Способ оперативного лечения спондилолистеза 5 поясничного позвонка iii-iv степени

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургическим способам лечения спондилолистеза. Технический результат - упрощение способа, уменьшение травматичности операции за счет предотвращения повреждения крупных сосудов, коротких вен и венозных сплетеней передней поверхности позвоночника, устранения послеоперационных осложнений, купирование болевого синдрома и сокращение сроков постельного режима. Сущность изобретения: производят передний межтеловой спондилолез из левостороннего забрюшинного доступа. Хирургическое вмешательство осуществляют на сегмент выше от смещенного позвонка, после смещения вправо общих подвздошных сосудов выкраивают переднюю продольную связку вместе с кортикальными поверхностями тел смежных позвонков и передними отделами фиброзного кольца диска, формируют паз, предварительно рассчитав по рентгенограмме угол направления паза и его глубину, с последующим внедрением в него трубчатого костного аллотрансплантата. 5 ил.

Изобретение относится к области медицины и, в частности, к хирургическим способам лечения спондилолистеза. Из различных способов фиксации позвоночно-двигательного сегмента при спондилолистезе L5 наиболее эффективен передний спондилодез, но при значительной степени спондилолистеза передний спондилодез - это очень сложная задача из-за анатомо-физиологических особенностей этой области. Существуют два типа доступов к передней поверхности тел поясничных позвонков-чрезбрюшинный и забрюшинный. Известен чрезбрюшинный доступ по Burns (см. монографию И.А. Мовшович. Оперативная ортопедия. 1994, стр. 382). Однако этот способ не предусматривает удаления межпозвонкового диска и сращение между телами проблематично.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ переднего спондилодеза по А.А. Коржу, описанный в журнале: Ортопедия, травматология и протезирование. 1965, N 4, стр. 40.

В соответствии с этим способом осуществляется левосторонний забрюшинный доступ к телам позвонков по Чаклину. Обнажают тела смешенных позвонков путем разведения в стороны общих подвздошных сосудов. Рассекают переднюю продольную связку позвоночника на уровне тел смещенного и нижележащего позвонка. Из нижней поверхности смещенного позвонка иссекают тонкую костную пластину и, по возможности, полностью межпозвонковый диск, скелетируют переднюю поверхность тел 1 и 2 крестцовых позвонков. В передне-нижнем отделе смещенного (5 поясничного) позвонка с помощью узкого желобкового долота в направлении сверху вниз, спереди назад делают желоб и соответственного его направлению в телах 1 и 2 крестцовых позвонков формируют ямку глубиной в 3-4 см. Получаемую при этом костную щебенку собирают и укладывают вокруг костного трансплантата, в качестве которого используется кортикально-губчатый костный аллотрансплантат из большеберцовой кости. После внедрения трансплантата в приготовленное ложе и укладывания вокруг него костной щебенки несколькими швами ушивают продольную связку позвоночника. Рану послойно закрывают.

Однако вышеописанный способ спондилодеза имеет ряд существенных недостатков: 1. По этой методике необходимо обнажить переднюю поверхность тела 5 поясничного позвонка и позвонки крестца, как правило, только нижний край 1, и более низко расположенные позвонки. Это чревато опасностью повредить мелкие короткие сосуды a. et v. sacralis medianae, впадающие в левую подвздошную артерию и вену или в бифуркацию нижней полой вены, остановка кровотечений из которых очень трудна. Кроме этого, есть опасность повреждения plexus hypogastricus, что чревато для мужчин стерильностью.

2. Формирование пазов с помощью долота сопровождается сотрясением содержимого позвоночного канала, ликворными ударами, которые могут усугубить неврологические расстройства, а широкая отслойка окружающих позвонки тканей повышает травматичность операции.

3. После достижения консолидации между смещенными позвонками, вся нагрузка ложится на вышележащий диск L4-5, что приводит к повреждению этого диска, сохранению болевого синдрома.

4. Эта методика не предусматривает сохранение передней продольной связки, которая кроме того, что фиксирует позвоночник, еще и закрывает костную рану, ограничивая разрастание костной мозоли за пределы позвоночного столба, что важно, т.к. рядом идут крупные сосуды.

5. Относительно свободное положение аллотрансплантата в ложе требует длительного постельного режима в неудобном положении "лягушки" в течение 3 месяцев.

Задача предлагаемого технического решения - упрощение способа, уменьшение травматичности операции за счет предотвращения повреждения крупных сосудов, коротких вен и венозных сплетений передней поверхности позвоночника, устранение послеоперационных осложнений, купирование болевого синдрома и сокращение сроков постельного режима.

Эта задача решается за счет того, что хирургическое вмешательство осуществляют на сегмент выше от смещенного позвонка, после смещения вправо общих подвздошных сосудов выкраивают переднюю продольную связку вместе с кортикальными поверхностями тел смежных позвонков и передним отделами фиброзного кольца диска, формируют паз, предварительно рассчитав по рентгенограмме угол направления паза и его глубину, и внедряют в него трубчатый костный аллотрансплантат.

На фиг. 1 изображено выкраивание передней продольной связки в виде фартука после смещения общих подвздошных сосудов вправо. На фиг. 2 - формирование паза, вид спереди; на фиг. 3 - внедрение в паз аллотрансплантата; на фиг. 4 - схема расчета угла и глубины введения аллотрансплантата.

Передний спондилодез при спондилолистезе пятого поясничного позвонка III-V степени осуществляют следующим образом.

Выполняется забрюшинный левосторонний доступ к телам позвонков поясниччно-крестцового отдела позвоночника. Сосуды, расположенные на передней поверхности позвоночного столба: общая подвздошная артерия и вена слева, начало нижней полой вены, сдвигаются вправо (фиг. 1). Короткие вены малого таза, препятствующие этому сдвиганию, а также поперечные сосуды позвоночника, расположенные над зоной необходимых манипуляций, перевязываются и пересекаются. Обнажается передняя поверхность тел 4 и 5 поясничных позвонков и диск, расположенный между ними. Электроножом рассекается передняя продольная связка в виде "фартука", основание которого обращено в сторону сдвинутых сосудов - вправо, затем долотом и распатором с длинной ручкой этот "фартук", состоящий из передней продольной связки, кортикальных слоев части передней поверхности тел 4 и 5 поясничных позвонков и фиброзного кольца диска L4-5, отслаивается от передней поверхности тел позвонков и отгибается на лигатурах вправо, защищая сдвинутые сосуды (фиг. 2).

Костными ложками удаляется диск между 4 и 5 поясничными позвонками вместе с замыкательными пластинами. Фрезой диаметром 18 мм под углом, который определен заранее по рентгенограммам данного больного, через центр тела L5 в направлении тела S1 на глубину, которая также заранее определена по рентгенограмме, высверливается паз.

Схема, по которой с помощью рентгенограммы больного определяется угол направления паза и его глубина, представлена на фиг. 4, где угол этот угол, под которым следует ставить аллотрансплантат, а длина отрезка между точками А, Б - глубина паза и длина аллотрансплантата.

Контроль за правильностью высверливания паза во время операции осуществляется с помощью специального угломера - у него основание или подошва, которая ставится на переднюю поверхность позвонка L4, длиной 4 см, а луч, определяющий угол по транспортиру, имеет длину 30 см. Ставя фрезу параллельно этому лучу, можно хорошо контролировать угол высверливания.

Для того, чтобы измеренная по ретгенограмме глубина паза соответствовала действительным размерам позвонка, рентгенография производится с фокусным расстоянием в 1,8 м, что дает истинные размеры позвонков на снимках.

Затем с помощью специальных костных ложек с длинными ручками и по разному заточенными острыми гранями из глубины костной раны удаляются остатки диска L5-S1, что не составляет никаких затруднений, поскольку площадь соприкосновения между телами L5-S1 при спондилолистезах III-IV степени или при спондилоптозах не бывает больше, чем 2х2 см.

Вся костная стружка, полученная при высверливании паза и удалении остатков диска и замыкательных пластин L5-S1, собирается.

Из аллотрансплантата трубчатых костей - лучевой, локтевой или малоберцовой, подходящего диаметра 18-19 мм формируется фрагмент нужной длины, один конец его заостряется. Затем он плотно вбивается молотком в паз (фиг. 3).

Собранная костная стружка укладывается в промежуток между телами L4-5 - вокруг верхнего конца аллотрансплантата, а "фартук" подшивается к месту отсечения. Это отграничивает область операции, позволяет избежать большой костной мозоли, которая могла бы воздействовать на стенки крупных сосудов. Затем рана послойно ушивается наглухо.

Больной помещается на кровать со щитом, повороты разрешаются через 2 недели, вставать на ноги можно через 2 - 2,5 месяца. С первых дней проводится активная ЛФК, подготовка к вертикальному положению, профилактика тромбэмболических осложнений.

Данным способом нами оперировано 33 пациента с II-V степенями спондилолистезов 5 поясничного позвонка. Осложнений во время и после операций не было. Проверены отдаленные результаты у всех больных, болевой синдром купирован у 32 больных полностью, у одного боли сохраняются при длительности сидении, но они значительно меньше, чем были до операции. Объясняется сохранение этих болей тем, что больная перенесла беременность и роды в сроки, когда лишняя весовая нагрузка на позвоночный столб была недопустима - через 1 год и 1 месяц после операции.

Следует оговориться, что при контрольных рентгенограммах костная мозоль появляется спустя 2 года после операции (фиг. 5).

Пример. Больная Журавлева Е.Л., 32 лет, жительница г.Кирова, инвалид II группы по врожденному вывиху обоих бедер с резкими ограничениями функций передвижения. Почувствовала боли в пояснице в возрасте 15 лет. Боли вначале носили характер периодический - при ходьбе и стоянии, затем стали практически постоянными и лишь к утру пропадали. К болям затем присоединились ощущения слабости в обеих ногах, парестезии в них, в последнее время появилось учащенное мочеиспускание. Госпитализирована в отдел нейротравмы ННИИТО 16 февраля 1995 г (история болезни 1049). При обследовании выявлен спондилолистез III степени (по Мейердингу) с корешковым синдромом и синдромом нестабильности. Ортопедически - выраженный пояснично-грудной лордоз, выявляется признак укороченного туловища, асимметрия ромба Михаэлиса. При пальпации остистых отростков - резкая болезненность в области L4, 5, S1.

В неврологическом статусе отмечена незначительное снижение тыльного сгибания обеих стоп и сил 1-х пальцев, положителен симптом Лассега и Кернига с обеих сторон, отсутствуют ахилловы рефлексы. При длительной ходьбе появляется перемежающаяся хромота и явления недержания мочи.

На рентгенограммах позвоночника в боковой проекции выявляется спондилолиз дуги L5 с обеих сторон, смещение тела L5 кпереди на 2,5 см. На спондилограммах в прямой проекции положительны симптомы "воробьиного хвоста и шляпы Наполеона".

28 февраля 1995 года произведена операция - передний спондилодез L5-S1 аллотрансплантатом по методике автора.

В послеоперационном периоде течение гладкое, рана зажила первичным натяжением, поворачиваться разрешено через 1 месяц после операции, поставлена на ноги через 2,5 месяца. Выписана по месту жительства с рекомендацией ношения корсета (полужесткого съемного) в течение года после операции.

При контрольном осмотре через 15 месяцев после операции жалоб нет, стала хорошо ходить, нарушения походки вследствие врожденных вывихов обоих бедер сохраняется, но больная довольна. Болей в пояснице и по всему позвоночнику нет. Расстройства мочеиспускания полностью прошли. Неврологически по-прежнему отсутствуют ахилловы рефлексы. Сила в стопах и 1-х пальцах хорошая. Чувствительных нарушений нет. Представлена рентгенограмма, на которой трансплантат прослеживается полностью, признаков рассасывания его нет, имеются признаки костной мозоли между трансплантатом и телами 5 поясничного и 1 крестцового позвонков.

Больной разрешен домашний легкий труд. Отмечен отличный функциональный результат. Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения спондилолистеза имеет по сравнению с прототипом ряд преимуществ: 1. Оперативные вмешательства осуществляются на уровне L4-5 промежутка, что позволяет избежать конфликта с короткими венами таза, впадающими в общую подвздошную вену слева. Кроме этого, вмешательство на диске L4-5 вызовет фибротизацию его в послеоперационном периоде, что существенно предотвратит неизбежную нестабильность на этом уровне.

2. Угол и глубина введения аллотрансплантата в тела позвонков определяются заранее, для чего используются предварительный расчет по рентгенограммам больного перед операцией.

3. Паз для трансплантата формируется "закрытым способом", с помощью фрезы большого диаметра, что значительно уменьшает травматичность операции - нет необходимости широко склетировать позвонки и далеко сдвигать сосуды, кроме того, высверливание фрезой исключает сотрясение ликвора, неизбежное при выдалбливании долотом.

4. Из глубины костной раны вполне возможно удаление остатков диска L5-S1, площадь которого не более 4 кв.см, если использовать специально заточенные, изогнутые, длинные костные ложки.

5. Конгруентность аллотрансплантата и паза, большая площадь их соприкосновения, обеспечивает хорошее срастание и формирование костной мозоли между телами по ходу этого паза, что достаточно для удерживания веса тела и способствует сокращению сроков постельного режима.

6. Мощный "фартук", состоящий из передней продольной связки, участков кортикального слоя тел позвонков и передней поверхности прочного фиброзного кольца, во-первых, во время операции защищает боковую стенку отодвинутых сосудов от случайного ранения, во-вторых, закрывает как "крышкой" область костного вмешательства, тем самым локализуя процесс образования костной мозоли и, следовательно, уменьшая рубцеобразование вокруг крупных сосудов.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения спондилолистеза 5 поясничного позвонка III - V степени путем переднего межтелового спондилодеза из левостороннего забрюшинного доступа, формирования паза с последующим внедрением в него аллотрансплантата и ушивания раны наглухо, отличающийся тем, что хирургическое вмешательство осуществляют на сегмент выше от смещенного позвонка, после смещения вправо общих подвздошных сосудов выкраивают переднюю продольную связку вместе с кортикальными поверхностями тел смежных позвонков и передними отделами фиброзного кольца диска, формируют паз, предварительно рассчитав по рентгенограмме угол направления паза и его глубину, и внедряют в него трубчатый костный аллотрансплантат.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5