Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы

 

Использование: в медицине, а именно в хирургии. Выполняют фиброгастродуоденоскопическое исследование. Выявляют крупный рыхлый тромб, заполняющий все пространство луковицы двенадцатиперстной кишки. По этому признаку судят о наличии аррозированного сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, являющегося источником кровотечения. Способ позволяет повысить точность диагностики.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

В настоящее время роль фиброгастродуоденоскопического исследования в диагностике и определения тактики лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями общеизвестна (Клиническая хирургия //под редакцией Ю.М. Панцырева. - М. : Медицина, 1988. - С.365 - 375; Farges О., Champault G., Trinchet J. C. et al. Qu'attendre de l'endoscopie dans les hemorragies digestives hautes? // Chir. Mem. Akad., Chir. - 1985. - Vol. 111.-N6.-S. 480- 487).

За прототип изобретения принят способ диагностики аррозированного сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, что является показанием к срочной операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения (Гельфанд И.М., Гринберг А.А., Извекова М.Л. и др. Прогнозирование рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Вест. хирургии. - 1983. -N 4.-С. 21- 24.; Bumm R., Holscher A.H., Siewert J. R. Bleeding from gastroduodenal ulcer: Definition of risk group and surgical management // Abstract Book of The 33-rd Wld. Cong. Surg. - Canada, Toronto, 1989. - P. 169 - 169.; Lexer G.W., Pimpl W., Heinerman M. et al. Combined endoscopic and surgical management in the therapy of acute and severe gastroduodenal haemorrhage // Brit. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - N 9, Suppl. -S. 83-83.; и др.).

Недостаток прототипа заключается в том, что не всегда можно выявить аррозированный сосуд в дне язвы из-за наличия в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки крови, слизи и т.д. Промывание желудка у больных с желудочно-кишечными кровотечениями во время исследования утяжеляет и затрудняет эту диагностическую процедуру.

Сущность заявленного способа диагностики заключается в том, что во время проведения фиброгастродуоденоскопического исследования по стандартной методике выявляется крупный рыхлый тромб в луковице двенадцатиперстной кишки и на основании этого диагностируется наличие аррозированного сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Пример. Больной П., 66 лет поступил в срочном порядке в Самарскую городскую больницу N 1 им. Н.И. Пирогова 23 мая 1997 года (история болезни N 11896/878) с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту "кофейной гущей", мелену. Язвенный анамнез у больного отсутствовал. Из сопутствующих заболеваний у больного отмечена ишемическая болезнь сердца. Кожные покровы бледные. Частота сердечных сокращений равнялась 100 в 1 минуту, а показатели артериального кровяного давления - 115/70 мм рт.ст. Показатели общего анализа крови составили: гемоглобин - 65 г/л, эритроциты - 2,010¹²/л. Выполнено эндоскопическое исследование, которое дало следующее заключение: луковица двенадцатиперстной кишки заполнена крупным рыхлым тромбом с невозможностью осмотреть стенки кишки. Больному выставлен диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение с кровопотерей тяжелой степени. Начата консервативная терапия, включающая в себя введение гемостатических препаратов и переливание компонентов крови с целью восполнения кровопотери. При повторном эндоскопическом исследовании, которое было выполнено спустя 24 часа, была диагностирована язва задней стенки двенадцатиперстной кишки диаметром 1,5-2,0 см, дно язвы было выполнено фибрином. Показатели гемодинамики оставались на стабильных цифрах. Однако было отмечено некоторое снижение показателей общего анализа крови, несмотря на проводимые гемотрансфузии. Так, 28 мая гемоглобин составил - 54 г/л, а эритроциты - 1,7810¹²/л. Был созван консилиум и больного решено оперировать вследствие наличия признаков рецидива кровотечения. Больной был оперирован в экстренном порядке 28 мая 1997 года. На операции была выявлена крупная язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Витебского с резекцией по язве. Культя двенадцатиперстной кишки ушита по Ниссену. В общей сложности за время лечения в стационаре больному перелито 4120 мл эритроцитарной массы и 480 мл антигемофильной плазмы В(3) Rh(+) крови. Послеоперационный период осложнился развитием двухсторонней пневмонии. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 24 июня 1997 года.

В день поступления у больных наблюдается следующий эндоскопический признак: "луковица двенадцатиперстной кишки заполнена крупным рыхлым тромбом, осмотреть стенки кишки невозможно". При этом отмывание тромба не производят из-за опасности вызвать возобновление кровотечения. У всех пациентов, у которых был выявлен описанный признак, в последующем была диагностирована язва задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Все пациенты с описанным эндоскопическим признаком (6 человек) были оперированы. Показаниями к операции были рецидив кровотечения или ненадежно остановившееся кровотечение. На операции у всех больных была обнаружена крупная язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу с аррозией крупного сосуда. Всем пациентам была выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот - 2 в модификации Витебского с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки по Ниссену.

Ни у одного из этих пациентов аррозированный сосуд при фиброгастроэндоскопическом исследовании выявлен не был. Тем не менее, не вызывает сомнений, что для образования крупного рыхлого тромба, заполняющего всю луковицу двенадцатиперстной кишки, необходим источник кровотечения с достаточно большой интенсивностью. Этим источником может быть только артериальный сосуд довольно большого диаметра. Как показывает практика, пенетрирующая язва задней стенки двенадцатиперстной кишки с аррозией сосуда и приводит к образованию такого крупного рыхлого тромба.

Таким образом, описываемый эндоскопический признак является патогномоничным для крупной пенетрирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки с аррозированным сосудом в дне и позволяет с большой точностью прогнозировать клиническое течение заболевания и на основании этого определять тактику лечения пациента. Поскольку основную массу погибших от язвенных гастродуоденальных кровотечений составляют пациенты, которые не были своевременно оперированы, применение способа диагностики в практической деятельности хирургов приведет к улучшению результатов лечения этой тяжелой категории больных.

Формула изобретения

Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы, включающий выполнение фиброгастродоуденоскопического исследования, отличающийся тем, что выявляют тромб, заполняющий все пространство луковицы двенадцатиперстной кишки и по этому признаку судят о наличии крупного аррозированного сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, являющегося источником кровотечения.