Способ дренирования заднего средостения передним наддиафрагмальным внеплевральным доступом

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении гнойного медиастинита. Осуществляют формирование дренажного канала путем послойного разреза. Выполняют разрез передней брюшной стенки между краем мечевидного отростка и брюшком левой прямой мышцы живота. Далее доступ осуществляют через стернокостальный треугольник диафрагмальной мышцы и через кардиастернальный синус переднего средостения. Расслаивают диафрагму и диафрагмальную порцию перикарда в направлении пищевода до заднего средостения. Вводят дренажную трубку и фиксируют к коже. Способ позволяет исключить застой гноя в нижней части заднего средостения и провести формирование дренажного канала под визуальным контролем. 3 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в грудной хирургии.

В настоящее время известны несколько способов дренирования заднего средостения: а) через задний внеплевральный доступ со стороны спины на уровне корня легкого по И.И.Насилову (3, 5); б) через шейный доступ продольным разрезом по внутреннему краю кивательной мышцы с формированием канала между сосудами, трахеей, щитовидной железой и пищеводом вниз до места скопления, гноя и введения, туда дренажной трубки для - его отсасывания (3, 6); в) через плевральную полость путем широкой передне-боковой торакотомии в VII межреберье по В.Д.Добромыслову (3); г) через брюшную полость верхне-срединным лапаратомным разрезом по Б.С. Розанову (7); д) чрезпищеводным доступом с введением дренажа в заднее средостение через ложный ход в месте перфорации стенки пищевода или ее разрез на уровне гнойника, выполненный через тубус эзофагоскопа Мезлина по A. Seiffert (3).

Все перечисленные выше способы дренирования заднего средостения не удовлетворяют хирургов, т. к. доступы, используемые для их выполнения, травматичны, сложны в исполнении и неконтролируемы визуально на завершающих этапах, влекут тяжелые осложнения, обусловленные травмой плевры, сосудов, нервов, перикарда и не обеспечивают эффективного дренирования нижних отделов заднего средостения, где скапливается и застаивается гной. Успех лечения гнойников средостения в значительной (если не решающей) мере зависит от эффективности дренирования зоны повреждения и скопления гноя.

Задача изобретения - уменьшение травматичности, опасности возникновения тяжелых операционных и послеоперационных осложнений, повышение эффективности дренирования заднего средостения за счет технического упрощения и приближения операционного доступа к его нижнему отделу с условием обязательного визуального контроля за ходом всех этапов операции.

Поставленная задача решается дренированием наддиафрагмального отдела заднего средостения через передний наддиафрагмальный внеплевральный доступ.

Методика выполнения доступа: 1. Операцию выполняют в положении больного на спине под эндотрахеальным наркозом.

2. Операционный доступ. Линейным разрезом от средины левого края мечевидного отростка, параллельно реберной дуге, до внутреннего края брюшка левой прямой мышцы живота, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Проводят гемостаз. Отграничивают рану стерильными салфетками. Затем, в том же направлении, рассекают апоневроз передней брюшной стенки. Крючком Фарабефа верхний край раны отводят вверх и вперед. Предбрюшинный жировой слой вместе с нижним краем раны шпателем оттесняют кзади. Обнажают стернокостальный треугольник /щель Ларрея/ диафрагмальной мышцы и тупо, браншами мягкого кровеостанавливающего зажима, расширяют его до 4 см. Шпатель продвигают к входу и оттесняют диафрагму кзади. Открывают кардиастернальный внеплевральный синус переднего средостения и линию сращения диафрагмального отдела перикарда с диафрагмой (фиг. 1), ограниченную с боков плевральными синусами. В центре этой линии браншами мягкого гемостатического зажима проводят отслоение перикарда от диафрагмы на протяжении 2 см в направлении пищевода. При этом слышны характерные сухие крепитирующие звуки, исходящие от разрывающихся фиброзных волосков, соединяющих перикард с сухожильной порцией диафрагмы. По мере углубления дренажного канала, диафрагму оттесняют узким шпателем вниз, а перикард маточным зондом, смоделированным в виде крючка, оттесняют кверху (фиг. 2). Это обеспечивает визуальный контроль манипуляции. На глубине 8-12 ом крепитирующий звук прекращается, а инструмент не встречает прежнего сопротивления тканей. Это свидетельствует о том, что вскрыто заднее средостение. Подтверждением этому служит выход газа, контрастной массы или гноя через дренажный канал. Отделяемое удаляют отсосом. Если отделяемого из средостения нет, то под контролем зрения, препоровочным тупфером на зажиме Микулича, осторожно, чтобы не перфорировать находящиеся с боков позади сердца листки медиастинальной плевры, раздвигают околопищеводную клетчатку и обнажают переднюю стенку пищевода в наддиафрагмальном отделе и по ней продвигаются вверх до получения отделяемого или достижения места перфорации.

В дренажный канал вводят силиконовую дренажную трубку с двумя боковыми отверстиями у конца и там же фиксируют ирригационным катетером. Положение дренажной трубки в дренажном канале и заднем средостении отражено на фиг. 3.

Дренажную трубку укладывают в медиальный угол раны и фиксируют к коже прошивной лигатурой. Ирригационный катетер выводят через прокол кожи слева от наружного угла раны и также фиксируют к коже. Операционную рану ушивают послойно до дренажа. Дренажную трубку подключают к системе постоянного отсоса, ирригационный катетер - к системе капельного орошения. Накладывают гастростому по Кадеру для кормления больного.

Предлагаемый способ дренирования заднего средостения через передний наддиафрагмальный внеплевральный доступ в доступной нам периодической, монографической и патентной литературе не описан.

Пример. Больной К., 39 лет, поступил в отделение ЛОР Красноярской Дорожной больницы по поводу инородного тела нижней трети пищевода. История болезни N 917 от 2.02.96 г. Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад он перенес ожог пищевода щелочью, после чего сформировалось сужение нижней трети пищевода до 0,6 см. Затруднений с прохождением пищи по пищеводу не отмечал. 1.02.96 г. во время еды он проглотил кусок хряща. Почувствовал давление за грудиной и прекращение прохождения пищи по пищеводу. Обратился в горбольницу г. Боготола, где была произведена ФЭС, но инородное тело не было удалено. Направлен в Дорожную больницу ст. Красноярск. 2.02.96 г. была произведена ФЭС, удаление инородного тела пищевода. В последующие дни больной получал противовоспалительную терапию и жидкую пищу. 5.02.96 г. произведена контрастная рентгеноскопия пищевода. Выявлено умеренное рубцовое сужение на границе средней и нижней трети. Признаков перфорации стенки пищевода не выявлено. Самочувствие больного было удовлетворительным.

В ночь с 7.02.96 г. на 8.02.96 г. состояние больного резко ухудшилось. Появились боли за грудиной и в межлопаточной области, одышка, слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, артериальное давление снизилось до 100/60 мм рт. ст, пульс участился до 135 ударов в 1 мин, дыхание до 28 в 1 мин. Была проведена экстренная противошоковая инфузионно-трансфузионная терапия. Гемодинамические показатели пришли к норме и больной был взят на контрастное рентгеновское исследование пищевода. Была выявлена перфорация левой стенки пищевода над зоной рублевого сужения и околопищеводное депо контраста размером 10,0 3,0 см. С диагнозом перфорация стенки пищевода, острый медиастинит больной переведен в отделение гнойной хирургии, где была продолжена консервативная симптоматическая терапия и подготовка к операции. 08.02.96 г. больной осмотрен к.м.н. хирургом высшей категории. Подтвержден диагноз острого медиастинита, обусловленного перфорацией стенки пищевода в месте пролежня инородным телом. Перфорация совпала с переходом на питание общим столом. Учитывая, что с момента перфорации прошло более 12 ч, вопрос об ушивании стенки пищевода не ставился. Было решено дренировать заднее средостение и наложить гастростому для кормления больного. 08.02.96 г, в 11 ч 20 мин больной был взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция дренирования заднего средостения через передний наддиафрагмальный внеплевральный доступ, описанный в данной заявке. После вскрытия средостения отошел гнойный экссудат и контрастная масса. Осуществлялось постоянное вакуумирование заднего средостения через дренажную трубку и непрерывное орошение раствором антисептика через ирригатор. Лечение закончилось полным выздоровлением. Выписан домой через 15 дней. Гастростомическая трубка удалена через 10 дней после выписки, хотя питался естественным путем с момента выписки. Приступил к работе.

Преимущества предлагаемого способа дренирования наддиафрагмального отдела заднего средостения при гнойном медиастините 1. Малая травматичность, т.к. при осуществлении операционного доступа не рассекают мышечные массивы, не резецируют кости, не вскрывают брюшную и плевральную полости.

2. Техническая простота доступа, что увеличивает число хирургов, способных выполнить эту операцию.

3. Возможность дренировать заднее средостение в самой нижней его отметке, что является гарантом эффективности дренирования, т.к. исключает застой гноя. Этого не удается достигнуть ни одним известным способом без вскрытия брюшной или плевральной полостей.

4. Безопасность в плане тяжелых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, т.к. на пути доступа нет легко ранимых сосудистых, нервных и полостных образований. Все сосуды, питающие диафрагму, проходят по нижней ее поверхности. Нижняя полая вена, проходящая по правому краю диафрагмальной порции перикарда, остается на расстоянии 2-3 см от дренажного канала. Ход операции от начала до конца контролируют визуально.

Список литературы 1. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Чубариев И.Г. Особенности клинического течения и хирургической тактики при аденогенном гнойном медиастините. Сов. мед., 1991, N 10, с.30-32.

2. Каншин Н. Н. , Погодина А.Н., Абакумов М.М. Профилактика и лечения гнойного медиастинита. Вести.хир., 1973, т.110, с.103-108.

3. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М.-Повреждения пищевода. Медицина, 1881.

4. Курилин И. А. Методы лечения травм пищевода Журн. уши., нос и горл. бол. 1972, N 5, с.22-27.

5. Насилов И.И. Врач, 1888, т.9, с.481-482.

6. Разумовский В.И. Летопись русской хирургии, 1899, т.4, кн.2, с.199-208..

7. Розанов B. C. "Инородные тела" травмы пищевода и связанные с ними осложнения". М.: Медгиз, 1961.

8. Цыбырне К.А., Чеботарь А.М., Гладук Н.В..Валика И.М., Щербатюк Д.И., Домаскин И. Г. Клиническое течение и лечение медиастинита. - Груд. хир., 1985, N 2, с.33-37.

9. Черноусов А.Ф., Киладзе М.А., Богопольский П.М. Назчанидзе М.А. Лечение последствий проникающих повреждений пищевода.- Груд.хир. 1992, N 9-10, с.52.

Формула изобретения

Способ дренирования заднего средостения при гнойном медиастините через передний наддиафрагмальный внеплевральный доступ, заключающийся в том, что формирование дренажного канала осуществляют через послойный разрез передней брюшной стенки между краем мечевидного отростка и брюшком левой прямой мышцы живота по краю левой реберной дуги до предбрюшинного жирового слоя, через стернокостальный треугольник диафрагмальной мышцы, тупо расширенный до 4 см, кардиастернальный синус переднего средостения, между диафрагмой и диафрагмальной порцией перикарда с расслоением их браншами мягкого гемостатического зажима в направлении пищевода до заднего средостения под контролем зрения с последующим введением дренажной трубки, фиксацией ее к коже у медиального угла раны и послойным ее ушиванием.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3