Способ тотальной задней криопексии роговицы (тзкр) при лечении буллезной хронической кератопатии с болевым синдромом

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения хронической буллезной кератопатии. Проводят криовоздействие на роговицу через сквозной микроразрез роговицы или склеры. Замораживают всю толщу роговицы с помощью криопексии. Роговичный разрез используют при одномоментном хирургическом вмешательстве на переднем отрезке глаза. Склеральный разрез используют при одномоментном проведении антиглаукоматозной операции и/или при одномоментном хирургическом вмешательстве на переднем отрезке глаза. Способ позволяет создать надежный фиброцеллюлярный барьер на уровне эндотелия роговицы для уменьшения стека стромы и эпителия. 2 з.п.ф-лы, 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения хронической буллезной кератопатии.

Буллезная хроническая кератопатия (БК) наряду с герпесвирусным кератитом является наиболее частой причиной корнеальной слепоты в России [1, 2]. БК - полиэтиологическое заболевание, связанное с прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток вследствие разных причин. Поражение эндотелиальных клеток ведет к развитию хронического отека роговицы с последующим нарушением ее трофики, образованием стойких помутнений, снижением остроты зрения вплоть до слепоты, развитием болевого синдрома, нередко гибелью глаза вследствие присоединения вторичной инфекции.

Известны методы консервативного лечения БК, включая медикаментозные - гиперосмотические и витаминные средства, анаболические стероиды, гелий-неоновую лезерстимуляцию и магнитотерапию, лечебные мягкие контактные линзы, коллагеновые покрытия. Однако они эффективны лишь в начальных стадиях заболевания.

Хирургические метолы лечения БК более эффективны и их можно принципиально разделить на две группы: трансплантационные и нетрансплантационные.

Трансплантационные методы лечения БК включают различные методики кератопластики: сквозная кератопластика, послойно- сквозная ("обратный гриб"), задняя сквозная и задняя послойная кератопластика, интерламеллярная кератокапсулопластика по М.М.Краснову с последующей сквозной кератопластикой, кератопротезирование, интерламеллярная кератопластика и коллагенопластика, криокератопластика.

Среди трансплантационных способов лечения буллезной хронической кератопатии известен способ, при котором перед сквозной пересадкой роговицы проводят криопексию периферической части роговицы [3]. В целом эта методика довольно эффективна, однако ей присущи недостатки трансплантационных методов.

К нетрансплантационным методикам относятся: микродиатермокератопластика с последующим использованием мягкой контактной линзы, интраламеллярная каутеризация, передняя стромальная пункция, эксимерлазерная терапевтическая кератэктомия, эксимерлазерная терапевтическая кератстромэктомия. Использование нетрансплантационных методов лечения БК показано у пожилых больных БК с болевым синдромом с целью купирования болевого синдрома, когда проведение трансплантационной методики не представляется возможным вследствие тяжелого общесоматического статуса, трудностей с донорским материалом и т.п.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к изобретению является способ лечения буллезной хронической кератопатии с болевым синдромом путем воздействия на роговицу физическим фактором для создания рубцового биологического барьера [4].

При такой методике проводят фототерапевтическую эксимерлазерную кератстромэктомию с использованием эксимерного лазера ЕС-5000 (фирмы NIDEK) У пациентов отмечено купирование болевого синдрома, четкое снижение отека эпителия и проницаемости роговицы вследствие формирования фиброцеллюлярной мембраны в передних слоях стромы.

Однако вследствие продолжающегося отека роговицы и помутнения стромы оптический эффект незначителен.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в создании надежного фиброцеллюлярного барьера на уровне эндотелия роговицы для уменьшения отека стромы и эпителия.

Сущность изобретения заключается в достижении упомянутого технического результата в способе лечения буллезной хронической кератопатии с болевым синдромом путем воздействия на роговицу физическим фактором, в котором проводят криоаппликации всей задней поверхности роговицы через сквозной микроразрез роговицы или склеры, при этом наконечник криоаппликатора перемещают параллельно.

Роговичный разрез используют при одномоментном хирургическом вмешательстве на переднем отрезке глаза.

Склеральный разрез используют при одномоментном проведении антиглаукоматозной операции и/или при одномоментном хирургическом вмешательстве на переднем отрезке глаза.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 и 2 изображены этапы операции с введенными наконечниками криоаппликатора через роговичный (фиг. 1) и склеральный (фиг. 2) разрезы. На фиг. 3 - 6 изображены гистологические препараты.

Способ осуществляют следующим образом.

Подготовка больного, обработка операционного поля, акинезия, анестезия, фиксация, уздечные швы обычные. Соскабливают эпителий скребцом со всей поверхности роговицы. Осколком бритвенного лезвия производят микроразрез всех слоев роговицы длиной 2,5-3,0 мм на 12 часах, отступая от лимба 2 мм, или в случае выполнения одномоментно антиглаукоматозной операции производят склеральный разрез с такими же параметрами. Для защиты внутренних оболочек глаза через разрез в переднюю камеру вводят полимерный глайд. Затем в переднюю камеру между роговицей и глайдом вводят, не достигая области лимба, наконечник (диаметр 1,5 мм) криозонда "углекислотного криоэкстрактора ДЕЛЬТА-1". Охлаждают криозонд до рабочей температуры, составляющей -70^oC, с экспозицией 7 секунд, за это время достигается замораживание всей толщи роговицы. Наконечник криозонда после его оттаивания параллельно самому себе переносят на соседний участок на расстояние 3 - 4 мм. При таком перемещении зона последующего криовоздействия легко прикрывает зону предыдущего. Для обработки всей задней поверхности роговицы при таком перемещении наконечника криозонда необходимо 3 - 5 аппликаций. Накладывают 1 - 2 шва на роговичный разрез, заканчивают операцию введением под конъюнктиву 0,3 - 0,4 мл ампиокса и 0,3 - 0,4 мл дексаметазона и наложением монокулярной асептической повязки.

При необходимости одномоментно проводят антиглаукоматозную операцию и/или хирургическое вмешательство на переднем отрезке глаза. При проведении aнтиглaукoмaтoзнoй операции используют склеральный разрез, при других хирургических вмешательствах на переднем отрезке глаза используют роговичный разрез. Ппроводят склеральный разрез.

Способ поясняется следующим примером.

Больная Б. , 1923 г. рождения. 2 года тому назад ухудшилось зрение и появились болевые ощущения в OS. Получала медикаментозное лечение.

При поступлении: Острота зрения OD = 0,04 sph -2,0 = 0,1 OS = светоощущение ВГД обоих глаз в норме (пальпаторно) Показатели электрофизиологических исследований обоих глаз в пределах нормы.

Биомикроскопия OS: отек век, блефароспазм, слезотечение, светобоязнь, конъюнктива рыхлая, смешанная инъекция, эпителий роговицы утолщен, множественные пузыри в эпителии, помутнения в строме роговицы в оптической хоне, на периферии роговица полупрозрачна, периферическая синехия по радиусу 5 часов, передняя камера в центре мельче чем норма, радужка субатрофична, в области зрачка мембрана.

Показатель проницаемости роговицы до операции - 337.

Диагноз: OS - хроническая буллезная кератопатия с болевым синдромом, передняя синехия, оперированная глаукома IIIa.

Произведена операция на OS: тотальная задняя криопексия роговицы по методике согласно изобретению, одномоментная синехиотомия.

В послеоперационном периоде проводилась следующая медикаментозная терапия: раствор левомитицина 0,25%, раствор тауфона 4%, раствор дексаметазона 0,1%, желе солкосерила 20%, таблетки индометацина 0,1.

При выписке (через 3 недели): Острота зрения OD = та же OS = 0,02 ВГД обоих глаз в норме (пальпаторно).

Биомикроскопия OS: глаз спокоен, роговица в оптическом центре полупрозрачна, в периферии прозрачна, срез утолщен, передняя камера глубже средней, радужка субатрофична, в области зрачка мембрана.

Показатель проницаемости роговицы (через 3 месяца) 1140.

Ввиду традиционности проведения антиглаукоматозной операции одномоментной с тотальной задней криопексией роговицы, которая осуществляется вышеописанным способом, клинический пример на такое вмешательство во избежание перегрузки описания не приводится.

В показанных случаях (при возможном увеличении оптического эффекта) больным с хронической буллезной кератопатией проводилась в последующем сквозная кератопластика, что позволило произвести исследования иссеченных дисков роговицы.

При гистологическом исследовании удаленных через 3,5 - 4 месяца после тотальной задней криопексии роговицы дисков отмечали умеренно отечный передний эпителий с единичными кистовидными изменениями. Боуменова мембрана сохранена (фиг. 1). Строма несколько гомогенезирована с явлениями внутрипластинчатого отека и небольшим количеством клеточных элементов. Новообразованные сосуды в большинстве своем в спавшемся состоянии или репродуцированы (фиг. 2). Десцеметовая мембрана прослеживается не на всем протяжении, замещена или покрыта сзади плотным фиброзным экстудатом с отдельными включениями из форменных элементов крови и редкими видоизмененными эндотелиоцитами. На более поздних сроках (более 4-х месяцев) в ряде случаев имеется формирование фиброцеллюлозной мембраны (фиг. 3), а иногда и десцеметовой мембраны.

Исследования показали, что криоаппликация со стороны эндотелия при БК приводит к формированию прочной бесклеточной фиброзной пленки, замещающейся затем фиброцеллюлярной мембраной, обладающей, по-видимому, свойствами полупроницаемой мембраны. Этим объясняется терапевтический эффект процедуры задней криоаппликации.

Операции по способу согласно изобретению были проведены у 15 больных в возрасте от 74 до 83 лет с буллезной хронической кератопатией с болевым синдромом (III-IV стадия по Payrau). Этиология БК с болевым синдромом: послеоперационная артифакия - у 9 больных, послеоперационная афакия - у 6 больных. Наблюдение за больными осуществлялось в сроки от 9 до 20 месяцев.

Пяти больным методом кератофлюоропенетрометрии с использованием локального флюоресцеинэлектрофореза было произведено исследование проницаемости роговицы до и после ФЗКР. Проницаемость роговицы оценивалась с определением времени проникновения флюоресцеина через все слои роговицы. Проницаемость роговицы у больных БК III-IV стадии значительно повышена. После ФЗКР проницаемость роговицы снижалась.

В указанные сроки наблюдения у всех 15 больных, оперированных по методике согласно изобретению, не было никаких осложнений, связанных с криоаппликацией. У всех больных повысилась острота зрения и были отмечены приостановка в прогрессировании БК и устранение сопровождающих ее ощущений.

Источники информации 1. Каспаров А.А. Тез. докл. 6-го съезда офтальмологов России. М., 1994, с. 301.

2. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. - М.: Медицина, 1994, с. 224.

3. Автореферат дисс. к.м.н. Горгиладзе Л.Т. "Сквозная кератопластика с криопексией в лечении буллезной кератопатии". М., 1987.

4. "Криокератопластика и фототерапевтическая кератстромэктомия в лечении буллезной кератопатии". сб. статей Международной конференции по глазным болезням, посвященной 90-летию проф. Н. А.Пучковской, Одесса, май 1995 г., соавт. Каспаров А.А. и др.

Формула изобретения

1. Способ лечения буллезной хронической кератопатии с болевым синдромом путем воздействия на роговицу физическим фактором, отличающийся тем, что в качестве физического фактора используют криовоздействие через сквозной микроразрез роговицы или склеры, при этом замораживают всю толщу роговицы с помощью криопексии всей ее задней поверхности.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что роговичный разрез используют при одномоментном хирургическом вмешательстве на переднем отрезке глаза.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что склеральный разрез используют при одномоментном проведении антиглаукоматозной операции и/или одномоментном хирургическом вмешательстве на переднем отрезке глаза.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6