Способ прогнозирования перинатальной гипоксически- ишемической энцефалопатии у новорожденных

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано, в частности, для прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных. В пуповинной крови определяются антигены локусов А, В, DR системы HLA. При наличии одного из антигенов А32, В8, В27, DR3 или их сочетания прогнозируют перинатальную гипоксически-ишемическую энцефалопатию у новорожденных. Способ точен, автоматичен, неинвазивен, исключает необходимость проведения исследования в динамике. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано, в частности, для прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных.

Из практики медицины известны способы прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Один из них основан на определении соотношения аденозинтрифосфата (АТФ) к аденозинмонофосфату (АМФ) в крови (А.А. Афонин, Т. С. Длужевская, Т.А. Гогорян, Т.Н. Погорелова, О.Т. Пчельникова "Способ выявления детей с неврологическими нарушениями", авторское свидетельство на изобретение N 1827629, 5 G 01 N 33/52, 1993, N 26). Недостатком упомянутого способа является то, что он базируется на определении количественных показателей, подверженных индивидуальным колебаниям, кроме того выявление неврологических осложнений осуществляется лишь у контингента детей, родившихся от женщин с индуцированной беременностью. Способ не позволяет провести дифференцировку, какое именно неврологическое нарушение развилось у ребенка, и представляет собой травматичное вмешательство, потенциально опасное инфицированием ВМЧ и вирусом гепатита B, так как сопряжен с взятием венозной крови.

Другой способ состоит в оценке газового состава артериальной и венозной крови пуповины (Belay L., Goodwin T.M., Durand M., Greenspoon J.S., Paul R. H. , Walther F.J. "Umbilical arteriovenosus PO2 and PCO2 differences and neonatal morbidity in term infants with severe acidosis"// Am J. Obstet. Gynecol. 1998. Jan; 178 (1 Pt 1) : 13-9). Недостатком этого способа также является лабильность определяемых показателей, которые могут колебаться в зависимости от особенностей течения эмбрио-, фетогенеза и родов. Способ позволяет прогнозировать развитие перинатальных поражений ЦНС у новорожденных, перенесших интранатальную асфиксию, но при этом из поля зрения выпадает достаточно обширный контингент с относительно благоприятным течением интранатального периода и удовлетворительной оценкой по шкале Апгар.

Наиболее близким способом к предлагаемому является: "Способ диагностики неврологических осложнений у новорожденных" (В.А. Качан, авторское свидетельство на изобретение N 1830483, 5 G 01 N 33/92, 1993, N 28), состоящий в том, что у детей с перинатальной энцефалопатией с целью раннего прогнозирования определяют содержание общих фосфолипидов в плазме крови в динамике патологического процесса и при нарастании их уровня относительно исходного к месячному возрасту судят о формировании неврологических осложнений.

Однако известный способ имеет следующие недостатки: возможны индивидуальные колебания количественных показателей фосфолипидного спектра организма, зависящие от особенностей течения эмбрио-, фетогенеза, наличия сопутствующей патологии у новорожденного; неврологические нарушения прогнозируются на фоне уже имеющейся перинатальной энцефалопатии; необходимость повторного исследования общих фосфолипидов для оценки их динамики; завершение построения прогноза в отношении неврологических осложнений возможно лишь к окончанию позднего неонатального периода; необходимость нарушения целостности кожных покровов, когда для оценки фосфолипидного спектра приходится брать венозную или капиллярную кровь, что связано с травматичностью и не исключает возможность инфицирования ребенка гепатитом B или ВИЧ-инфекцией.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности способа. Поставленная цель в изобретении достигается тем, что в пуповинной крови определяют антигены локусов A, B, DR системы HLA и при наличии одного их антигенов A32, B8, B27, DR3 или их сочетания прогнозируют перинатальную гипоксически-ишемическую энцефалопатию у новорожденных.

Изучение роли антигенов системы HLA в развитии перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии представляет определенный интерес, поскольку проливает свет на участие генетических факторов в формировании данной патологии. Направление подобных исследований оправдано, так как в литературе уже имеются упоминания об ассоциативной связи HLA-антигенов с церебральной патологией у новорожденных, в частности, с врожденными пороками ЦНС.

HLA-система является самым полиморфным комплексом из всех известных в настоящее время. Это разнообразие строения главного комплекса гистосовместимости позволяет изучить индивидуальные особенности течения, степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии, реализация которой происходит при контакте генетически детерминированных тканевых структур организма плода с многофакторным высокодинамичным воздействием окружающей среды. В качестве такого, порой неблагоприятного, окружения или фона могут рассматриваться самые разнообразные социальные, биологические, генеологические факторы риска (курение, алкоголизм родителей, отягощенный акушерский анамнез, патологическое течение беременности и родов, наследственные заболевания в роду и др.).

Плоду свойственна индивидуальная чувствительность к различным патогенным факторам, в частности, и к гипоксии. Эта индивидуальность определяется особенностями биохимического строения его тканей. Можно предположить, что эти различия сконцентрированы и в тканевых структурах, именуемых аллоантигенами. Таким образом, есть все основания полагать, что генетическая предрасположенность или резистентность плода к развитию хронической внутриутробной гипоксии в конечном звене определяется антигенным составом его тканей.

В отличие от многих клеточных антигенов других систем, именно HLA-антигены в достаточном количестве обнаруживаются в крови, что делает удобным их изучение в пуповинной крови новорожденных с предполагаемым риском развития гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Следует подчеркнуть, что антигены HLA-системы стимулируют гуморальный иммунный ответ, участвуют в клеточной пролиферации, межклеточных взаимодействиях и определяют силу иммунного ответа на тот или иной антиген. Существенно важна их биологическая роль в процессах кооперации между различными субпопуляциями лимфоцитов и макрофагов. Установлены ассоциативные связи ряда антигенов с аутоиммунными заболеваниями. Кроме того гены, сцепленные с комплексом HLA, регулируют активность фермента супероксиддизмутазы (СОД), участвующей в антиоксидантной защите.

С другой стороны, согласно современным представлениям, в основе перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии лежат процессы нарушения перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови с развитием структурно-функциональных изменений клеточных мембран. Важнейшим последствием мембранных расстройств является патологическая проницаемость гематоэнцефалического барьера для нейро-специфических белков, синтезируемых в астроцитах и обладающих антигенными свойствами. В ответ на их циркуляцию в крови вырабатываются антитела, которые в последующем могут привести к аутоиммунному поражению головного мозга у новорожденных, что может проявиться позднее в виде серьезных нарушений ЦНС, вплоть до инвалидизации. Следовательно, учитывая участие HLA-комплекса в иммунных реакциях, с одной стороны, и особенности патогенетических механизмов перинатальной патологии ЦНС, с другой, не исключена ассоциативная связь антигенов HLA-системы с развивающимися на фоне гипоксически-ишемической энцефалопатии нарушениями перекисного окисления липидов и аутоиммунным поражением головного мозга.

Таким образом, это дает основания считать оправданным применение HLA-типирования и определение иммуногенетического статуса для прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных.

Положительный эффект предлагаемого способа достигается повышением точности прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных. Предлагаемый способ представляет собой качественный тест, следовательно, лишен индивидуальных колебаний и не зависит от пола, возраста, сезона года, циркадных ритмов, сопутствующей патологии. Исключается необходимость повторного исследования антигенов системы HLA, поскольку иммуногенетический статус остается неизменным в течение всей жизни. С помощью предложенного способа развитие перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии прогнозируется уже при рождении ребенка, что дает возможность для проведения своевременной коррекции неврологического статуса новорожденного. Предложенный способ атравматичен, ввиду использовали пуповинной крови новорожденного и сохранения целостности кожных покровов ребенка. В связи с этим исключается инфицирование ребенка гепатитом B или ВИЧ-инфекцией, а также устраняется возможность нанесения психологической травмы ребенку.

Клиническое обследование и изучение иммуногенетического статуса было проведено у 305 новорожденных: 168 условно здоровых и 137 с гипоксически-ишемической энцефалопатией, причем у 94 новорожденных из числа страдающих данной патологией также изучались особенности распределения антигенов HLA и по локусу DR. Статистическая обработка данных проводилась с вычислением степени относительного риска RR и критерия значимости различия частот антигенов в сравниваемых группах ². Критерий RR, отражающий риск развития заболевания у носителей антигена, определялся по формуле RR = (f_б(1-f_к))/(f_к(1-f_б)), где f_б - фракция носителей антигена среди новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, f_к - фракция носителей антигена в контрольной группе среди условно здоровых новорожденных. Вычисление критерия ² проводилось с использованием формулы где a - новорожденные с гипоксически-ишемической энцефалопатией, являющиеся носителями антигена, b - новорожденные с вышеуказанной патологией, у которых данный антиген отсутствует, c - здоровые носители антигена, d - здоровые, не несущие антиген, N - алгебраическая сумма значений a, b, c, d. Признание антигена маркером гипоксически-ишемической энцефалопатии осуществлялось лишь в том случае, если выполнялись два условия: 1) значение критерия RR составляло более 2; 2) значение критерия ² - более 3.841.

Из таблицы, в которой представлены данные по распределению антигенов HLA локусов A, B, DR у новорожденных с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией и условно здоровых новорожденных, видно, что вышеупомянутым условиям удовлетворяют следующие антигены: A32 (RR=22.11; ² = 7.91), B8 (RR=2.08; ² =4.19), B27 (RR=3.19; ² =9.59; DR3 (RR=3.81; ² =3.87).

Таким образом, впервые удалось выделить антигены HLA A32, B8, B27, DR3, с которыми связано развитие гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных. Приведенный способ был успешно апробирован на базе обсервационного отделения II городского родильного дома на 137 новорожденных с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией, а также на 168 условно здоровых новорожденных, в течение с июля 1997 года по июль 1998 года.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. История родов N 3193. Ребенок В., 25.11.97 года рождения, от IV беременности на фоне O-гестоза, угрозы прерывания, II срочных родов. Роды без особенностей. Матери ребенка 29 лет. Масса тела при рождении 2900 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.

Способ прогнозирования осуществлялся следующим образом: к 3 мл гепаринизированной пуповинной крови (50 ЕД гепарина на 1 мл крови) добавляли равный объем среды Хенкса и наслаивали пастеровской пипеткой в центрифужную пробирку с 2,5 мл смеси фиколлверографин (плотность смеси 1,076-1,077). Пробирку центрифугировали при 200 об. в течение 30 минут, затем отсасывали пастеровской пипеткой "белое облачко" лимфоцитов, образовавшееся в интерфазе. К лимфоцитам добавляли 2 объема среды Хенкса, повторно центрифугировали при 200 об. в течение 10 минут, надосадочную жидкость удаляли, а осадок ресуспендировали в 0,3-0,5 мл среды Хенкса, доводя концентрацию лимфоцитов до 2-4х10 млн в 1 мл. Приготовленные лимфоциты раскапывали по 1 мкл в лунки планшета Терасаки, в которые было предварительно раскапано по 1 мкл тест-сывороток. Планшет встряхивали и инкубировали при 22^oC в течение 60 минут. Далее в каждую лунку добавляли по 5 мкл кроличьего комплемента, повторно инкубировали при 22^oC в течение 60 минут, после чего в лунки раскапывали по 3 мкл 5% водного раствора эозина. Через 10 минут избыток краски удаляли стряхиванием и читали реакцию под микроскопом при увеличении 30 х 100. Реакцию оценивали в баллах на основании подсчета мертвых (окрашенных) и живых (неокрашенных) лимфоцитов следующим образом: количество мертвых клеток до 10% - 0 баллов; количество мертвых клеток 11-20% - 1 балл; количество мертвых клеток 21-50% - 2 балла; количество мертвых клеток 51-75% - балла; количество мертвых клеток 76-100% - 4 балла.

Результат считался положительным, если он оценивался в 2 балла и выше. Набор антигенов системы HLA у ребенка составил A3 A32 B17 Cw3. В родильном доме у ребенка отмечалась клиника перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза. C I суток жизни выставлен диагноз: нарушение мозгового кровообращения, II степени тяжести, синдром угнетения. К концу первого месяца жизни по показаниям ребенок осмотрен невропатологом, выставлен диагноз: перинатальная энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости ранний восстановительный период. На протяжении первого года жизни наблюдался и оздоравливался в III группе здоровья.

Таким образом, по антигену A32 у ребенка B. была спрогнозирована перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия в периоде новорожденности.

Пример 2. История родов N 705. Ребенок М., 21.04.98 года рождения, от 1 беременности, I срочных родов. Матери - 19 лет, беременность и роды без особенностей. Масса тела при рождении 3500 г, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. При рождении прогнозирование перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии проводилось путем определения антигенов системы HLA идентично 1 примеру, набор антигенов ребенка составил: Aw34 B8 B35. В родильном доме наблюдалась клиника перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза: нарушение мозгового кровообращения, II степени тяжести, синдром угнетения. К концу первого месяца жизни по показаниям ребенок осмотрен невропатологом. Выставлен диагноз: перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия, синдром двигательных нарушений, ранний восстановительный период. На НСГ - неоднородность паренхимы, умеренное повышение пульсации сосудов основания.

Таким образом, по наличию антигена B8 ребенку был дан прогноз по развитию перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Наблюдался и оздоравливался по III группе здоровья.

Пример 3. История родов N 548. Ребенок К., 31.03.98 года рождения от II беременности, II срочных родов. Матери ребенка 22 года. Беременность без особенностей, в родах однократное обвитие пуповиной шеи плода. Масса тела при рождении 3000 г, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Способ прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии путем определения антигенов системы HLA проводился идентично 1 примеру. Набор антигенов ребенка: A10 A19 B27 B35. С I суток отмечалась клиника нарушения мозгового кровообращения, I степени тяжести, синдром гипервозбудимости. На НСГ на 4 сутки - ПВК I, признаки снижения церебрального кровотока и ишемии. На первом месяце вышеуказанная клиника сохранялась. Ребенок осмотрен невропатологом, выставлен диагноз: перинатальная энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Наблюдается и оздоравливается по III группе здоровья.

Таким образом, по наличию антигена B27 была построен прогноз в отношении развития гипоксически-ишемической энцефалопатии у ребенка К.

Пример 4. История родов N 1358. Ребенок П., 20.06.98 года рождения от IX беременности, II запоздалых быстрых родов на 42 неделе. Матери - 39 лет, беременность - без особенностей, в родах - ранее излитие околоплодных вод, однократное обвитие пуповиной шеи плода. Масса тела при рождении 3250 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Подробный способ прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии путем определения антигенов системы HLA приведен в примере 1. Набор антигенов ребенка: A11 B5 B18 Cw4 DR3. На протяжении двух первых месяцев жизни ребенок находится в 1 ГДБ, где получал лечение по поводу перинатальной гипотически-ишемической энцефалопатии, гипертензионно-гидроцефального синдрома. В дальнейшем ребенок наблюдался и оздоравливался по III группе здоровья.

Таким образом, наличие у ребенка антигена DR3 дало основание для прогнозирования у него перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Пример 5. История родов N 284. Ребенок Д., 13.03.98 года рождения, от I беременности на фоне анемии и О-гестоза II половины, от 1 срочных родов. В родах - преждевременное отхождение вод. Матери ребенка - 19 лет. Масса тела при рождении 3000 г, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. При рождении проводился способ прогнозирования гипоксически-ишемической энцефалопатии путем определения антигенов системы HLA, описанный в примере 1. Набор антигенов ребенка: A3 A32 B8 B16. В раннем неонатальном периоде отмечалось нарушение мозгового кровобращения, I степени тяжести, синдром гипервозбудимости на протяжении позднего неонатального периода - клиника перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. На НСГ - однородность и зернистость паренхимы. Ребенок наблюдается и оздоравливается по III группе здоровья.

Таким образом, прогноз перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии был дан по наличию у ребенка антигенов A32 и B8.

Пример 6. История родов N 3512. Ребенок А., 24.12.97 года рождения, от IV беременности на фоне угрозы прерывания, II срочных родов. Матери - 28 лет. В родах - раннее излитие околоплодных вод. Масса при рождении 3800 г, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Способ прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии путем определения антигенов системы HLA описан в примере 1. Набор антигенов ребенка A3 A32 B27 B35. Со вторых суток жизни наблюдалась клиника перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС: нарушение мозгового кровообращения, II степени тяжести, гипертензионный синдром. К концу первого месяца жизни по показаниям ребенок осмотрен невропатологом, выставлен диагноз: перинатальная энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, ранний восстановительный период. До конца первого года ребенок наблюдался и оздоравливался по III группе здоровья.

Таким образом, перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия была спрогнозирована на основании обнаружения у ребенка антигенов HLA A32 и B27.

Пример 7. История родов N 2118. Ребенок К., 4.05.98 года рождения, от III беременности на фоне хронического пиелонефрита, вегето-сосудистой дистонии, угрозы прерывания, I срочных родов. Роды - без особенностей. Матери - 21 год. Масса тела при рождении 3300 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Прогнозирование перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии осуществлялось путем определения антигенов HLA системы, как указано в 1 примере. Набор антигенов ребенка: A2 A32 B28 Cw5 DR3. На первом месяце жизни отмечалась симптоматика перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии, синдрома вегетовисцеральных дисфункций. Ребенок наблюдался и оздоравливался по III группе здоровья.

Таким образом, прогноз в отношении перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии был дан по наличию антигенов A32 и DR3.

Пример 8. История родов N 3484. Ребенок М., 20.12.97 года рождения, от I беременности, I срочных родов. Матери - 21 год. Во II половине беременности перенесла ОРЗ, роды - без особенностей. Масса тела ребенка при рождении 3600 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Прогноз перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии был дан ребенку на основании определения антигенов HLA идентично 1 примеру. Набор антигенов: A2 B8 B27 Cw2. В первые две недели жизни у ребенка клиника нарушения мозгового кровообращения, II степени тяжести, синдрома гипервозбудимости, на первом месяце - перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Ребенок оздоравливался по III группе здоровья.

Таким образом, уже во время рождения ребенка по наличию антигенов B8 и B27 был дан прогноз перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Пример 9. История родов N 2787. Ребенок М., 26.04.98 года рождения, от II беременности на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей, II срочных нормально протекающих родов. Матери - 27 лет. Масса тела ребенка при рождении 4050 г, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Способ прогнозирования путем определения антигенов HLA-системы проводился идентично 1 примеру. Набор антигенов ребенка: A1 B5 B8 DR3. К концу первого месяца жизни по показаниям ребенок осмотрен невропатологом, выставлен диагноз: перинатальная энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза, синдром двигательных нарушений, ранний восстановительный период. До года наблюдался и оздоравливался по III группе здоровья.

Таким образом, по наличию антигенов B8 и DR3 была спрогнозирована перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия.

Пример 10. История родов N 179. Ребенок К., 16.01.98 года рождения, от I беременности на фоне ОРЗ, от I срочных родов. Матери ребенка 29 лет. В родах - преждевременное отхождение околоплодных вод, родостимуляция. Масса при рождении 3300 г, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Подробный способ прогнозирования гипоксически-ишемической энцефалопатии путем определения антигенов системы HLA приведен в примере 1. Набор антигенов: A32 B8 B27 Cw1 DR7. К концу первого месяца жизни ребенок по показаниям осмотрен невропатологом, выставлен диагноз: перинатальная анцефалопатия гипоксически-ишемического генеза, гипертензионно-гидроцефальной синдром, ранний восстановительный период. До года наблюдался и оздоравливался по III группе здоровья.

Таким образом, прогноз перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии был дан ребенку уже во время рождения по наличию у него антигенов A32, B8, B27.

Пример 11. История родов N 1107. Ребенок Г., 29.06.98 года рождения, от I беременности, I срочных родов. Матери - 20 лет. Беременность и роды без особенностей. Масса тела при рождении 3900 г, оценка по шкале Апгар 9-9 баллов. Подробный способ прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии путем определения антигенов системы HLA изложен в 1 примере. Набор антигенов ребенка: A2 A32 B27 Cw1 DR3. На первом месяце жизни у ребенка отмечалась клиника перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Наблюдался и оздоравливался по III группе здоровья.

Таким образом, по наличию антигенов A32, B27 и DR3 ребенку был дан прогноз в отношении развития перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Следовательно, положительный эффект предлагаемого способа достигается повышением точности прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных. Лишенный колебаний в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии в силу неизменности иммуногенетического статуса индивидуума в течение всей жизни, предлагаемый способ исключает необходимость проведения исследования в динамике. Это, в свою очередь, обеспечивает возможность раннего и своевременного прогнозирования гипоксически-ишемической энцефалопатии уже при рождении ребенка для проведения целенаправленной коррекции неврологического статуса. Ввиду использования пуповинной крови новорожденного и сохранения целостности кожных покровов, предложенный способ атравматичен, устраняет возможность инфицирования ребенка и нанесения ему психологической травмы.

Формула изобретения

Способ прогнозирования перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных путем исследования иммуногенетического статуса организма, отличающийся тем, что в пуповинной крови определяют антигены локусов A, B, DR системы HLA и при наличии одного из антигенов A32, B8, B27, DR3 или их сочетания прогнозируют перинатальную гипоксически-ишемическую энцефалопатию у новорожденных.

РИСУНКИ

Рисунок 1