Способ прогнозирования исхода изолированной тяжелой черепно- мозговой травмы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, реаниматологии. Сущность способа заключается в следующем: больным с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) с оценкой по шкале ком Глазго 3-10 баллов в 1-е и 3-и сутки с момента поступления в больницу выполняется люмбальная пункция в положении пациента на боку, на уровне 3-4 поясничных позвонков. В спинно-мозговой жидкости определяется содержание плазминогена методом твердофазного иммуноферментного анализа ЕLIS А. Для прогнозирования исхода ТЧМТ высчитывается средний показатель плазминогена (СПП) СМЖ по формуле где П1 - содержание плазминогена в СМЖ в 1-е сутки, П2 - содержание плазминогена в СМЖ в 3-и сутки. СПП пациента сравнивается с нормой. За норму принят показатель плазминогена СМЖ = 1,650,14 мг/л. При значении СПП, меньшем или равном 1,650,14 мг/л, прогнозируют благоприятный для жизни пациента прогноз. Если же СПП больше 1,65 + 0,14 мг/л, то в этом случае прогноз для жизни пациента считается неблагоприятным. Предлагаемый способ позволяет уже с третьих суток прогнозировать вероятность выживания пациентов с ТЧМТ. 1 табл.

Способ относится к медицине, а именно к нейрохирургии, реаниматологии.

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) остается важнейшей проблемой практической медицины. Уже в первые часы после травмы требуется четкая дифференциальная диагностика и прогнозирование возможного исхода.

Известно, что спинно-мозговая жидкость (СМЖ) является внутренней средой, в которой осуществляется жизнедеятельность клеток головного мозга. В связи с этим биохимические изменения, которые имеют место в СМЖ при ТЧМТ, несомненно влияют на процесс восстановления функций головного мозга, а следовательно, и на исход травмы.

Известен способ прогнозирования исхода ТЧМТ, основанный на вычислении дискриминантной суммы по формулам: Y1 = 0,25X1 + 0,05X2 + 0,39X3 + 3,42X4 + 3,48X5 - 0,02X6 - 13,37 Y2 = 0,28X1 + 0,03X2 - 0,45X3 + 4,03X4 - 0,26X5 + 0,04X6 - 17,85, где X1 - возраст пострадавшего, X2 - срок доставки с момента травмы, X3 - открытая ЧМТ кодировалась 1, закрытая - 0, X4 - степень нарушения сознания при поступлении, X5 - количество эозинофилов в анализе крови (в %), X6 - количество палочкоядерных нейтрофилов в анализе крови (в %). При Y2 > Y1 пострадавшего следует относить в группу с высоким риском летального исхода. Точность данной прогностической модели - 75% (IV Всесоюзный съезд нейрохирургов, 11-14 октября 1988 г., Ленинград; Тезисы докладов, стр 39, изд. Москва, 1988).

Однако, эти формулы содержат целый ряд признаков, в том числе такой показатель, как срок доставки пациента с момента травмы, что далеко не всегда можно установить; степень нарушения сознания на момент поступления, что является несколько субъективным признаком. Выше указанные недостатки делают не всегда возможным применение рекомендуемого способа прогноза. К тому же, даже при правильном сборе всех данных точность данной модели составляет 75%.

Известна прогностическая значимость коротких вызванных потенциалов (самотосенсорных) в течение первых 4-х дней после ТЧМТ. Выявлена четкая зависимость между присутствием билатеральных корковых потенциалов и хорошим исходом после ТЧМТ. В противоположность этому отсутствие би- или монолатеральных корковых потенциалов свидетельствовало об исходе с тяжелой инвалидизацией, длительным вегетативным состоянием или смертью больного (Critical Care Medicin. official Journal of the sosiety of critical care medicine, volumе 18, april 1990, number 4, стр. 363-368).

Однако эти данные позволяют прогнозировать не столько летальность среди исследуемой категории больных, а в большей мере отражают степень неврологического дефицита в отдаленном посттравматическом периоде.

Наиболее близким, взятым в качестве прототипа, является способ диагностики степени тяжести ушиба головного мозга, включающий фракционирование белков СМЖ путем электрофореза в полиакриламидном геле с последующим окрашиванием белков электрофореграммы и денситометрированием, отличающийся тем, что с целью повышения точности способа определяют содержание преальбумина, альфа-2-макроглобулина, расчитывают отношение K количественного содержания преальбумина к количественному содержанию альфа-2-макроглобулина по формуле: K=HпреА, где H преА и H а2Мг - высота пиков преальбумина H а2Мг и альфа-2-макроглобулина на денситограмме, и при K 0,5 диагностируют ушиб мозга тяжелой степени, при 0,5 < K 1,5 диагностируют ушиб мозга средней степени, при 1,5 < K 3 диагностируют ушиб мозга легкой степени (патент РФ N 2052206 "Способ диагностики степени тяжести ушиба головного мозга", М. кл. G 01 N 33/68, приор. 08.05.91 г., опубл. 10.01.96, БИ N 1).

Недостатком данного способа является то, что лишь оценивается тяжесть повреждения вещества головного мозга, а не прогнозируется исход ТЧМТ. К тому же проводится анализ двух белков, а не одного, как в заявляемом способе.

Задачей настоящего изобретения является повышение точности и объективизация прогноза для жизни больных с ТЧМТ в первые трое суток с момента получения травмы.

Задача достигается тем, что в СМЖ, взятой с 1-е и 3-и сутки с момента получения травмы, определяют содержание плазминогена методом иммунноферментного анализа; высчитывается средний показатель плазминогена по формуле: СПП = (П1 + П2)/2 мг/л, где П1 - содержание плазминогена в СМЖ в 1-е сутки,
П2 - содержание плазминогена в СМЖ в 3-и сутки, и при значении СПП 1,65 0,14 мг/л прогнозируют благоприятный исход заболевания, а при значении СПП > 1,65 + 0,14 мг/л прогнозируют неблагоприятный исход заболевания.

Сущность способа заключается в следующем: больным с ТЧМТ с оценкой по шкале ком Глазго 3-10 баллов в 1-е и 3-и сутки с момента получения травмы выполняется люмбальная пункция в положении пациента на боку на уровне 3-4 поясничных позвонков. На исследование берется второй миллилитр СМЖ. В СМЖ определяется содержание плазминогена методом твердофазного иммуноферментного анализа ELISA. Для прогнозирования исхода ТЧМТ высчитывается средний показатель плазминогена (СПП) СМЖ по формуле:
СПП = (П1 + П2)/2 мг/л,
где П1 - содержание плазминогена в СМЖ в 1-е сутки,
П2 - содержание плазминогена в СМЖ в 3-и сутки.

СПП пациента сравнивается с нормой. За норму принят показатель плазминогена СМЖ = 1,65 0,14 мг/л, определенный многочисленными исследованиями у практически здоровых людей (пациенты, обследованные по поводу остеохондроза). Результаты обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики, анализировали в соответствии с исходом ТЧМТ. Данные представлены в таблице 1.

Как видно из приведенных в таблице данных, при СПП 1,65 0,14 мг/л можно говорить о благоприятном для жизни пациента прогнозе. Если же СПП >1,65 + 0,14 мг/л, то в этом случае прогноз для жизни пациента считается неблагоприятным.

Предлагаемый способ позволяет уже с третьих суток прогнозировать вероятность выживания пациентов с ТЧМТ. Точность данной прогностической модели по нашим результатам - 96%.

Новизна способа:
Способ расширяет возможность дополнительной диагностики тяжести ТЧМТ.

- С третьих суток возможно прогнозирование исхода ТЧМТ.

- Заявляемый способ прогноза базируется на определении одного объективного показателя - плазминогена СМЖ.

Способ может быть применен в практической нейрохирургии, нейрореаниматологии в совокупности с традиционными методами диагностики тяжести ТЧМТ.

Сравнение заявленного способа с имеющимися позволило установить соответствие критерию "новизна".

Признаки и результаты, отличающие предлагаемый предмет изобретения от известных при изучении публикаций в данной области медицины, не были выявлены, следовательно, соответствуют критерию "существенные отличия".

Пример 1. Больной Н., 42 лет.

Поступил в клинику с диагнозом: Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой в левой лобно-теменно-височной области в стадии грубой клинической декомпенсации. Отек и дислокация головного мозга. Кома II, оценка по шкале Глазго 6 баллов. Произведена операция: краниопластическая трепанация черепа, удаление острой субдуральной гематомы в левой лобно-теменно-височной области. После операции в крайне тяжелом состоянии поступил в отделение нейрореанимации, где начата ИВЛ в режиме гипервентиляции. Назначена комплексная терапия: антибактериальная, десенсибилизирующая, глюкокортикоиды, вазоактивные препараты, переливания плазмы и кровезаменителей, проводилась коррекция водно-электролитного баланса, витаминотерапия.

В первые сутки показатель плазминогена СМЖ был равен 0,419 мг/л. На третьи сутки этот показатель составил 0,334 мг/л. По формуле высчитан СПП, равный 0,38 мг/л. При сравнении с нормой (1,65 0,14 мг/л) очевидно, что СПП данного больного значительно ниже контрольного, что позволило прогнозировать благоприятный исход для жизни пациента. Действительно, у больного с третьих суток сознание восстановилось до сопора (по Глазго 10 баллов), на пятые сутки больной экстубирован, на седьмые сутки переведен в общее отделение, откуда в последующем выписан в удовлетворительном состоянии. Следует отметить, что для лечения пациента было достаточно вышеуказанной стандартной терапии.

Пример 2. Больной Л., 18 лет.

Поступил в клинику с диагнозом: Открытая тяжелая черепно-мозговая травма. Огнестрельное проникающее ранение черепа в затылочной области с формированием острой субдуральной гематомы и размозжением вещества головного мозга. Кома I ст., оценка по шкале ком Глазго 7 баллов. Произведена операция: резекционная трепанация черепа, удаление острой субдуральной гематомы, ревизия раневого канала. После операции в крайне тяжелом состоянии поступил в отделение нейрореанимации, где начата ИВЛ в режиме гипервентиляции. Назначена комплексная терапия: антибактериальная, десенсебилизирующая, глюкокортикоиды, вазоактивные препараты, переливания плазмы и кровезаменителей, проводилась коррекция водно-электролитного баланса, витаминотерапия.

В первые сутки показатель плазминогена СМЖ был равен 3,520 мг/л. На третьи сутки этот показатель составил 2,260 мг/л. По формуле высчитан СПП, равный 2,89 мг/л. При сравнении с нормой (1,65 0,14 мг/л) очевидно, что СПП пациента значительно выше контрольного, что позволило прогнозировать неблагоприятный исход для жизни пациента.

В связи с этим наряду со стандартной комплексной терапией больному выполнялись такие методы лечения, как ликворосорбция и проведение интракаротидной инфузии лекарственных препаратов (в частности ингибиторов протеиназ). Данные методы, несомненно, являются более инвазивными и сопровождаются большим риском осложнений, но при таком прогнозе они вполне оправданы. Однако, несмотря на проводимое лечение, состояние больного в динамике ухудшалось и на 12 сутки наступил летальный исход.

Формула изобретения

Способ прогнозирования исхода изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы, включающий исследование белка ликвора, отличающийся тем, что в спинно-мозговой жидкости, взятой в 1-е и 3-и сутки с момента получения травмы, определяют содержание плазминогена методом иммуноферментного анализа, высчитывают средний показатель плазминогена по формуле
СПП = (П1 + П2)/2 мг/л,
где П1 - содержание плазминогена в ликворе в 1-е сутки;
П2 - содержание плазминогена в ликворе в 3-и сутки,
и при значении СПП, меньшем либо равным 1,65 0,14 мг/л, прогнозируют благоприятный исход заболевания, а при значении СПП, большем 1,65 0,14 мг/л, прогнозируют неблагоприятный исход заболевания.

РИСУНКИ

Рисунок 1