Способ хирургического лечения длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что удаляют диплоэтическую кость всех отделов реоперируемой послеоперационной полости до компактной кости и обнажения твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, при этом верхне-задне-нижнюю костную стенку полости и обнаженную твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок покрывают кожным пластическим лоскутом (лоскутами) на питающей ножке, пластику заушного дефекта производят через 6-12 месяцев. Способ предупреждает осложнения.

Изобретение применяется в оториноларингологии, в частности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита с длительно незаживающей послеоперационной полостью височной кости. Существующие методы хирургического лечения больных хроническим гнойным тотальным тимпанитом, неоднократно прооперированных по поводу длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости, не позволяют добиться полной санации уха. При первичной радикальной операции на височной кости, выполненной по стандартной методике, в 22 - 50% случаев развивается "порочная полость", которая характеризуется отсутствием эпидермизации, гноетечением, грануляциями /Зберовская Н. В. , Рябова В. В. , Гунько И.А., Цветкова В.П. О санирующих операциях у больных хроническим гнойным средним отитом //Хронический гнойный средний отит и его осложнения. -М., 1969, -С. 116/. Для устранения "порочной полости", прекращения гноетечения, предупреждения развития и прогрессирования обусловленного длительно незаживающей послеоперационной полостью височной кости комплекса тяжелых отоневрологических расстройств больным с длительно незаживающей послеоперационной полостью производят повторные санирующие операции на височной кости по стандартной методике. В процессе реоперации, выполненной по общепринятой методике /Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии. -М. , 1983. -С. 76, 78 - 80/, из "порочной полости" полностью удаляют патологическую выстилку: полипы, грануляции, холестеатому, участки мукозита, освежают подлежащую кариозно-измененную кость. Вновь сформированную радикальную полость, которая включает в себя слуховой проход, барабанную полость, антральный отдел сосцевидного отростка, тампонируют, рану за ухом закрывают, проводят в послеоперационном периоде общую и местную противовоспалительную терапию. Однако у ряда больных, перенесших неоднократные реоперации на височной кости, эпидермизация радикальной полости не наступает, продолжается гнойно-грануляционный процесс, развивается комплекс тяжелых отоневрологических расстройств. Учитывая неэффективность хирургического лечения, оперативные вмешательства на ухе прекращают, ограничиваются общей и местной противовоспалительной терапией отита. Непрекращающийся хронический гнойно-воспалительный процесс в непосредственной близости от лабиринта внутреннего уха, средней и задней черепных ямок, хроническая гнойная интоксикация приводят к развитию арахноидита, лабиринтита, тяжелому угнетению слуховой и вестибулярной функции, нарастает опасность развития внутричерепных отогенных осложнений /гнойного менингита, абсцесса мозга, отогенного сепсиса/. Больных периодически госпитализируют в отоларингологическое отделение, где им проводят общую и местную противовоспалительную терапию, которая в лучшем случае дает кратковременное улучшение. У больных прогрессирует тяжелый отоневрологический симптомокомплекс, обусловленный длительно незаживающей послеоперационной полостью височной кости, проявляющийся постоянной головной болью, часто нестерпимой, головокружением, нарушением статики, координации и равновесия, нарушается походка, утрачивается трудоспособность.

Задачей хирургического лечения длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости у многократно прооперированных больных является возможность надежно санировать гнойный процесс в среднем ухе, добиться полной эпидермизации радикальной полости, устранить или уменьшить тяжесть развившихся при длительной оторее отоневрологических расстройств, предупредить развитие внутричерепных отогенных осложнений, улучшить качество жизни больного.

Недостатками общепринятого хирургического способа лечения длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости у многократно реоперированных больных являются: необходимость реопераций на височной кости, выполняемых по общепринятой методике с целью окончательного излечения длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости и купирования тяжелого отоневрологического симптомокомплекса болезни, которые не достигают цели, так как эти хирургические вмешательства ограничиваются удалением мягкотканной патологической выстилки "порочной полости" и освежением подлежащей кости; незавершенность саногенеза костной раны после реоперации по общепринятой методике, так как полностью не удаляют диплоэтическую /губчатую с ячейками/ глубоко пораженную кариесом кость височной кости, кариозный процесс в которой при длительном гнойном воспалении носит характер ограниченного остеомиелита; появление после реопераций на костных стенках полости грануляций, которые внешне напоминая здоровые, даже при полной их эпителизации не прекращают своего роста; вновь образуется "порочная полость" из-за патологического гипергранулирования, когда выполняющий послеоперационную полость растущий пласт грануляционной ткани вследствие недостаточной трофики при условии даже тщательной асептики реоперированной полости местами некротизируется, возобновляется гноеобразование, появляются полипы; не устраняется контакт твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок с пораженными костными и мягкими тканями реоперируемой полости; поддерживается реактивное воспаление мозговых оболочек средней и задней черепных ямок, которое сопровождается головной болью, головокружением, нарушением статики, координации, равновесия; ухудшается слуховая и вестибулярная функции вследствие сохраняющейся гнойной интоксикации внутреннего уха; нарастает угроза возникновения внутричерепных отогенных осложнений; возобновление гноетечения из уха в ранние сроки после реоперации; усиление с возобновлением гноетечения тяжело переносимых больными отоневрологических расстройств; необходимость повторных госпитализаций, выскабливание, прижигание грануляций, общая и местная противовоспалительная терапия приносят только временное облегчение; развитие наружного отита, осложняющегося хондроперихондритом ушной раковины, вследствие мацерации кожи наружного слухового прохода гнойным отделяемым; проведение местной противовоспалительной терапии и связанных с ней манипуляций в закрытой радикальной полости из-за воспалительных изменений кожи наружного слухового прохода и ушной раковины, ограниченного обзора полости технически трудны, тяжело переносятся больными.

Цель изобретения - повышение качества лечения, уменьшение травматичности хирургического вмешательства, достижение саногенеза.

Цель достигается тем, что под общим обезболиванием производят разрез мягких тканей до кости по заушной складке оперируемого уха. Начиная от верхнего края ушной раковины, разрез ведут книзу, не доходя 5 мм до верхушки сосцевидного отростка. Разрез по заушной складке позволяет в конце операции мобилизовать кожный лоскут или отдельные лоскуты, достаточные для пластики верхне-задне-нижней костной стенки реоперируемой радикальной полости. Распатором отсепаровывают мягкие ткани кпереди и кзади от линии разреза, обнажают ранее выполненную радикальную полость. После наложения ранорасширителя антральной костной ложкой с использованием электроотсоса полностью удаляют патологическую мягкотканную выстилку "порочной полости", включающую полипы, грануляции, холестеатому, гнойно-тканевой детрит. Долотом или бором освежают верхне-задне-нижнюю костную стенку реоперируемой радикальной полости.

Эта костная стенка образована компактной /плотной/ костной тканью, которая не поражается кариозно-холестеатомным процессом, поэтому во время реоперации снимают небольшой слой кости этой стенки. Это обстоятельство позволяет завершить реоперацию пластикой верхне-задне-нижней костной стенки радикальной полости прилежащей к ране кожей. С целью подготовки оптимального ложа для пластики наружной костной стенки реоперируемой радикальной полости кожных лоскутом наружный край верхне-задне-нижней костной стенки долотом или бором сглаживают по кривизне малого радиуса. В результате этого наружная костная поверхность височной кости плавно и полого переходит в верхне-задне-нижнюю стенку костной раны. Подготовленное таким образом ложе для кожного лоскута исключает перегиб лоскута под прямым углом, вследствие чего предотвращается травма лоскута в месте его низведения в костную рану, не нарушается кровообращение и тропика лоскута. Бором, долотом, костной ложкой обнажают твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок. Для этого местами фрагментированную в процессе предыдущих операций костную пластинку с диплоэтической костью, покрывающую твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок, полностью удаляют до компактной кости верхне-задне-нижней костной стенки реоперируемой радикальной полости. Путем радикального удаления пораженных гнойно-воспалительным процессом тканей среднего уха, элиминации контакта мозговых оболочек средней и задней черепных ямок реоперируемой радикальной полости с пораженными тканями достигается саногенез среднего уха. Устраняется сопутствующий длительно незаживающей многократно реоперируемой послеоперационной полости височной кости, часто приводящий к инвалидизации больных, обусловленный активно протекающим гнойно-воспалительным процессом в среднем ухе отоневрологический симптомокомплекс. Диплоэтическую /рыхлую/ кость в области верхушки сосцевидного отростка также удаляют до компактной кости.

Шпору - остающийся после радикальной операции фрагмент задней стенки костного слухового прохода максимально уплощают до ампулы горизонтального полукружного канала. При этом удаляют диплоэтическую кость шпоры со стороны ампулы и ее клюва.

Реоперируемую радикальную полость промывают теплым раствором антисептика, высушивают. Под контролем операционного микроскопа бором малого диаметра, костными ложками удаляют спонгиозную кость в области ампулы горизонтального полукружного канала, входа в антрум, аттика, клюва шпоры со стороны барабанной полости, выскабливают мукозно измененную слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости.

Путем низведения в рану прилежащей кожи в виде кожного лоскута на ножке или отдельных лоскутов на питающей ножке кожей покрывают костную верхне-задне-нижнюю стенку реоперируемой радикальной полости с прилежащей к ней твердой мозговой оболочкой. Рану оставляют открытой, рыхло тампонируют марлевыми турундами с соблюдением правил асептики.

На 6 сутки тампоны удаляют. К этому времени не покрытые кожей стенки раны успевают покрыться множеством островков розовых грануляции. В дальнейшем в течение 5 - 6 дней производят ежедневно рыхлую тампонаду радикальной полости на сутки марлевыми турундами, смоченными антисептиком. За это время стенки полости покрываются равномерным тонким слоем розовых грануляций. На 14 - 16 день наступает эпителизация грануляционной выстилки. К 25 -30 дню открытая, полностью эпителизированная радикальная полость со спокойно протекающим процессом эпидермизации представляет собой открытую за ухом полость с розовой блестящей гладкой выстилкой. Больного выписывают на 25 день. Пластику заушного дефекта местными мягкими тканями производят через 6 - 12 месяцев после операции. За счет полного удаления пораженной кариозно-воспалительным процессом костной ткани височной кости с одномоментной пластикой кожей верхне-задне-нижней костной стенки реоперируемой радикальной полости и прилежащей к ней обнаженной твердой мозговой оболочки достигается полное заживление радикальной полости. Полная эпидермизация радикальной полости, прекращение гноеобразования в височной кости устраняют тяжелый отоневрологический симптомокомплекс, осложняющий течение длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости, остаточные явления которого купируют медикаментозной терапией.

Преимущества способа хирургического лечения длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости у многократно реоперированных больных состоит в следующем: отпадает необходимость в неоднократных реоперациях на височной кости, так как реоперация, выполненная предложенным способом, обеспечивает окончательное излечение длительно незаживающей послеоперационной полости и купирует развившийся тяжелый отоневрологический симптомокомплекс; достигается полный саногенез костной раны, реоперируемой длительно незаживающей послеоперационной полости за счет полного удаления кариозно измененной диплоэтической кости и пластики кожным лоскутом на питающей ножке, обнаженной в процессе реоперации, плохо гранулирующей компактной кости верхне-задне-нижней костной стенки радикальной полости с прилежащей к ней твердой мозговой оболочкой; устраняется обширный участок обнаженной компактной кости, которая из-за ограниченной васкуляризации, оставаясь открытой, тормозит репаративный процесс в послеоперационной ране; кожный пластический пласт, покрывающий компактно кость верхне-задне-нижней стенки раны и прилежащую к ней твердую мозговую оболочку, обладая трофическим и общебиологическим потенциалом, усиливает процесс заживления в гранулирующих отделах реоперируемой радикальной полости; зашпорный и другие отделы реоперированной радикальной полости, лишенные костной ткани, в послеоперационном периоде быстро покрываются тонким слоем здоровых розовых грануляций; заживление реоперированной радикальной полости за счет удаления кариозно-воспаленной кости происходит первичным натяжением, поэтому исключается возобновление гнойно-кариозного воспаления, гипергранулирование, предотвращается формирование "порочной полости"; окончательно устраняется гнойная интоксикация оболочек мозга и внутреннего уха со стороны радикальной полости, в связи с чем прекращается угнетение слуховой и вестибулярной функции; ликвидируется опасность развития внутричерепных отогенных осложнений; стихает или полностью разрешается обусловленный длительной гнойной интоксикацией отоневрологический симптомокомплекс, развивающийся при длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости; отпадает необходимость в госпитальном лечении; улучшается качество жизни больного; открытая реоперированная радикальная полость обозрима во всех отделах, доступна для перевязок и инструментальных манипуляций, которые не трудоемки, безболезненны, легко переносятся больными; техника предложенной операции несложна, не требует специальной подготовки отохирурга и может применяться во взрослой и детской отоларингологии; пластика заушного дефекта, выполняемая через 6 - 12 мес после операции, технически проста, может быть произведена в любом отоларингологическом отделении.

Клинические наблюдения подтверждают, что диплоэтическая /спонгиозная/ костная ткань стенок длительно незаживающей радикальной полости является морфологическим субстратом, поддерживающим хронический гнойно-воспалительный процесс в среднем ухе. Частичное удаление глубоко пораженной кариозным процессом диплоэтической кости во время классически выполненной реоперации на височной кости, когда удаляется только поверхностный слой пораженной костной ткани, не обеспечивает полной санации реоперируемой радикальной полости.

Максимально полное удаление спонгиозной костной ткани стенок радикальной полости и сохранение не пораженной кариесом компактной /склеротической/ костной ткани, когда основной костный массив этой кости, представленный верхне-задне-нижней стенкой радикальной полости, закрывается пластическим кожным лоскутом на питающей ножке, позволяет достичь надежной санации реоперируемой радикальной полости. Вынужденное широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок при хирургическом удалении спонгиозной кости компенсируется прикрытием твердой мозговой оболочки пластическим кожным лоскутом. В ряде случаев из-за грубого рубцового изменения кожи заушной области твердую мозговую оболочку удается прикрыть кожей только частично.

Устранение хирургическим путем непосредственного контакта твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок с кариозной костью способствует стиханию реактивного воспаления мозговых оболочек мосто-мозжечкового угла и обусловливает угасание, сопутствующего длительно незаживающей радикальной полости височной кости тяжелого отоневрологического симптомокомплекса. За счет даже частичной кожной пластики твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок достигается прикрытие твердой мозговой оболочки барьерной тканью, обладающей высоким биологическим потенциалом. Те же участки твердой мозговой оболочки, которые остаются непокрытыми пластическим кожным лоскутом, покрываются в послеоперационном периоде тонким слоем здоровых розовых грануляций, которые естественно-биологическим путем эволюционируют в тонкий эпидермальный барьерный слой, также обладающий защитным потенциалом. Аналогичным образом эпидермизируются не покрытые пластическим кожным лоскутом костные участки реоперируемой радикальной полости.

Пример 1.

Больной А. , 49 лет, госпитализирован в ЛОР-клинику по экстренным показаниям с диагнозом: обострение левостороннего хронического гнойного тотального тимпанита, болезнь радикальной полости, обследование на абсцесс головного мозга. Из анамнеза заболевания установлено, что 10 лет назад больной перенес мастоидотомию по поводу острого гнойного левостороннего среднего отита, осложненного мастоидитом. После операции гноетечение из уха не прекратилось, в связи с чем через 4 месяца больному была произведена радикальная операция на левом ухе. После радикальной операции выздоровление не наступило, сформировалась "порочная полость", по поводу которой больному на левом ухе последовательно выполнено три реоперации, после которых гноетечение из уха не прекратилось. В течение последних 4-х лет стал отмечать упорные головные боли в левой половине головы, головокружение, нарушение равновесия, неустойчивость походки, шум в левом ухе, прогрессирующее ухудшение слуха, слабость, потерял трудоспособность, определена инвалидность II группы. При осмотре установлено: общее состояние больного удовлетворительное; больной астенического телосложения, пониженного питания. Беспокоит головная боль в левой половине головы, которая периодически принимает разлитой характер, сопровождается приступами тошноты. Отмечает вращательное головокружение, нарушение равновесия. При отоневрологическом обследовании выявлен среднеамплитудный, горизонтально-ротаторный нистагм влево III степени. В позе Ромберга неустойчив, падает вправо, признаки дисметрии справа, фланговую походку выполняет с трудом. При выполнении пальце-пальцевой пробы промахивается обоими пальцами вправо с признаками дисгармоничности /тенденция к правильному выполнению пробы правым пальцем/. По данным тональной пороговой аудиометрии диагностирована смешанная тугоухость III степени слеза с выраженным сенсоневральным компонентом.

При неврологическом обследовании выявлена легкая ригидность мышц затылка, установлены признаки внутричерепной гипертензии: явления застоя на глазном дне, ликвор выделяется из пункционной иглы под повышенным давлением; плеоцитоз - 12 лимфоцитов, верифицирована клеточно-белковая диссоциация. При отоскопии: в заушной области слева послеоперационные рубцы, кожные покровы не воспалены. В левом слуховом проходе гной. Радикальная полость небольших размеров, зашпорный отдел полости заполнен грануляциями, гнойно-тканевых детритом. Слизистая оболочка медиальной стенки подушкообразно утолщена, гиперемирована. Для исключения объемного процесса мозга больному выполнена компьютерная томография черепа - диагноз абсцесса мозга не подтвержден.

Имеющаяся неврологическая симптоматика объяснена арахноидитом мосто-мозжечкового угла слева, левосторонним диффузным серозным лабиринтитом, отоневрологическим симптомокомплексом, развивающимся при длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости. С целью санации левой височной кости, предупреждения гнойных отогенных внутричерепных осложнений, устранения тяжести развившегося отоневрологического симптомокомплекса больному произведена по описанному способу реоперация на левом ухе. По вскрытии радикальной полости острой костной ложкой с использованием злектроотсоса из зашпорного отдела удалены грануляции, гнойно-тканевой детрит. Цилиндрическим бором снят тонкий слой кости верхне-задне-нижней костной стенки радикальной полости, сглажен наружный край этой стенки с целью подготовки верхне-задне-нижней стенки к пластике кожей. Долотом и бором удалена диплоэтическая кариозно измененная кость в области верхушки сосцевидного отростка, полностью удалена фрагментированная костная пластинка, покрывающая твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок до компактной кости наружной костной стенки радикальной полости.

Бором и костными ложками удалена рыхлая, кариозно измененная кость в области шпоры до плотной компактной кости. Шпора уплощена до уровня ампулы горизонтального полукружного канала. Радикальная полость промыта теплым 0,02% раствором фурацилина, высушена. Под контролем микроскопа бором, частично костными ложками удалена диплоэтическая кариозно измененная кость с костными ячейками в области ампулы горизонтального полукружного канала, клюва шпоры, аттика. Костной ложкой с использованием электроотсоса удалена мукозно измененная слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости. Путем низведения кожных лоскутов на питающей ножке произведена пластика верхне-задне-нижней костной стенки радикальной полости с прилежащей к ней твердой мозговой оболочкой. Рана оставлена открытой, рыхло затампонирована стерильными сухими марлевыми турундами, наложена асептическая повязка. На 6 сутки после операции тампоны удалены, не покрытые кожей стенки радикальной полости покрыты множественными островками розовых грануляций. В последующие 5 дней ежедневно производили тампонаду раны на сутки марлевой турундой, смоченной 1% раствором диоксидина, в последующем ежедневно в течение 5 суток производили инстиляции стенок радикальной полости 1% раствором диоксидина. На 16 день после операции радикальная полость была полностью покрыта тонким равномерным слоем эпителизированных розовых грануляций.

На 21 день после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан из клиники с полностью эпителизированной радикальной полостью с активно протекающей со стороны кожной выстилки эпидермизацией. Больной осмотрен через 3 и 6 месяцев после операции. Открытая радикальная полость сухая, ее стенки полностью эпидермизированы, покрыты тонкой, блестящей с легких розовым оттенком эпидермальной выстилкой. Спустя 9 месяцев после выписки, больному в клинике произведена пластика дефекта наружной стенки радикальной полости мягкими тканями заушной области. При контрольном осмотре через год радикальная полость сухая, полностью эпидермизирована, обострений хронического гнойного среднего отита не было.

Неврологические симптомы, развившиеся на фоне длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости, практически исчезли.

Пример 2.

Больной М., 24 лет, поступил в ЛОР-клинику с диагнозом: обострение правостороннего хронического гнойного тотального тимпанита, длительно незаживающая послеоперационная полость височной кости. Из анамнеза заболевания установлено, что 3 года назад перенес травму правого уха, нанесенную выстрелом из газового пистолета в направлении слухового прохода с близкого расстояния. Больному была выполнена первичная хирургическая обработка раны. Несколько позднее, в связи с упорным гноетечением из уха, клиникой гнойного лабиринтита произведена радикальная операция на правом ухе. До госпитализации в клинику, в связи с неполной рубцовой атрезией наружного слухового прохода, сформировавшейся "порочной полостью", нарастающей отоневрологической симптоматикой, обусловленной хронической гнойной отогенной интоксикацией, больному дважды производилась реоперация на правом ухе с попыткой пластики просвета наружного слухового прохода, которые не привели к излечению. При поступлении больного в клинику общее состояние больного удовлетворительное.

Предъявляет жалобы на головные боли, боль в правом ухе, вращательное головокружение, нарушение равновесия и походки, непрекращающееся гноетечение из правого уха, отсутствие слуха на это ухо. В отоневрологическом статусе больного установлено: спонтанный нистагм III степени влево; в позе Ромберга падает вправо и назад; координационные пробы дисгармонично нарушены, проба на адиодохокинез положительна справа. При отоскопии выявлено: в заочной области справа рубцы, воспалительных изменений со стороны кожных покровов нет; пальпация области сосцевидного отростка с этой стороны умеренно болезненна. Наружный слуховой проход в перепончато-хрящевом отделе концентрически сужен рубцовой тканью. Неполная атрезия слухового прохода диаметром до 3 мм. Из уха выделяется сливкообразный гной. Осмотреть радикальную полость из-за узости слухового прохода не представляется возможным. По данным пороговой тональной аудиометрии диагностирована смешанная тугоухость IV степени на правое ухо.

Больному в клинике произведена предложенным способом реоперация на правом ухе. На операции обнаружено: радикальная полость заполнена грануляциями, гноем, тканевым детритом. После удаления костной ложкой с использованием электроотсоса патологического содержимого обнажились кариозно измененные костные стенки радикальной полости. Бором освежена кость верхне-задне-нижней стенки радикальной полости, сглажен наружный костный край этой стенки, удалена кость, покрывающая твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок, верхушки сосцевидного отростка, уплощена и сглажена шпора до ампулы горизонтального полукружного канала, удалена губчатая кость в области ампулы полукружного канала, адитуса, латеральной стенки аттика. Радикальная полость промыта теплым раствором 0,02% фурацилина, высушена, осмотрена под операционным микроскопом. Удалена подушкообразная, инфильтрированная слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости. Произведена пластика кожи наружного слухового прохода с использованием пневматического расширителя слухового прохода - патент N 2112562. Выполнена пластика верхне-задне-нижней костной стенки раны и твердой мозговой оболочки кожей заушной области, смещенной в рану в виде лоскутов на питающей ножке. Рана затампонирована стерильными марлевыми турундами, оставлена открытой. На 6 сутки после операции турунды удалены. Не покрытые кожей стенки реоперированной радикальной полости покрыты множественными островками розовых грануляций. В последующие 6 дней ежедневно производили тампонаду раны на сутки марлевой турундой, смоченной 1% раствором диоксидина, в последующем ежедневно в течение 5 суток производили инстиляции стенок радикальной полости 1% раствором диоксидина. На 17 день после операции радикальная полость была полностью покрыта тонким равномерным слоем, в основном, эпителизированных розовых грануляций. На 23 день после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан из клиники с полностью эпителизированной полостью с активно протекающей со стороны кожной выстилки эпидермизацией.

Больной осмотрен через 3 и 6 месяцев после операции. Открытая радикальная полость сухая, ее стенки полностью эпидемизированы, покрыты тонкой, блестящей, с легким розовым оттенком эпидермальной выстилкой. Слуховой проход сформирован, диаметр просвета 8 мм. Через 1,5 года после выписки больному в клинике произведена пластика дефекта наружной стенки радикальной полости мягкими тканями заушной области. При контрольном осмотре через 8 месяцев слуховой проход диаметром до 7 мм, радикальная полость сухая, полностью эпителизирована, обострений хронического гнойного среднего отита не было. Неврологическая симптоматика значительно уменьшилась.

Пример 3.

Больная С., 52 лет, доставлена в ЛОР-клинику скорой помощью с диагнозом: обострение левостороннего хронического гнойного тотального тимпанита, левосторонний хронический гнойный лабиринтит, пахименингит мостомозжечкового угла слева, обследование на абсцесс головного мозга. Из анамнеза заболевания установлено, что в возрасте 14 лет больная переболела корью, осложнившейся левосторонним мастоидитом, по поводу которого больной была выполнена мастоидотомия. Через год перенесла радикальную операцию на левом ухе и в последующие годы в связи с обострениями гнойного среднего отита больной были выполнены неоднократные реоперации на левой височной кости. Однако гноетечение из оперированного уха не прекращалось. В возрасте 30 лет с целью лечения арахноидита мостомозжечкового угла слева больной был проведен курс рентгенотерапии. Обострениями хронического гнойного среднего отита страдает до 4-5 раз в год, по поводу которых ежегодно госпитализируется в отоларингологическое отделение. В возрасте 37 лет больной определена инвалидность II группы.

В день поступления больная предъявляла жалобы на сильную боль в левом ухе, которая несколько притуплялась приемом анальгина. Беспокоят приступы тошноты, вращательное головокружение, нарушение равновесия, неустойчивая походка, гноетечение из левого уха, шум в ухе, глухота на левое ухо.

При поступлении в отделение общее состояние больной удовлетворительное, больная нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, в сознании, ориентирована в пространстве и времени. Кожные покровы бледноватые, чистые.

Температура тела 37,6^oC. Со стороны внутренних органов без особенностей. Исследование отоневрологического статуса выявило наличие правостороннего среднеамплитудного нистагма III степени, адиадохокинез. В позе Ромберга больная падает влево и назад, фланговую походку выполняет с трудом. Координационные пробы дисгармонично нарушены. Диагностирована легкая ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига.

Отчетливых очаговых симптомов не выявлено. От предложенной диагностической спинномозговой пункции больная категорически отказалась. На компьютерной томограмме черепа данных за объемный процесс мозга не обнаружено. Отоларингологический статус характеризовался патологией со стороны левого уха.

В заушной области слева определялись рубцы, кожные покровы без признаков воспаления, пальпация сосцевидного отростка на стороне поражения болезненна. В наружном слуховом проходе обильное гнойное отделяемое, которое удалено промыванием уха теплым 0,02% раствором фурацилина. Радикальная полость небольших размеров за счет грануляционной массы, заполняющей зашпорный отдел полости. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости подушкообразно утолщена, гиперемирована.

Больной в клинике произведена предложенным способом реоперация на левом ухе. На операции обнаружено: радикальная полость заполнена грануляционной тканью с участками некроза, тканевым детритом, гноем. После удаления антральной ложкой с использованием электроотсоса патологического содержимого обнажились кариозно измененные костные стенки радикальной полости с частично обнаженной твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки. Бором освежена кость верхне-задне-нижней стенки радикальной полости, сглажен наружный костный край этой стенки, удалена кость, покрывающая твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок, верхушки сосцевидного отростка. Уплощена и сглажена шпора до уровня ампулы горизонтального полукружного канала, удалена губчатая кость в области основания шпоры, ампулы горизонтального полукружного канала, адитуса, латеральной стенки аттика.

Радикальная полость промыта теплым раствором 0,02% раствора фурацилина, высушена, осмотрена под микроскопом. Удалена утолщенная, инфильтрированная слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости. Произведена пластика верхне-задне-нижней стенки костной раны и частично твердой мозговой оболочки кожей заушной области, смещенной в рану в виде лоскутов на питающей ножке. Рана затампонирована стерильными марлевыми турундами, оставлена открытой, наложена асептическая повязка. Турунды из реоперированной радикальной полости удалены на 6 сутки. Не покрытые кожей стенки радикальной полости покрыты множественными островками розовых грануляций. В последующие 6 дней ежедневно производили тампонаду раны на сутки марлевой турундой, смоченной 1% раствором диоксидина. В последующем ежедневно в течение 5 суток производили инстиляции стенок радикальной полости 1% раствором диоксидина. На 16 день после операции радикальная полость была полностью покрыта тонким равномерным слоем эпителизированных розовых грануляций. На 22 день после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана из клиники с полностью эпителизированной и частично эпидермизированной радикальной полостью. Больная осмотрена через 3, 6, 12 месяцев после операции. Открытая радикальная полость сухая, стенки полости полностью эпидермизированы, покрыты тонкой блестящей, с легким розовым оттенком эпидемальной выстилкой. От предложенной пластики заушного дефекта больная отказалась. В дальнейшем больная периодически осматривалась в клинике, обострений хронического гнойного среднего отита не было. Неврологические симптомы значительно уменьшились.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения длительно незаживающей послеоперационной полости височной кости, состоящий в хирургической санации реоперируемой радикальной полости, отличающийся тем, что удаляют диплоэтическую кость всех отделов реоперируемой послеоперационной полости до компактной кости и обнажения твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, при этом верхне-задне-нижнюю костную стенку реоперируемой радикальной полости и обнаженную твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок покрывают кожным пластическим лоскутом (лоскутами) на питающей ножке, пластику заушного дефекта производят через 6 - 12 месяцев.