Способ дооперационного определения проходимости пузырного протока у больных с механической желтухой

 

Способ может быть использован в области медицины и касается ультразвуковых способов дооперационной диагностики проходимости пузырькового протока у больных с механической желтухой. У пациента регистрацию поступления желчи в общий желчный проток осуществляют под контролем эхографии в момент создания дозированной компрессии на область желчного пузыря и по появлению потока желчного содержимого в общем желчном протоке судят о проходимости пузырькового протока. Способ позволяет снизить число осложнений. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины и касается ультразвуковых способов дооперационной диагностики проходимости пузырного протока у больных с механической желтухой.

Наиболее близким к предполагаемому является дооперационный способ определения проходимости пузырного протока методом чрескожной холецистохолангиографии, который заключается в том, что желчный пузырь пунктируется через переднюю брюшную стенку. После аспирации желчи в желчный пузырь вводится контрастное вещество и производится рентгенография. При обнаружении контраста в общем желчном протоке судят о проходимости пузырного протока (К.В. Лапкин, Ю. Ф. Пауткин "Специальные методы исследования желчных путей", М., Изд-во Ун-та дружбы народов, 1989, с.36-37).

Однако данный способ имеет следующие недостатки: метод инвазивен, сопровождается определенной лучевой нагрузкой, противопоказан при непереносимости йодистых препаратов, геморрагическом диатезе, острых заболеваниях почек. Возможно развитие осложнений в виде кровотечения или желчеистечения в брюшную полость.

Новый технический результат - снижение числа осложнений - достигают новым дооперационым способом диагностики проходимости пузырного протока, включающим регистрацию поступления желчи в общий желчный проток, причем регистрацию осуществляют под контролем эхографии в момент создания дозированной компрессии на область желчного пузыря и по появлению потока желчного содержимого в общем желчном протоке судят о проходимости пузырного протока.

Способ осуществляют следующим образом: В положении пациента лежа на спине проводят обычное ультразвуковое исследование желчного пузыря из правого подреберного доступа, располагая датчик параллельно реберной дуге. Во время осмотра оценивают локализацию, размеры и характер содержимого желчного пузыря. Левую руку помещают на область расположения желчного пузыря, в то время как правой рукой устанавливают датчик перпендикулярно реберной дуге, по ходу общего желчного протока. Под контролем ультразвука левой рукой производят дозированную компрессию желчного пузыря и при появлении в просвете общего желчного протока в момент компрессии окрашенного потока жидкости (при использовании ультразвуковых аппаратов с цветным доплеровским картированием, типа "Toshiba SSA-270 A", "Ultramark -9") или струи жидкости с эхогенными хлопьями, аналогичными содержимому желчного пузыря (на аппаратах среднего класса с серой шкалой типа "Aloka SSD-630", "Combison 320-5"), судят о проходимости пузырного протока (фиг. 1 и 2).

Пример 1.

Больная К. , 67 лет, ИБ N 5289, поступила в хирургическую клинику Томского зонального гепатологического центра 11.09.98 г. с жалобами на тупые боли в области правого подреберья, пожелтение кожных покровов и склер. потемнение мочи, обесцвечивание кала, слабость, недомогание. Из анамнеза: заболела 26.08.98, когда после умеренного болевого синдромы появилась желтушность кожных покровов, которая прогрессивно нарастала. Ранее желтух не было. С 1994 г. страдает желчно-каменной болезнью. При поступлении состояние средней тяжести, пониженного питания (дефицит веса 12 кг). Кожные покровы и слизистые интенсивно желтушны. Пульс 74 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, тоны аритмичны, усиление 1 тона на верхушке, грубый систолический шум. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации слабо болезненный в области правого подреберья. Печень выступает из-под реберной дуги на 10 см, край ровный. Пальпируется дно увеличенного желчного пузыря.

Эритроциты - 4,1 10¹²/л, Hb - 117 г/л, лейкоциты - 11,3 10⁹/л, эоз - 5%, л - 27%, с/я - 64%, м - 4%, СОЭ - 47 мм/час. Общий белок -75,0 г/л, билирубин общий - 163,3, прямой - 115,9, непрямой - 47,4 мкмоль/л. АЛТ - 5,21, ACT - 2,73 ммоль. Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, у.в. - 1023, белок - 0,033% ураты.

Эхокардиография: сложный митральный порок с преобладанием стеноза. Относительная трикуспидальная недостаточность. Тяжелая легочная атрериальная гипертензия.

Фиброгастроскопия: поверхностный гастрит, рубцовая деформация луковицы ДПК, дуоденит. Желчи в ДПК нет.

Ультразвуковое исследование: печень значительно опущена, умеренно увеличена, выступает из-под реберной дуги на 9-10 см, поверхность гладкая, нижний край острый. Структура паренхимы однородная, средней эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки значительно расширены, выраженный перидуктальный фиброз. Долевые печеночные протоки расширены до 10-11 мм, общий желчный проток расширен на всем протяжении до панкреатического отдела, диаметр 20 мм. Желчный пузырь увеличен до 11237 мм, деформирован. Стенки тонкие, уплотнены. В полости - застойное содержимое в виде взвеси и хлопьев. На этом фоне вдоль задней стенки определяется группа мелких конкрементов (2-3 мм) с акустической тенью. При компрессии желчного пузыря в просвет общего желчного протока поступает застойная желчь с хлопьями, что свидетельствует о проходимости пузырного протока. Поджелудочная железа увеличена в головке до 31 мм, контуры ее бугристые, структура неоднородная, повышенной эхогенности, с фиброзными включениями. Тело и хвост железы обычных размеров и структуры. Вирсунгов проток неравномерно расширен на всем протяжении до 8 мм. Заключение: опухоль головки поджелудочной железы, дилатация желчевыводящих путей (низкий блок), признаки хронического холангиохолецистита, камни желчного пузыря.

Вследствие выраженной сопутствующей патологии (ревматизм, непрерывно-рецидивирующее течение, сложный митральный порок, мерцательная аритмия, НК IIБ) выполнение радикальной операции по поводу опухоли поджелудочной железы невозможно. Учитывая проходимость пузырного протока, установленную при ультразвуковом исследовании, возможно выполнение паллиативной желчеотводящей операции путем наложения холецистоэнтероанастомоза.

16.09.98 под наркозом из верхне-срединного доступа выполнена операция холецистоэнтероанастомоза с Брауновским соустьем. При ревизии - печень больших размеров, застойная, зеленого цвета. По нижнему краю левой доли печени - участок, подозрительный на метастаз (до 1 см). Желчный пузырь увеличен в размерах, деформирован спайками, напряжен. Холедох расширен, напряжен. Головка поджелудочной железы увеличена в размерах, уплотнена, регионарные лимфатические узлы пальпаторно не увеличены. Более подробная ревизия невозможна без продления доступа ниже пупка. При пункции желчного пузыря удалена густая, застойная желчь. Наложен холедоходуоденоанастомоз с Брауновским соустьем шириной 2,0 - 2,5 см. При вскрытии желчного пузыря из него удалена масса мелких конкрементов (до 2-3 мм в диаметре).

Послеоперационный диагноз: опухоль головки поджелудочной железы IV ст. Механическая желтуха. ЖКБ. Метастаз в печень.

При ультразвуковом исследовании в послеоперационном периоде - внутрипеченочные желчные протоки не расширены, в просвете воздух. Общий желчный проток 1 1 мм. Желчный пузырь средних размеров, к дну фиксирована петля тонкой кишки. Стенки пузыря умеренно утолщены, в просвете - замазкообразная желчь. Заключение: Состояние после наложения холецистоэнтероанастомоза. Пневмобилия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана 29.09.98 в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет в дооперационный период с помощью неинвазивного метода, без применения контрастных веществ и лучевой нагрузки, определить проходимость пузырного протока у больных с механической желтухой при планировании желчеотводящей операции и рекомендовать соответствующую хирургическую тактику с целью выбора наименее травматичного метода оперативного лечения, что является в свою очередь предупреждением послеоперационных осложнений. Особую актуальность имеет данное исследование у больных хроническим описторхозом, который в 57% случаев осложняется развитием стриктуры пузырного протока.

Формула изобретения

Способ дооперационного определения проходимости пузырного протока у больных с механической желтухой, включающий регистрацию поступления желчи в общий желчный проток, отличающийся тем, что регистрацию осуществляют под контролем эхографии в момент создания дозированной компрессии на область желчного пузыря, и по появлению потока желчного содержимого в общем желчном протоке судят о проходимости пузырного протока.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2