацию.

Забрюшинное расположение стомированной кишки препятствует образованию спаечного процесса между ее резервуарно-удерживающей частью и петлями кишечника, деформирующего просвет, ухудшающего моторику и континентальные свойства выведенной петли. Профилактика таких осложнений, как образование пароколостомической грыжи, ретракции, эвагинации, инвагинации стомы, ущемления петли тонкой кишки, также является результатом технически правильно сформированной экстроперитонеальной колостомы. Плоская колостома из подслизистого слоя позволяет добиться максимального косметического эффекта. Простота и эффективность конструкции и не использование аллогенных материалов для улучшения континентальных свойств колостомы не ограничивают ее широкого клинического применения.

Способ экстроперитонеальной резервуарно-удерживающей колостомы разработан и внедрен в клинику у больных с раком прямой кишки.

Клинический пример По направлению из поликлиники 3.07.1999 года больная С., 53 лет, госпитализирована в клинику с подозрением на рак прямой кишки. В ходе изучения анамнеза заболевания выявлено, что уже в течение последних 1,5-2 месяцев больная отмечает чередование поноса и запора с непостоянным появлением в испражнениях примеси алой крови или темных сгустков.

Обследование: Общий анализ крови (4.07.99 г.) Hb 83 г/л. ; эритр. 2,310¹²/л; цв. пок-ль 0,8; ретик. ; тромб. 348,3; лейк 8,710⁹/л; п 6%; с 52%; э 4%; л 35%; м 3%; СОЭ 40 мм в час.

УЗИ органов брюшной полости (4.07.99 г.) Заключение: косвенные признаки хронического панкреатита. Регионарных и отдаленных метастазов нет.

Колоноскопия (5.07.99 г.) На удалении 5-6 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки до 1-1,5 см. Вследствие кровоточивости и ригидности стенок стриктуры определить проксимальные границы опухоли не представляется возможным. Биопсия.

Заключение: высокодифференцированная аденокарцинома.

Ирригоскопия (8.07.99 г.) С некоторой задержкой распространения контрастного вещества на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки бариевая взвесь заполнила ободочную кишку. На расстоянии 5-6 см от ануса определяется дефект наполнения, циркулярно суживающий просвет кишки на протяжении 3-4 см. Опорожнение неровное. Стойкое депо бариевой взвеси на уровне концентрического сужения нижнеампулярного отдела с неровными и ригидными контурами.

Заключение: опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки.

После предварительной механической очистки толстой кишки под общей анестезией 12.07.99 года больной произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости данных за регионарное и отдаленное распространение опухолевого процесса не обнаружено. Учитывая низкую локализацию раковой опухоли, решено выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием экстроперитонеальной резервуарно-удерживающей колостомы. У основания сигмовидной кишки с двух сторон рассечена брюшина лирообразным разрезом. Дистальнее отхождения левой ободочной артерии перевязана нижняя брыжеечная артерия. Сигмовидная кишка мобилизована от сосудов брыжейки на протяжении 5 см до входа в малый таз. Последняя пересечена между ранее наложенными механическими швами. Дистальная петля пересеченной кишки изолирована с помощью резиновой перчатки.

Для формирования резервуарно-удерживающей колостомы конец проксимальной петли сигмовидной кишки пристеночно мобилизован от брыжейки и подвесков на протяжении 24 мм. Отступив 5 мм от линии механического шва, произведено циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки. Освобожденный край серозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарирован от подслизистой основы на протяжении 15 мм, завернут в форме манжетки и фиксирован узловыми швами. Проведена серозомиотомия приводящей петли на протяжении 10 см. Для этого на мышечных лентах (тениях) кишки выполнено по 3 поперечных рассечения серозно-мышечного слоя через каждые 3 см на свободных или предварительно освобожденных от подвесков участках таким образом, чтобы на каждой следующей тении насечки располагались в шахматном порядке по отношению к рассечениям предыдущей мышечной ленты.

В запланированной точке стомы сформировано отверстие на передней брюшной стенке. Для этого иссечена кожа с подлежащей клетчаткой круговым разрезом, рассечен апоневроз и расслоены мышцы. Брюшина, рассеченная латеральнее сигмовидной кишки, отслоена двумя пальцами в направлении отверстия в передней брюшной стенке. Обработанная культя приводящей кишки проведена через сформированный забрюшинный канал. Целостность париетальной брюшины в области внутреннего отверстия забрюшинного канала восстановлена узловыми швами, фиксирующими ее по окружности сигмовидной ободочной кишки. Обнаженная подслизистая оболочка дистального конца выведенной кишки фиксирована непосредственно над сформированной мышечной манжеткой по окружности к апоневрозу и коже передней брюшной стенки. Одновременно вскрыт просвет стомы.

Экстирпация прямой кишки начата с рассечения фасциальной оболочки у основания брыжейки дистальной петли пересеченной сигмовидной кишки. Острым путем выделена задняя полуокружность прямой кишки между ее собственной фасцией и передней фасцией крестца до копчика. При выделении боковых стенок прямой кишки обнаружены единичные лимфатические узлы диаметром 0,8-1,0 см. Последние мобилизованы с окружающей их клетчаткой до анального канала с прошиванием и пересечением средних прямокишечных артерий.

Одновременно с выделением передней полуокружности кишки, стороны промежности ушито и иссечено двумя окаймляющими разрезами анальное отверстие. После пересечения и перевязки заднебоковых порций леваторов передняя полуокружность прямой кишки отделена от задней стенки влагалища. Рассечены переднебоковые порции леваторов и мобилизованы остающиеся фиксированными участки прямой кишки. Кишка удалена через промежностную рану. Гемостаз. Восстановление тазовой брюшины, послойное ушивание брюшной полости. Санация и дренирование полости малого таза с выведением дренажных трубок через контрапертуры на промежность. Герметизация промежностной раны узловыми швами.

Препарат: удаленные 24 см прямой кишки с параректальной клетчаткой и лимфатическими узлами. На 5 см от ануса на протяжении всего (4 см) нижнеампулярного отдела определяется циркулярная опухоль с участками распада, инфильтрирующая стенку прямой кишки.

Диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T₃N₁M₀P₃G₁ В послеоперационном периоде в течение 3 суток проводилось проточно-промывное дренирование полости малого таза через установленные дренажные трубки на промежности, которые удалены на 4 сутки. Отделяемое по стоме на 3 сутки. Заживление лапаротомной и промежностной ран первичным натяжением, швы сняты на 8 сутки. Больная выписана на 21 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники.

Через четыре месяца 24.11.99 года больная С., 53 лет госпитализирована в клинику для контрольного обследования и изучения функциональных результатов формирования экстроперитонеальной резервуарно-удерживающей колостомы. Жалоб не предъявляет, результатами лечения довольна, считает себя социально реабилитированной. Континентальная функция колостомы удовлетворительная. У больной появились субъективные ощущения готовности к испражнению - позыв на дефекацию, в связи с чем больная не пользуется калоприемником. Опорожнение стомы происходит не чаще 1-2-х раз в сутки оформленными испражнениями, с обязательно предшествующим позывом. На фоне инконтиненции кишечных газов явлений подтекания жидкой части кишечного содержимого пациентка не наблюдала. В ходе обследования данных за генерализацию основного процесса не обнаружено. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники.

Обследование: Общий анализ крови (3.12.99 г.) Hb 138 г/л; эритроциты 4,610¹²/л; цв. показатель 0,91; лейкоциты 4,810⁹/л; палоч. 1; сегмент. 47; э. 2; лимфоциты 42; моноциты 8; СОЭ 15 мм в час.

Биохимический анализ крови (1.12.99 г.) Общ. белок 62 г/л; глюкоза 3,7 ммоль/л; билирубин общий 7,9 ммоль/л; креатинин 56 ммоль/л; холестерин 3,5 ммоль/л; АсАТ 0,2 мкмоль/л; АлАТ 0,36 мкмоль/л.

Коагулограмма (25.11.99 г.)
ПТИ 97%; фибриноген 3,772 г/л; эт.тест отр.

Бактериологическое исследование кала (30.11.99 г.)
Микробиологические признаки дисбактериоза - повышено содержание кишечной палочки со снижеными ферментативными свойствами.

ЭКГ (25.11.99 г.)
Ритм синусовый, ЧСС 63 в мин, электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Ультразвуковое исследование колостомы (25.11.99 г.)
В области дистальной части выведенной петли ободочной кишки лоцируется резервуар в виде увеличения просвета размером 89х63 мм.

Рентгеноскопия колостомы (01.12.99 г.)
Путем введения через стому 200 мл контрастного вещества заполнена толстая кишка на протяжении 30 см. Удерживающая функция жома удовлетворительная: после удаления зонда, а также в положении больной на животе, на левом или правом боку подтекания бария из стомы не отмечается. В области дистальной части выведенной петли отмечается скопление контраста, где определяется расширение петли 10х6 см в форме резервуара (фиг. 4).

Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа, способного сформировать у больного устойчивый условный рефлекс в виде позыва на опорожнение стомы, обеспечивающего удержание кишечного содержимого и не требующего от него каких-либо особенных навыков по уходу, позволяет улучшить "качество" жизни и результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации "колостомированных" пациентов.

Литература
1. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др. Рак прямой кишки. - Под ред. В. Д. Федорова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1987, С. 155-161.

Формула изобретения

Способ формирования колостомы, включающий герметизацию проксимальной петли механическим швом, создание забрюшинного канала и отверстия в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы, отличающийся тем, что формируют резервуарно-удерживающий механизм: проксимальную петлю пересеченной кишки пристеночно мобилизуют от брыжейки и подвесков на протяжении 20 - 25 мм, отступив 5 - 6 мм от линии механического шва, производят циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки, освобожденный край серозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарируют от подслизистой основы на протяжении 14 - 16 мм, заворачивают в форме манжетки и фиксируют узловыми швами, проводят серозомиотомию приводящей петли на протяжении 9 - 10 см путем нанесения на свободных или предварительно освобожденных от подвесков участках тений кишки поперечных рассечений серозно-мышечного слоя через каждые 3 см таким образом, чтобы на каждой следующей тении насечки располагались в шахматном порядке по отношениям к рассечениям предыдущей тении, затем брюшину, рассеченную латеральнее от кишки, отслаивают в направлении отверстия в передней брюшной стенке, приводящую кишку проводят через сформированный забрюшинный канал, обнаженную подслизистую оболочку дистального конца выведенной кишки фиксируют непосредственно над мышечной манжеткой по окружности к апоневрозу и коже, брюшину внутреннего отверстия забрюшинного канала ушивают по окружности кишки узловыми швами, одновременно вскрывают просвет стомы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4