Способ диссекции тканей при лапароскопических операциях

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лапароскопических операциях. Проводят диссекцию тканей ультразвуковым деструктором - аспиратором частотой 22,5 KHZ, мощностью воздействия рабочего конца 0 - 300 мкм. Рассечение брюшины проводят сначала на величину диаметра рабочего наконечника деструктора-аспиратора. Через разрез проводят удаление из-под брюшины жировой ткани, покрывающей орган. После широкого рассечения брюшины освобождают сосуды, нервы и протоки от жировой ткани. При этом удаление жировой ткани проводят с помощью деструктора-аспиратора путем фрагментации и аспирации через рабочий канал. Рабочим наконечником рассекают тонкие соединительно-тканные перемычки. Останавливают капиллярное кровотечение. Способ позволяет безопасно и быстро выделить сосуды и нервы на операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться для безопасного выделения трубчатых структур (сосудов, протоков, нервов) во время лапароскопических операций.

Известен способ диссекции тканей с помощью монополярного электрокрючка [1].

Активный электрод (электрокрючок) соединен с низковольтажным монополярным электрохирургическим генератором (выходная мощность генератора менее 100 Вт, максимальное напряжение менее 600 В). Электрохирургический генератор работает в трех режимах "резание", "коагуляция", "смешанный". Выходной уровень тока регулируется по шкале от 0,5 до 10,0 в зависимости от напряжения и мощности. Электрокрючком рассекают брюшину над выделяемой структурой путем поэтапного порционного захватывания ее, тракции в сочетании с активизацией электрогенератора в режиме "резание" или "смешанный". Пересеченная порция тканей сдвигается электрокрючком в дорсальном или вентральном направлениях. Дальнейшая диссекция производится по ходу выделяемой структуры, используя вышеописанные приемы и все режимы электрогенератора.

Недостатки.

1. Точное проникновение конца электрокрючка на предполагаемую глубину зависит от опыта хирурга, выраженности жировых отложений в месте операции.

2. Глубина распространения монополярного тока в режимах "резание", "коагуляция", "смешанный" различна и точно не контролируется.

3. Разделение тканей проводится путем поэтапного порционного захватывания их в изгиб крючка, внимательного визуального контроля захваченной порции, дозированной тракции, включения электротока.

4. Чрезмерная тракция может привести к неконтролируемому случайному повреждению электрокрючком окружающих органов за счет быстрого бокового движения крючка в момент окончания пересечения тканей.

5. Возможен электроожог органов, удаленных от места операции за счет неконтролируемого блуждающего монополярного электротока.

6. Монополярным инструментом невозможно работать в жидких средах.

7. При случайном контакте рабочей части крючка с металлической трубкой троакара возможен ожог окружающих тканей.

8. Дым, образующийся при коагуляции тканей электрокрючком, значительно ухудшает видимость и затрудняет работу.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ диссекции тканей при лапароскопических операциях, включающий рассечение брюшины над интересующей зоной, освобождение сосудов, нервов, протоков от окружающей жировой ткани с последующим их пересечением и отодвиганием. Этот способ диссекции тканей осуществляют с помощью биполярного, триполярного инструмента. Jordan M. Phillips, M.D. "Manual of Endoscopy 1991.

Биполярный зажим подключают к биполярному генератору, который вырабатывает высокочастотный низковольтажный немодулированный ток (20-50 Вт), проходящий между браншами инструмента. После коагуляции ткани пересекают ножницами или тупо сдвигают по ходу выделяемой структуры к периферии путем приложения механического усилия руки хирурга к инструменту. Дым, образующийся при коагуляции необходимо удалять аспирацией с помощью дополнительного специального инструмента.

Преимущества.

1. Возможна надежная коагуляция крупных сосудов.

2. Биполярные щипцы перекрывают просвет сосудов за счет как коагуляции, так и механического воздействия.

3. Возможна работа в жидких средах.

4. Биполярные щипцы с каналом для аспирации позволяют эвакуировать дым, кровь, промывную жидкость, что значительно улучшает визуализацию зоны операции.

Недостатки.

1. В случае сращения сдвигаемых тканей с выделяемым органом или структурой возможен их надрыв, вскрытие просвета, кровотечение.

2. Во время коагуляции тканей при их выпаривании образуется большое количество дыма, что ухудшает обзор зоны операции.

3. Капиллярное кровотечение из паренхиматозных органов биполярным инструментом останавливается с трудом.

Задача.

В задачу предлагаемого изобретения входит обеспечение быстрого безопасного и надежного выделения сосудов и нервов.

Поставленная задача в способе диссекции тканей при лапароскопических операциях, включающих рассечение брюшины над интересующей зоной, освобождение сосудов, нервов, протоков от окружающей жировой ткани с последующим их пересечением и отодвиганием, достигается тем, что диссекцию проводят ультразвуковым диструктором-аспиратором (УЗДА), работающим с частотой ультразвуковых колебаний 22,5 KHZ с размахом рабочего конца от 0 до 300 KM, имеющим рабочий канал для подачи раствора для орошения ткани и аспирации фрагментированных тканей и имеющий рабочий наконечник конусовидной формы, закругленный на конце, при этом рассечение брюшины проводят сначала на величину диаметра рабочего наконечника УЗДА, через этот разрез проводят удаление из-под брюшины жировой ткани, покрывающий орган, затем производят более широкое рассечение брюшины и освобождают сосуды, нервы и протоки от жировой ткани, при этом удаление жировой ткани проводят с помощью УЗДА путем фрагментации и аспирации фрагментированной ткани через рабочий канал УЗДА, одновременно рабочим наконечником УЗДА рассекают тонкие соединительнотканные перемычки и за счет термокоагуляционного эффекта, регулируемого мощностью и временем воздействия УЗДА, останавливают капиллярное кровотечение.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: ультразвуковой деструктор-аспиратор (УЗДА) состоит из разбирающейся рабочей части диаметром 10 мм, длиной 380 мм, которая конусовидно сужается на конце до 3 мм и имеет канал для прохождения ультразвука, для ирригации и аспирации. Рабочая часть прикручивается к генератору ультразвука, который модифицирован в виде цилиндрической рукоятки и удобно размещается в руке хирурга. Электрический блок с индикатором мощности и рукояткой ее регулировки располагается на стойке и соединен с инструментом электрошнуром. Он работает от сети переменного тока напряжением 220 В, 50 Гц и активизируется нажатием ножной педали. С помощью гибкой полихлорвиниловой трубки аспирационный канал УЗДА соединен с аквапуратором. Размах рабочего конца инструмента 0-300 мкм.

Методика диссекции.

Брюшину над выделяемыми трубчатыми структурами рассекают ножницами или разделяют диссектором тупо, обнажая жировую клетчатку. Через 10 мм троакар подводят рабочую часть УЗДА вплотную к жировой ткани. Ножной педалью активизируют УЗДА, совершая при этом колебательные движения рабочей частью вдоль выделяемых структур. При этом происходит фрагментация жировой ткани без повреждения нервов, артерий, вен, лимфатических сосудов. За счет нагревания дистального конца рабочей части УЗДА до 100-110^oC, что достигается при размахе рабочего конца инструмента 150-300 мкм, который регулируется ручкой на панели прибора и временем воздействия от 5 с и более, происходит эндотермическая коагуляция артериол, венул, капилляров, таким образом останавливается незначительное капиллярное кровотечение. Для лучшей визуализации зоны операции периодически производится орошение 0,9%-ным (раствором NaCl и аспирацию его и фрагментированных жировых тканей путем подачи жидкости и эвакуации ее через рабочий канал УЗДА. Все трубчатые структуры обрабатываются УЗДА путем постепенного удаления жировой ткани вокруг них со всех сторон так, что анатомия зоны вмешательства четко и безопасно визуализируется, облегчается ориентировка при обнаружении аномально расположенных структур. Выделенные структуры клиппируют и пресекают.

Таким образом, с помощью отечественного деструктора аспиратора, обеспечивающего фрагментацию жировой ткани до состояния эмульсии, одновременно аспирацию эмульгированной ткани из зоны операции и остановку капиллярного кровотечения за счет эндотермического эффекта на рабочем конце инструмента, рассечение тонких соединительнотканных структур, не содержащих эластичных волокон, возможно быстро и безопасно провести диссекцию при выделении структур треугольника Кало, сосудов надпочечника, почки, селезенки, червеобразного отростка, а также безопасную диссекцию при выделении желчного пузыря из ложи печени и адгезиолизис вокруг желчного пузыря.

Предлагаемый способ диссекции отличается от аналога и прототипа следующим: 1. За счет рассекающего действия рабочего конца УЗДА электрокрючком или тупым путем выполняется незначительное рассечение брюшины над местом диссекции для введения рабочей части инструмента, что обеспечивает предупреждение случайного повреждения залегающих под брюшиной трубчатых структур.

2. Разрез брюшины продолжается только после фрагментации расположенной под ней жировой ткани, что обеспечивает безопасное рассечение брюшинного покрова над выделяемыми структурами не только с наружной, но и с внутренней поверхности брюшинного покрова.

3. За счет выделения артерий, вен, протоков, что не требует тракций за орган или выделяемую структуру, уменьшается опасность их повреждения, так как сначала убирается жировая клетчатка.

4. Нагреваемая дистальная часть инструмента останавливает капиллярное кровотечение за счет эндотермокоагуляции, что обеспечивает лучшую визуализацию зоны работы УЗДА в условиях бескровного операционного поля.

5. Повреждающее действие ультразвука не распространяется на капсулу выделяемого органа, так как зона воздействия рабочего конца УЗДА равна его диаметру 0,6 мм.

6. Работа УЗДА в жидкой среде более эффективна, т.к. она лучше проводит ультразвук.

7. Во время диссекции не используется электроток, следовательно, исключены все связанные с ним осложнения.

8. Во время работы УЗДА разрушает только тонкие соединительнотканные структуры, не содержащие эластических волокон, что предупреждает повреждение мелких артериол и венул.

9. Постоянное орошение зоны диссекции физиологическим раствором и аспирация фрагментированного жира обеспечивает хорошую визуализацию, экономит время хирурга.

В качестве клинического примера использования УЗДА приводится история болезни пациентки К. 34 лет, N 9616533. Пациентка поступила в клинику общей хирурги областной клинической больницы им. Н.А.Семашко с жалобами на периодические ноющие боли в правой поясничной области, беспокоящие в течение одного года. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено опухолевидное образование в области правого надпочечника 25 мм диаметром. Во время компьютерной томографии также выявлена опухоль правого надпочечника 25 мм в диаметре. На ирригоскопии, флюорографии грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопии, электрокардиографии органической патологии не выявлено. Биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы.

Под наркозом, ниже пупка с помощью иглы Вереша наложен пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. Лапароцентез 10 мм троакаром справа выше пупка. Больная повернута на левый бок. По задней аксилярной линии в правом подреберье введен 5 мм троакар, два - 10 мм троакара введены по передней аксилярной и среднеключичной линиям в правом подреберье. Рассечена правая треугольная связка печени, обнажено забрюшинное пространство над зоной залегания надпочечника. С помощью УЗДА снизу вверх постепенно освобождена от жировой ткани нижняя полая вена с впадающей в нее веной правого надпочечника, она клиппирована, пересечена. С помощью УЗДА освобождены от окружающей клетчатки сосуды медиальной и латеральной стороны надпочечника, они клиппированы, пересечены. Время операции 90 мин. Препарат - опухоль 25-20 мм, гистологическое исследование: "опухоль зрелого характера, имеющая строение темноклеточной адренокортикальной аденомы. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на пятые сутки после операции. Через 6 месяцев после операции чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет.

Нами выполнено 97 лапароскопических вмешательств, во время которых для диссекции тканей применялся УЗДА. Произведено 79 холецистэктомий, 8 адреналэктомий, 2 спленэктомии, 2 апендэктомии, 3 операции по поводу хиатальной грыжи у больных в возрасте от 21 до 81 года. Лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с спленэктомией у 1 больного, с адреналэктомией у 3, фундопликацией по Ниссену - у 4, герниопластикой - у 2. При выполнении этих операций время на выделение одной трубчатой структуры (сосуда, пузырного протока) колебалось от 1 до 3 мин, трубчатая структура освобождалась от окружающей жировой ткани со всех сторон, что позволяло четко пережать ее просвет. Наблюдений случайных разрывов сосудов во время выделений не было. При использовании традиционной препаровки монополярным электрокрючком на 680 операций, время выделения одной трубчатой структуры составило 3-12 мин. При этом в 6 наблюдениях отмечены разрывы сосуда, что требовало дополнительной коагуляции, использования большего количества клипс, в двух наблюдениях перехода на открытую операцию.

Список литературы 1. Jordan M. Phillips M.D. Manual of Endoscopy. - 1991.

Формула изобретения

Способ диссекции тканей при лапароскопических операциях, включающий рассечение брюшины над интересующей зоной, освобождение сосудов, нервов, протоков от окружающей жировой ткани с последующим их пересечением или отодвиганием, отличающийся тем, что диссекцию проводят ультразвуковым деструктором-аспиратором (УЗДА), работающим с частотой ультразвуковых колебаний 22,5 КНZ, с мощностью воздействия рабочего конца 0 - 300 мкм, имеющим рабочий канал для подачи раствора для орошения ткани и аспирации фрагментированных тканей и имеющим рабочий наконечник конусовидной формы, закругленный на конце, при этом рассечение брюшины проводят сначала на величину диаметра рабочего наконечника УЗДА, через этот разрез проводят удаление из-под брюшины жировой ткани, покрывающей орган, затем производят более широкое рассечение брюшины и освобождают сосуды, нервы и протоки от жировой ткани, при этом удаление жировой ткани проводят с помощью УЗДА путем фрагментации и аспирации фрагментированной ткани через рабочий канал УЗДА, одновременно рабочим наконечником УЗДА рассекают тонкие соединительно-тканые перемычки и за счет термокоагуляционного эффекта, регулируемого мощностью и временем воздействия УЗДА, останавливают капиллярное кровотечение.