Способ комбинированного лечения местнораспространенных форм рака верхнечелюстной пазухи

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при комбинированном лечении местнораспространенного рака верхнечелюстной пазухи. В способе больным проводят предоперационный курс фотонной терапии по ускоренной методике разовой дозой 3,0 Гр, 5 фракциями в неделю до суммарной очаговой дозы 30-36 Гр. Перед операцией в зависимости от величины дозы предоперационного курса и длительности (5-10 дней) перерыва до операции определяют оптимальную величину однократной дозы в пределах 10-20 Гр интраоперационной лучевой терапии быстрыми электронами 6 МэВ малогабаритного бетатрона. Одномоментно осуществляют протезирование металлом с памятью формы из никелидтитана. Общая курсовая доза смешанного облучения не превышает 65-75 Гр при соблюдении толерантности окружающих тканей к воздействию ионизирующего излучения и не препятствует заживлению послеоперационной раны. Общая величина курсовой дозы 65-75 Гр подводится к патологическому очагу за 2,5-3 недели. Способ способствует снижению частоты местных рецидивов и улучшению качества жизни больных. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при комбинированном лечении местнораспространенных форм злокачественных новообразований верхнечелюстной пазухи, склонных к рецидивированию.

Известен способ комбинированного лечения местнораспространенного рака верхнечелюстной пазухи, когда проводится предоперационный курс фотонной терапии фракциями по 3 Гр 5 раз в неделю, до суммарной очаговой дозы на патологический очаг 36 Гр, что соответствует по изоэффекту 44 Гр стандартного курса облучения (2 Гр, 5 фракциями в неделю, 22 сеанса), с последующей операцией в течение недели после завершения лучевой терапии (прототип) (1).

Недостатками данного способа являются: небольшая (40 Гр) доза предоперационного курса для радиорезистентных злокачественных новообразований верхнечелюстной пазухи; условный радикализм выполняемых операций при местнораспространенных формах опухолей верхнечелюстной пазухи, вследствие чего появляются рецидивы заболевания на первом-втором году жизни; калечащий характер выполняемых операций, вследствие чего страдает качество жизни больных после комбинированного метода лечения.

Известны также способы комбинированного лечения злокачественных новообразований различных локализаций, в том числе и опухолей головы и шеи (аналог) (3), когда на "ложе" удаленной опухоли, после предоперационного курса обручения, проводится интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) быстрыми электронами 6 МэВ малогабаритного бетатрона однократной дозой 10 Гр, что соответствует по изоэффекту 24 Гр стандартного курса.

Недостатком указанного способа является то, что при сочетании ИОЛТ быстрыми электронами с предоперационным курсом дистанционной гамма-терапии (ДГТ) отсутствует методика расчета общей курсовой дозы 65-76 Гр в пределах толерантности окружающих нормальных тканей, что является непременным условием для заживления послеоперационной раны при интенсивном облучении.

Известен способ замещения дефектов лица протезом из металла с памятью формы - никелид-титана (аналог) (4). Недостатком данного способа является то, что замещение дефектов лица после операции рака верхнечелюстной пазухи не проводилось в условиях применения высоких однократных доз в сочетании с дистанционной гамма-терапией в предоперационном периоде.

Таким образом: а) в условиях проведения комбинированного лечения с предоперационным курсом облучения величина дозы, подводимой к патологическому очагу, ограничивается 40 Гр, что нередко приводит к возникновению рецидива опухоли после комбинированного лечения злокачественных новообразований верхнечелюстной пазухи; б) при сочетании дистанционной гамма-терапии с интраоперационной лучевой терапией возрастает опасность лучевых повреждений окружающих жизненно важных органов или незаживление послеоперационной раны, так как отсутствует методика расчета величины общей курсовой дозы для смешанного излучения; в) замещение дефекта лица после операции по удалению опухоли верхнечелюстной пазухи никелид-титановым протезом с памятью формы не выполняли в условиях предварительного обручения патологического очага большими дозами различных видов ионизирующего излучения.

Целью настоящего изобретения является уменьшение числа рецидивов и улучшение качества жизни больных с резистентными формами злокачественных новообразований верхнечелюстной пазухи.

Указанная цель достигается тем, что в условиях проведения комбинированного метода лечения рака верхнечелюстной пазухи общая величина курсовой дозы лучевой терапии составляет 65-75 Гр, как и при облучении по радикальной программе, и складывается из суммарной дозы 30-36 Гр (40-44 Гр по изоэффекту по отношению к стандартному курсу лучевой терапии) предоперационного курса фотонной терапии и однократной дозы интраоперационной лучевой терапии быстрыми электронами 6 МэВ, проводимой с помощью малогабаритного бетатрона, когда больной находится на операционном столе. При этом величина однократной дозы ИОЛТ в пределах 10-20 Гр определяется в показателях фактора ВДФ по изоэффекту по отношению к стандартному курсу лучевой терапии в зависимости от величины дозы предоперационного курса и длительности перерыва до начала операции, которая заканчивается протезированием никелид-титановым протезом с памятью формы по заранее рассчитанным индивидуальным размерам костного фрагмента верхней челюсти для устранения дефекта лица, чем и достигается цель настоящего изобретения в сравнении с прототипом.

Новым в предлагаемом способе является то, что с целью уменьшения частоты рецидивов и улучшения качества жизни у больных местнораспространенными формами рака верхнечелюстной пазухи при комбинированном лечении используется смешанное облучение - дистанционная гамма-терапия и однократное интраоперационное облучение быстрыми электронами 6 МэВ малогабаритного бетатрона путем достижения на патологический очаг общей величины курсовой дозы 65-76 Гр. При этом однократная величина интраоперационного облучения в пределах 10-20 Гр определяется для каждого больного в зависимости от величины суммарной дозы предоперационного курса 30- 36 Гр и длительности перерыва (5-10 дней) до начала операции, которая заканчивается одномоментным протезированием образовавшегося дефекта лица протезом из никелид-титана с памятью формы. Общая величина курсовой дозы смешанного облучения в предлагаемом способе соответствует курсовой дозе лучевой терапии, проводимой по радикальной программе.

Рекомендуемая курсовая доза по радикальной программе при злокачественных новообразованиях верхнечелюстной пазухи составляет 65-75 Гр в течение 5-6 недель (2). Общая величина курсовой дозы - 65-75 Гр смешанного облучения на патологический очаг - в предлагаемом способе подводится за более короткий срок - 2-3 недели, что обеспечивает большую эффективность воздействия лучевой терапии на опухоль и ее "ложе" после выполнения условно радикальной операции.

Применение протеза из металла с памятью формы для замещения дефектов лица при комбинированном лечении местнораспространенного рака верхнечелюстной пазухи в предлагаемом способе используется при условии, если общая курсовая доза смешанного облучения не превышает 65-75 Гр, так как при этом заживление послеоперационной раны и приживление трансплантата не страдает.

Широкое применение в клинической радиологии показателей фактора ВДФ для расчета стандартных курсов облучения предполагает использование однократных доз только в пределах 10 Гр (6).

Для приведения высоких однократных доз при ИОЛТ к дозам, характеризующим стандартный режим фракционирования, предлагается формула, в которой использована модель ВДФ путем расширения области ее применения на дозы, большие 10 Гр.

После окончания предоперационного курса фотонной терапии в предлагаемом способе проводят ИОДТ быстрыми электронами средней энергией 6 МэВ, для которой однократную очаговую дозу определяют по формуле где Д_од - однократная поглощенная доза ИОЛТ в Гр; Д_с - выбранная в каждом конкретном случае суммарная изоэффективная курсовая доза в пределах 65-75 Гр; N и T - соответственно число сеансов и длительность курса (сутки) предоперационной терапии; T - перерыв в сутках между гамма-терапией и интраоперационной лучевой терапией.

Приведенная формула получена нами на основе подхода, использующего расширение области применения известной модели ВДФ (6) на однократные дозы до 20 Гр. Правомерность такого подхода подтверждена нашими клиническими исследованиями.

Проведенные расчеты показали, что величина общей курсовой дозы при использовании предоперационного курса ДГТ в режиме 3 Гр, 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза - 30-36 Гр (35-44 изоГр) и ИОЛТ в пределах дозы 10-20 Гр (24-72 Гр по изоэффекту), с учетом перерыва 5-10 дней до операции, составляет 65-76 Гр, что соответствует дозе, применяемой в лучевой терапии по радикальной программе при лечении радиорезистентных форм местнораспространенных новообразований верхнечелюстной пазухи, и делает обоснованным использование предлагаемого способа.

Предлагаемый способ проводится следующим образом. Больным с установленным диагнозом после предлучевой подготовки проводится лучевая терапия фотонным излучением на патологический очаг разовой дозой 3 Гр, 5 раз в неделю, до суммарной очаговой дозы 30-36 Гр. Накануне планируемой операции проводится коррекция плана лечения с учетом дозы от предоперационного курса и перерыва до начала операции с целью выбора величины однократной дозы ИОЛТ быстрыми электронами 6 МэВ таким образом, чтобы суммарная курсовая доза смешанного облучения не превышала 65-76 Гр. Операция завершается замещением дефекта лица протезом с памятью формы из никелид-титана по заранее рассчитанным индивидуальным размерам костного фрагмента верхней челюсти (5).

Таким образом, курс лучевой терапии смешанным излучением при комбинированном методе лечения радиорезистентных форм злокачественных новообразований проводится под контролем оценки биологического эффекта с помощью математической модели ВДФ путем расширения области ее применения на однократные дозы свыше 10 Гр, что не использовалось ранее. В зависимости от величины дозы предоперационного курса облучения и длительности перерыва в лечении определяется величина однократной дозы в пределах 10-20 Гр в показателях фактора ВДФ и в изоэффективной стандартному курсу дозе, подводимой во время операционного вмешательства, которое завершается одномоментной реконструкцией дефекта лица протезом. Величина курсовой дозы смешанного облучения 65-75 Гр в предлагаемом способе соответствует величине дозы радикального курса лучевой терапии, но подведенной к патологическому очагу за более короткие сроки (2,5-3 недели), по сравнению с радикальным курсом лучевой терапии (5-6 недель), что препятствует возникновению рецидива заболевания в первый-второй год жизни после окончания комбинированного лечения, при этом доза 65-75 Гр не превышает толерантности окружающих нормальных тканей и не препятствует заживлению раны после протезирования никелид-титановым протезом с памятью формы, чем и достигается цель предлагаемого способа.

Авторы не обнаружили в патентной и медицинской литературе способов, признаки которых совпадают с отличительными признаками заявляемого способа, в связи с чем можно сделать вывод о том, что заявляемое решение соответствует критерию "существенные отличия".

Пример 1.

Больной Г., 70 лет. Диагноз: рецидив аденокарциномы верхнечелюстной пазухи и полости носа, состояние после хирургического лечения. Лучевая карта N 154.

Больному с 29.05.96 по 11.06.96 проведен предоперационный курс гамма-терапии на аппарате "Рокус" полем 4х10 см, секторное 120^o качание, РОД - 3,0 Гр, СОД - 30,0 Гр. Перерыв до операции составил 5 дней. Таким образом, при допустимой величине курсовой дозы 65 Гр показатели составили:. Д_с = 30 Гр, N = 10, Т = 13 сут., T = 5 cут. Определили по формуле величину однократной дозы интраоперационного облучения: На операции больному произведена ИОЛТ - 11,1 Гр, с одномоментным протезированием металлом с памятью формы.

Пример 2.

Больной Д. , 73 года. Диагноз: рецидив аденокарциномы верхней челюсти, состояние после фотонной терапии в 1989 году. Лучевая карта N 515.

Больному с 16.11.96 по 01.12.96 проведен предоперационный курс гамма-терапии на аппарате "Рокус" 2 полями 10х10 см, РОД -3,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД - 36,0 Гр. Перерыв - 10 дней. Выполнен второй этап лечения - операция. Таким образом, при допустимой величине курсовой дозы 75 Гр показатели составили: Д_c = 36,0 Гр, N=12; Т = 15 сут., T = 10 cут. Определили по формуле величину однократной дозы интраоперационного облучения:

Больному проведено протезирование на операционном столе. При наблюдении в течение 12 месяцев рецидива опухоли не обнаружено.

В условиях использования предельно допустимой величины курсовой дозы 65-75 Гр, когда предоперационный курс равен 0, величина однократной дозы ИОЛТ быстрыми электронами 6 МэВ составляет 18,7-20,6 Гр.

По предлагаемому способу проведено комбинированное лечение 21 больному раком верхнечелюстной пазухи. В течение первого года жизни частота рецидивов составила 14% (3 из 21 больного), тогда как при комбинированном методе с предоперационным курсом облучения по ускоренной методике (1): РОД - 3,0 Гр, 12 фракций (прототип) рецидивы опухоли появились у 6 из 25 (28%) пациентов, а при использовании стандартного режима облучения: РОД - 2,0 Гр, 20 фракций - у 10 из 26 больных (40%), чем и достигается цель изобретения.

Качество жизни больных, пролеченных предлагаемым методом с одномоментным протезированием пористым никелид-титаном, не страдает, так как вид больного практически ничем не отличается от здорового человека, о чем свидетельствуют приводимые фото (фиг. 1). Для сравнения приводится фото больного П. без протезирования после комбинированного лечения рака верхнечелюстной пазухи (фиг.2).

Литература
1. Новиков В.А. Комбинированное лечение опухолей полости носа и околоносовых пазух с применением фотонной и нейтронной терапии: Автореф. канд. дисс... - Томск, 1989, - 24 с.

2. Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. - М.: Медицина, 1971.

3. Новиков В.А., Мусабаева Л.И., Мухамедов М.Р., Ясенчук Ю.Ф. Комбинированное лечение и реабилитация больных опухолями челюстно-лицевой области // Опухоли головы и шеи: диагностика, лечение. Материалы Всероссийской конф. - Томск. 1994. - С. 99.

4. Мухамедов М.Р. Эндопротезирование имплантантами из пористого никелид-титана послеоперационных дефектов у больных злокачественными новообразованиями полости носа и околоносовых пазух: Автореф. канд. дисс... - Томск, 1995.

5. Ясенчук Ю.Ф., Новиков В.А. Индивидуальное протезирование средней зоны лица // Опухоли головы и шеи: диагностика, лечение. Материалы Всероссийской конф. - Томск, 1994. - С. 142-144.

6. Ратнер Т.Г., Фадеева М.Ф. Техническое и дозиметрическое обеспечение дистанционной гамма-терапии. - М., 1982.

Формула изобретения

Способ комбинированного лечения местнораспространенного рака верхнечелюстной пазухи с предоперационным курсом фотонной терапии в режиме 3,0 Гр, 5 фракциями в неделю, суммарной очаговой дозой 30 - 36 Гр, отличающийся тем, что через 5 - 10 дней после окончания предоперационного облучения проводят интраоперационную лучевую терапию быстрыми электронами 6 МэВ однократной дозой, рассчитанной по формуле

где Д_ОД - однократная поглощенная доза ИОЛТ, Гр;
Д_с - выбранная в каждом конкретном случае суммарная изоэффективная курсовая доза в пределах 65 - 75 Гр;
N и T - соответственно число сеансов и длительность курса (сутки) предоперационной терапии;
T - перерыв в сутках между гамма-терапией и интраоперационной лучевой терапией,
с одномоментным протезированием дефекта лица протезом из никелид-титана.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2