Способ оперативного лечения атрезии пищевода

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии. Из лапаротомного доступа ликвидируют нижний трахеопищеводный свищ. Формируют шейную эзофагостому. Накладывают гастростому. Способ позволяет сократить время операции и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для ликвидации нижнего трахеопищеводного свища (ТПС) у новорожденных.

Число послеоперационных осложнений и летальности при лечении атрезии пищевода у новорожденных составляет 40 - 100%. Причиной летальных исходов является прогрессирующая в послеоперационном периоде аспирационная пневмония, усугубляемая значительной травмой органов грудной клетки и средостения при выполнении торакотомного доступа.

Известен способ оперативного лечения атрезии пищевода, заключающийся во временной функциональной окклюзии нижнего ТПС лапаротомным доступом путем эзофагофундопликации по Ниссену, гастростомией с последующей пластикой пищевода.

(Ogita sh, Tokiwa K, Takahashi T., "Transabdominal dosure of tracheo esophageal fistula: a new procedure for the management of poorrisk esophageal atresia with tracheoesophageal fistula". J. pediatr. Swig., 1986, 21, N 9, 812 - 814 (анг.) Недостатком известного способа является то, что свищ сохраняется, а эзофагофундопликация не всегда предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод.

Наиболее близким по достигаемому результату является способ оперативного лечения атрезии пищевода, заключающийся в ликвидации нижнего трахеопищеводного свища, в проведении заднебоковой экстраплевральной торакотомии и лапаротомии, двойной эзофагостомии с перевязкой трахеопищеводного свища, принятый за прототип ("Атлас операций у новорожденных", Г.А. Баиров и др. -М.: Медицина, 1984, с. 18).

Наряду с преимуществом перед известным способом, а именно возможности визуальной интраоперационной оценки протяженности диастаза, состояния атрезированных концов пищевода, выполнения одномоментной радикальной коррекции порока, имеются и недостатки, такие как травматизация легких и средостения, повреждение магистральных сосудов, переломы ребер, приводящие к тяжелым послеоперационным осложнениям.

Положительным результатом заявляемого способа является снижение послеоперационных осложнений и сокращение времени операции за счет проведения основного оперативного пособия, а именно перевязки нижнего трахеопищеводного свища через один трансабдоминальный доступ, что необходимо и для формирования гастростомы, избегая тем самым торакотомию.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение - лежа на спине. Под эндотрахеальным наркозом верхне-срединным доступом от мечевидного отростка до пупка послойно вскрывают брюшную полость, освобождают верхний этаж брюшной полости от петель кишечника путем тампонады их влажными салфетками. Производят мобилизацию левой доли печени рассечением серповидной и левой треугольной и венечной связок для обнажения пищеводного отверстия диафрагмы. Внебрюшинно и внеплеврально мобилизуют аборальный конец пищевода от кардиального отдела до места впадения его в трахеобронхиальное дерево. Для лучшей визуализации нижнего ТПС края пищеводного отверстия диафрагмы расширяются крючками Фарабефа с длинными браншами. Трахеопищеводный свищ ликвидируют путем лигирования и рассечения его на расстоянии 10 - 15 мм от места впадения в трахеобронхиальное дерево. Обе культи обрабатывают раствором иода и спирта, затем производят электрокоагуляцию для разрушения слизистой оболочки. Формируют гастростому по Кадеру с выведением гастростомической трубки через отдельный кожный прокол в левом подреберье. Рану послойно зашивают наглухо. Разрезом по внутреннему краю левой кивательной мышцы в нижней трети длиной до 15 мм послойно выделяют оральный слепой конец пищевода, из которого формируют губовидный свищ. Швы на рану.

Данным способом прооперировано двое больных с хорошим результатом.

Клинический пример Больной С. (и/б N 395/41) 19.01.97 г.р. поступил в клинку детской хирургии 22.01.97 г. , на 3-и сутки после рождения в очень тяжелом состоянии с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне аспирационной пневмонии, недоношенности 1, конъюгационной гипербилирубинемии. Масса тела 2400 г. Диагноз атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом установлен в ЦРБ к концу вторых суток. Производились попытки кормления ребенка, при этом пища отходила через носо-, ротоглотку, ребенок поперхивался, синел. После предоперационной подготовки в течение 12 ч (согревание в кювезе, инфузионная терапия, гемостатическая терапия, антибактериальная терапия, санация бронхиального дерева, отсасывание слизи и мокроты из рото-, носоглотки) ребенку произведена операция. Положение ребенка - на спине. Наркоз - эндотрахеальный. Произведена верхне-срединная лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. Петли кишок отграничены путем тампонады их влажными марлевыми салфетками. Мобилизована левая доля печени путем пересечения серповидной и левой треугольной и венечной связок. Обнажено пищеводное отверстие диафрагмы. Рассечена брюшина полуокружности пищевода в кардиальном его отделе. С помощью диссектора выделен полностью по окружности кардиальный отдел пищевода внебрюшинно, взят на держалку (уретральный катетр). При протягивании держалки на себя тупо с помощью тупфера и электрокоагулятора выделен аборальный отрезок пищевода до места впадения его в трахеобронхиальное дерево; при этом для лучшей визуализации ТПС использовались крючки Фарабефа с длинными браншами. Примерно в 15 мм от места впадения дистального отрезка пищевода в трахеобронхиальное дерево свищевой ход дважды перевязан и рассечен, после чего обе культи пищевода обработаны раствором иода и спирта, затем произведена электрокоагуляция слизистой. Сформирована гастростома по Кадеру, гастростомическая трубка выведена через отдельный прокол кожи в левом подреберье. Брюшная стенка зашита послойно наглухо. Повязка. В нижней трети шеи по внутреннему краю левой кивательной мышцы сделан кожный разрез длиной 1,5 см. Тупо и остро выделен слепой оральный конец пищевода на катетере, введенном в него через нос. Сформирована шейная эзофагостома по типу губовидного свища. Швы на рану до стомы. Повязка.

Послеоперационный период протекал гладко. Кормление начато на следующие сутки после операции через гастростому. Переведен на спонтанное дыхание через 22 ч после окончания операции (длительность операции - 1 ч).

Инфузионная терапия в течение 5 суток. Швы сняты на 10 сутки. Выписан из стационара на 25-е сутки с массой тела 3480 г. Билирубин нормализовался.

Таким образом, применение заявляемого способа оперативного лечения атрезии пищевода у новорожденных позволяет избежать многочисленные осложнения - травматизацию органов грудной клетки: ребер, плевры, легких, характерные для проведения основного этапа операции торакотомным доступом, и получить хорошие результаты, так как в первые сутки после операции больных переводят на спонтанное дыхание. Проведение всех оперативных приемов, необходимых для лечения атрезии пищевода через один и тот же траансабдоминальный доступ, позволяет значительно сократить время операции.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения атрезии пищевода, заключающийся в формировании шейной эзофагостомы и гастростомы, ликвидации нижнего трахеопищеводного свища, отличающийся тем, что для снижения послеоперационных осложнений последнее осуществляют лапаротомным доступом.