Способ формирования резервуарного илеоректального анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при формировании резервуарного илеоректального анастомоза. Накладывают илеоректальный анастомоз конец в конец. Создают резервуар путем дупликатуры двух анастомозированных петель подвздошной кишки. Формируют инвагинационный клапан-жом проксимальнее анастомоза на 3 - 4 см. Выполняют серомиотомию приводящей петли резервуара. При этом косо рассекают серозно-мышечный слой противобрыжеечного края кишки на протяжении 20-25 см в шахматном порядке. Длина насечки 12-15 мм. Интервал между насечками 4-5 см. В частном случае выполняют тонкокишечный резервуар длиной 10-12 см. Способ позволяет уменьшить количество осложнений после колэктомии. 1 з.п.ф-лы, 11 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, и касается способов формирования резервуарных илеоректальных анастомозов.

В клинической практике применяются илеоректальные анастомозы [1] предусматривающие формирование различных по формам и размерам тонкокишечных резервуаров - "функциональных аналогов" толстой кишки. Несмотря на большое число предложенных вариантов наложения илеоректального анастомоза, функциональные результаты после операции не улучшаются [1].

Наиболее близким (прототипом) является способ формирования резервуарного илеоректального анастомоза, предложенный В.И.Юхтиным [2], заключающийся в наложении илеоректального анастомоза после колэктомии: конец культи прямой кишки анастомозируют в бок терминальной петли подвздошной кишки на расстоянии 25-30 см от ее свободного конца двухрядными узловыми шелковыми швами, а также в формировании тонкокишечного резервуара: на расстоянии до 5 см выше илеоректального анастомоза накладывают боковое соустье между отводящим отрезком подвздошной кишки и приводящим отрезком на протяжении 15-17 см двухрядными шелковыми швами. Терминальный конец подвздошной кишки над образованным резервуаром через отдельный разрез брюшной стенки выводят в виде разгрузочной илеостомы, которую внебрюшинно заглушают через 3-4 недели, а у ослабленных больных через 2-3 месяца (фиг. 1).

Данный способ имеет ряд недостатков.

Формирование разгрузочной илеостомы с нерегулируемой и неконтролируемой выделительной функцией приводит к значительным потерям с тонкокишечным содержимым белков, солей и воды. Это влечет за собой еще более выраженное расстройство гомеостаза у изначально ослабленных больных. Отсутствие арефлюксного механизма, предупреждающего заброс прямокишечного содержимого в петли тонкой кишки, не исключает развитие рефлюкс-энтерита резервуара, что отрицательно сказывается на калообразующей функции резервуара. Подтверждением рефлюкса служит наличие рентгенконтрастного вещества в резервуаре и приводящих петлях тонкой кишки на ирригограмме (фиг. 1,в). Относительно "слабый" сдерживающий механизм в виде кольца-жома не способен полностью устранить диарею и, тем более, способствовать длительной задержке химуса в резервуаре до момента калообразования.

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является уменьшение количества осложнений после колэктомии за счет создания инвагинационного клапана-жома проксимальнее илеоректального анастомоза на 3-4 см, формирования тонкокишечного резервуара длиной 10-12 см в сочетании с серозомиотомией приводящей петли резервуара.

Новый технический результат достигают способом формирования резервуарного илеоректального анастомоза, включающим наложение илеоректального анастомоза и создание резервуара путем дубликатуры двух анастомозированных петель подвздошной кишки, и илеоректальный анастомоз накладывают конец в конец, формируют инвагинационный клапан-жом проксимальнее илеоректального анастомоза на 3-4 см, создают тонкокишечный резервуар длиной 10- 12 см, выполняют серозомиотомию приводящей петли резервуара путем косого нанесения рассечений серозно-мышечного слоя противобрыжеечного края кишки на протяжении 20-25 см в шахматном порядке длиной насечки 12-15 мм с интервалом в 4-5 см.

Новым в изобретении является то, что илеоректальный анастомоз накладывают конец в конец, формируют инвагинационный клапан-жом проксимальнее илеоректального анастомоза на 3-4 см, создают тонкокишечный резервуар длиной 10-12 см, выполняют серозомиотомию приводящей петли резервуара путем косого нанесения рассечений серозно-мышечного слоя противобрыжеечного края кишки на протяжении 20-25 см в шахматном порядке длиной насечки 12-15 мм с интервалом в 4-5 см. В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Данное техническое решение может использоваться в клинической практике. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения - "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ (фиг. 6) осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом после лапаротомии и колэктомии накладывают резервуарный илеоректальный анастомоз, конец культи прямой кишки анастомозируют в конец терминальной петли подвздошной кишки (фиг.2) с использованием методики непрерывного подслизисто-слизистого шва на внутреннем ряде швов анастомоза и узловых на наружном; формируют инвагинационный клапан-жом (фиг. 5) проксимальнее илеоректального анастомоза на 4-5 см по следующей методике [3]: пристеночно лигируют 3-4 брыжеечных сосуда. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку. Выше и ниже этого разреза на 15-20 мм производят еще два разреза серозно-мышечной оболочки кишки. При этом разрез, начинаясь от брыжеечного края, расширяясь, идет к противобрыжеечному краю, т.е. этот разрез описывает фигуру типа эллипса (фиг. 3). Накладывают узловые швы на верхний и нижний край серозно-мышечной оболочки. Поочередным завязыванием швов (фиг.4) и дополнительным погружением стенки кишки формируют клапан (фиг. 5). Создают резервуар (фиг. 2) путем дубликатуры двух анастомозированных петель подвздошной кишки, сшитых на протяжении 10-12 см выше на 5 см клапана-жома, при этом внутренний ряд швов накладывают механическим сшивающим аппаратом НЖКА-60. Проводят серозомиотомию участка приводящей петли резервуара на протяжении 20-25 см (фиг.2). Серозомиотомия заключается в косом рассечении противобрыжеечного края кишки в пределах ее серозно-мышечного слоя с длиной насечек 12-15 мм, с расстоянием между последними в 4-5 см, чередующихся в шахматном порядке, то есть на участке приводящей петли резервуара выполнялось 5 рассечений серозно-мышечного слоя кишки (фиг. 2).

Благодаря анастомозированию противоположно перистальтирующих петель подвздошной кишки создается резервуар, диаметр которого максимально приближается к таковому толстой кишки. Более экономное использование кишечного трансплантата для формирования резервуара (протяженностью 10-12 см) не становится в ущерб функциям тонкой кишки и тем не менее заданный объем вновь созданного органа оказывается оптимальным для процесса калообразования. Серозомиотомия приводящей петли резервуара замедляет пассаж кишечного содержимого в резервуар, не перегружая его непрерывным потоком химуса. Ширина противобрыжеечного края кишки обуславливает величину насечек (12-15 мм) с шахматным их расположением. Выбор противобрыжеечного края не нарушает кровоснабжение и иннервацию в приводящей петле резервуара, а косо расположенные насечки по отношению к длиннику петли охватывают как продольно, так и циркулярно расположенные мышечные слои стенки кишки. Шахматный способ, нанесения рассечений серозно-мышечного слоя приводящей петли локально не нарушает моторику, а в совокупности способствует замедлению пассажа химуса в резервуар. Еще одной важной особенностью серозомиотомии является ее адаптивная способность по отношению к тонкой кишке: участки стенки кишки между соседними насечками выпячиваются за счет временного нарушения перистальтики и в последствии на этом уровне отмечается появление типа "гаустраций", также выполняющих роль резервуара. Формирование клапана-жома проксимальнее илеоректального анастомоза на 4-5 см способствует временной задержке эвакуации из резервуара до момента калообразования. Процесс прохождения кишечного содержимого через клапан-жом характеризуется четкой периодичностью и порционной эвакуацией в культю прямой кишки (фиг. 7). Изоляция тонкой кишки и резервуара от рефлюкса прямокишечным содержимым осуществляется за счет антирефлюксных свойств клапана-жома, что полностью исключает возможность развития рефлюкс-энтерита резервуара (фиг. 8). Искусственное подобие ректосигмоидного отдела в виде инвагинационного клапан-жома способствует поддержанию давления в культе прямой кишки, необходимого для нормального протекания акта дефекации. В то же время трехсантиметровый участок отводящей петли клапана дополняет резервуарную функцию культи прямой кишки.

Способ формирования резервуарного илеоректального анастомоза разработан в эксперименте на 20 беспородных собаках. В клинике прооперировано по данной методике 5 больных.

Пример.

Б-я С. , 34 года, ист. б-ни N2528, находилась в 1 х/о с 31.03.95 г. по 8.05.95 г. с диагнозом: аденокарцинома поперечной ободочной кишки III ст., неспецифический язвенный колит, хроническая рецидивирующая форма, среднетяжелое течение, тотальное поражение.

Из анамнеза заболевания. В восьмилетнем возрасте перенесла полипэктомию толстой кишки. Периодически отмечала боли в животе. С 1993 г. беспокоил кашицеобразный стул со слизью до 4-5 раз в сутки. В феврале 1995 г. в стуле появилась алая кровь. Направлена на фиброколоноскопию (ФКС) - в прямой и сигмовидной кишках большое количество дефектов слизистой от 0,4 до 1,5-2 см в диаметре. Заключение: язвенный колит. 19.03.95 г. больная поступила в плановом порядке для обследования и лечения в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на умеренные боли в правой и левой подвздошных областях, периодическое вздутие живота, усиливающееся после приема молочных продуктов, кашицеобразный стул 4-5 раз в день, последнюю неделю жидкий, 5-6 раз, со следами алой крови и слизи. Состояние оставалось средней тяжести и больная была переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения.

Обследование: ФКС от 18.03.95 г.

Колоноскоп проведен до дистального отдела поперечно-ободочной кишки, в проксимальных отделах кишечное содержимое, слизь. На осмотренных участках просвет кишки деформирован, сосудистый рисунок смазан. Начиная от внутреннего анального сфинктера и на всем протяжении кишки в осмотренных участках, слизистая гиперемирована, отечна, контактно кровоточит. В прямой и сигмовидной кишках большое количество дефектов слизистой различной формы, размером от 0,4 до 1,5-2 см. В 60 см от ануса язвы сливаются между собой, вокруг последних гиперемия, отечность, неравномерная инфильтрация. При биопсии ткань кишки фрагментируется. На всех дефектах слизистой налет фибрина, на стенке слизь в большом количестве. В селезеночном изгибе поперечно-ободочной кишки имеется опухоль 4х3 см с распадом. Выполнена биопсия.

Заключение: неспецифический язвенный колит в стадии обострения, высокодифференцированная аденокарцинома ободочной кишки.

Ирригоскопия, -графия N 1056 от 4.04.95 г.

Методом контрастной клизмы выполнено исследование толстой кишки, которая очень быстро заполнилась бариевой взвесью. Барий свободно проникает в тонкую кишку, просвет которой расширен и гаустрация сглажена. Отмечается тотальное поражение толстой кишки, укорочение ее длины, выпрямленность печеночного изгиба, полное отсутствие гаустр, неравномерное сужение просвета в восходящем и нисходящем отделах. Рельеф практически не дифференцируется, только неглубокие продольные складки в местах сокращения мышц (проксимальный отдел нисходящей кишки) и ячеистая структура рельефа на 10 см от ануса (ректосигмовидный отдел) - депо бария в язвах. Местами контуры кишки неровные и нечеткие. Стенки местами ригидны, но воздухом раздуваются. Опорожнение неровное (фиг.9).

Заключение: рентгенологическая картина неспецифического хронического тотального язвенного колита. Стадия выраженных изменений. Поражение терминального отдела подвздошной кишки.

Общий анализ крови 21.03.97 г.: Hb - 102 г/л; эритр. - 3,710¹²/л; цв.п. - 0,82; лейк. - 6,010⁹/л; п - 5; с - 54; э - 3; лимф. - 34; мон. - 4; СОЭ - 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови 9.04.95 г.

Общ. белок - 57 г/л; глюкоза - 4,4 ммоль/л; Na - 131 ммоль/л; К - 5,0 ммоль/л; Cl - 83 ммоль/л; билирубин - 6,6 ммоль/л; креатинин - 61 ммоль/л; холестерин - 3,5 ммоль/л; АсАТ - 23 Е/л; АлАТ - 25 Е/л.

После предоперационной подготовки 15.04.95 г. в плановом порядке под общим обезболиванием выполнена операция колэктомия с формированием резервуарного илеоректального анастомоза и дренированием брюшной полости. Срединная лапаротомия. При ревизии ободочная кишка практически на всем протяжении инфильтрирована, как таковых язв не определяется. В селезеночном углу поперечно-ободочной кишки имеется опухоль размером 4х3 см, прорастает серозу. Регионарные лимфоузлы увеличены. С учетом данных дооперационной и интраоперационной ревизии решено выполнить колэктомию. Мобилизована и удалена толстая кишка на уровне диафрагмы таза. Наложен илеоректальный анастомоз конец в конец 2-х рядным швом шириной 3,5 см с использованием методики непрерывного подслизисто-слизистого шва на внутреннем ряде швов анастомоза и узловых на наружном. Выше места анастомоза (проксимальнее) на 4 см сформирован инвагинационный клапан-жом длиной 2,5 см по методике [3]. Проксимальнее клапана-жома на 5 см создан резервуар путем дубликатуры двух анастомозированных петель подвздошной кишки, сшитых на протяжении 12 см, при этом внутренний ряд швов наложен механическим сшивающим аппаратом НЖКА-60. Выполнена серозомиотомия приводящей петли резервуара: серозно-мышечный слой противобрыжеечного края кишки на протяжении 25 см косо рассечен в шахматном порядке длиной насечки 14 мм с интервалом в 5 см. Восстановлена целостность забрюшинного пространства. Дренирование малого таза. Рана передней брюшной стенки зашита послойно наглухо. Наклейка.

Препарат: удаленная толстая кишка и 20 см подвздошной. Слизистая толстой кишки на всем протяжении темно-вишневого цвета с язвами размером от 1 см до 2 см. В селезеночном изгибе поперечно-ободочной кишки имеется опухоль 4х3 см с распадом, прорастает все слои стенки кишки.

Патолого-анатомическое исследование N 4699 от 16.04.95 г. Заключение: неспецифический язвенный колит, высокодиференцированная аденокарцинома ободочной кишки с прорастанием опухоли до наружного мышечного слоя, удаленная кишка в пределах здоровой ткани, метастазов в лимфоузлы не обнаружено.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 20 сутки послеоперационного периода под наблюдение хирурга поликлиники, даны рекомендации.

Через два года проведено плановое обследование.

Больная жалоб не предъявляет, частота дефекации в среднем 2-3 раза в сутки испражнениями преимущественно оформленного, реже кашицеобразного характера.

Обследование: ФКС от 9.04.97 г.

Колоноскоп проведен на 50 см от ануса. Наружный и внутренний анальные сфинктеры сомкнуты, слизистая культи прямой кишки обычная, илеоректальный анастомоз в виде складки слизистой в 14 см от ануса. Проксимальнее анастомоза в 17 см от ануса инвагинационный клапан-жом, перистальтирует, выделяя незначительное количество густой каловой массы. В промежутках между перистальтикой просвет клапана сомкнут, но тубус аппарата свободно преодолевает его. Выше клапана-жома тонкокишечный резервуар в виде мешка с розовой визуально гипертрофированной слизистой на одну треть заполненный кашицеобразной каловой массой. Приводящая петля резервуара осмотрена на протяжении 30 см. Последняя несколько расширена, слизистая напоминает слизистую резервуара.

Заключение: состояние после колэктомии, формирования резервуарного илеоректального анастомоза.

Пассаж бария от 14.04.97 г. (фиг. 10, 11).

Эвакуация контраста из желудка в обычные сроки. Петли тощей кишки равномерно заполняются сернокислым барием, активно перистальтируют, рельеф слизистой обычный в виде перистой складчатости. Терминальный отдел подвздошной кишки несколько увеличен в диаметре, рельеф слизистой несколько сглажен. К моменту тугого заполнения барием резервуара проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта полностью освобождены от контрастной массы. Резервуар обладает достаточной накопительной функцией. В промежутки через каждые 30-50 с активно перистальтирует, оставаясь в состоянии тугого наполнения. Эвакуация контрастной массы из резервуара наступила через 120 мин от момента его заполнения. Процесс прохождения бария через инвагинационный клапан-жом порционный.

Заключение: резервуарный илеоректальный анастомоз обладает достаточной накопительной функцией.

Биохимический анализ крови от 7.04.97 г.

Общ. белок - 65 г/л; Na - 146 ммоль/л; К - 4,5 ммоль/л; Cl - 109 ммоль/л.

Экспериментально-клиническое исследование убедительно доказало преимущество данного способа перед существующими до сих пор. У больных в отдаленные сроки после операции совершенно отсутствуют признаки постколэктомических нарушений функций желудочно-кишечного тракта, что, естественно, положительно сказывается на их трудоспособности и социальной устроенности. Данный положительный клинический эффект обусловлен новыми существенными признаками, предложенными изобретением. Инвагинационный клапан-жом за счет своих антирефлюксных свойств разграничивает просветы тонкокишечного резервуара и культи прямой кишки в связи резким различием химических, физических и бактериальных свойств последних, исключая возможность развития рефлюкс-энтерита. Последовательно расположенные участок серозомиотомии, резервуар и клапан-жом предотвращают всевозможные обменные нарушения, которые являются следствием ускоренного транзита. Физиологическому протеканию акта дефекации способствуют как перистальтическая активность клапан-жома и его способность препятствовать сбросу внутрипросветного давления, так и 3 - 4-сантиметровый участок тонкой кишки проксимальнее илеоректального анастомоза, дополняющий культю резервуарной функцией.

Список использованной литературы 1. Юхтин В. И. Оценка различных типов илеоректального анастомоза после колэктомии //Хирургия. 1986, N 3, с. 103-108.

2. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. -М.: Медицина, 1988, с. 289-291.

3. Жерлов Г. К. и соавт. Способ формирования клапана тонкой кишки. Авторское свидетельство N 1701294. Бюл. N 48 от 30.12.91. Приоритет изобретения от 28.11.88.

Формула изобретения

1. Способ формирования резервуарного илеоректального анастомоза, включающий наложение илеоректального анастомоза и создание резервуара путем дубликатуры двух анастомозированных петель подвзошной кишки, отличающийся тем, что илеоректальный анастомоз накладывают конец в конец, формируют инвагинационный клапан-жом проксимальнее илеоректального анастомоза на 3 - 4 см, выполняют серозомиотомию приводящей петли резервуара путем косого нанесения рассечений серозномышечного слоя противобрыжеечного края кишки на протяжении 20 - 25 см в шахматном порядке длиной насечки 12 - 15 мм с интервалом в 4 - 5 см.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что формируют тонкокишечный резервуар длиной 10 -12 см.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11